1.Диагностика пищеводного кровотечения. Неотложная помощь на догоспитальном этапе и приемном отделении стационара,Пищеводное кровотечение является тяжелым осложнением большого числа заболеваний пищевода - варикозные вены (портальная гипертензия), опухоли (злокачественные и доброкачественные), язвенный эзофагит, ожоги, травмы.

Наиболее часто встречающейся причиной является кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, которое является следствием портальной гипертензии, когда нарушение внутрипеченочного кровообращения (цирроз печени) или кровотока по воротной вене приводит к образованию функционирующих анастомозов между портальной и кавальной системами. В патогенезе кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода имеют значение величина портальной гипертензии, пептический фактор (рефлюкс-эзофагит) и выраженные нарушения свертывающей системы крови вследствие исходного заболевания печени.

Массивные кровотечения чаще бывают из разрывов варикозных венозных узлов нижнего отдела пищевода. Язвенный эзофагит, различные опухоли пищевода редко бывают причиной массивного кровотечения, причем оно чаще носит хронический характер.

Варикозное расширение вен пищевода до возникновения кровотечения протекает бессимптомно или с незначительными симптомами (Нерезко выраженные дисфагия, изжога), которые отходят на второй план перед проявлениями основного страдания (цирроз или рак печени, сердечная декомпенсация).

Диагностика:

1. Определение объема кровопотери:

• анамнез-общие симптомы кровопотери: указание на общую слабость, головокружение, сердцебиение, обморочное состояние;

• объективное исследование больного - бледность кожных покровов, бледность конъюнктивы. АД ниже 100 мм. р|г. ст. и частота пульса более 100 ударов в минуту соответствуют кровопотери около 20% общего объема;

• экстренные лабораторные исследования - общий анализ крови (падение уровня гемоглобина, уменьшение числа эритроцитов, снижение гематокрита, удлинение времени свертывания и времени кровотечения), исследование ОЦК.

2. Определение источника кровотечения и характера заболевания:

- анамнез заболевания нередко может указывать на кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Здесь прежде всего характерна многократная рвота темной кровью; дегтеобразный стул появляется через 1 -2 сут. Из перенесенных заболеваний важно отметить болезни печени и желчевыводящих путей, а также повторные тяжелые приступы острого панкрисёгита. Больные нередко страдают алкогализмом.

3. Рентгенологическое исследование: характерны фестончатые зубчатые контуры пищевода, грубые извитые складки слизистой оболочки, небольшие округлые или продольные серпантиноподобные дефекты наполнения.

4. Эзофагоскопия, которую следует проводить осторожно из-за опасности повторного кровотечения.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе:

1. Назначение строгого постельного режима.

2. Полный голод.

3. Холод на эпигастральную область (пузырь со льдом).

4. Внутривенное введение 10 мл 10% раствора хлорида кальция и внутримышечного введения 5 мл викасола.

5. Транспортировка в стационар на носилках. 2.Диагностика желудочно-кишечного кровотечения. Неотложная помощь на догоспитальном этапе и приемном отделении стационара.

Острые кровотечения из различных отделов пищеварительного тракта - это одно из самых грозных осложнений заболеваний внутренних органов. Наиболее часто они возникают при язвах желудка и двенадцатиперстной кишки (около 60% случаев)

В связи с полиэтиологичностью острых желудочно-кишечных кровотечений пути диагностического поиска при этих состояниях неоднозначны. Все мероприятия диагностики острых желудочно-кишечных кровотечений направлены на решение трех основных задач: установление факта кровотечения, его источника и динамических характеристик (продолжающееся, остановившееся, рецидивировавшее);

определение степени тяжести кровопотери, оценка патологических нарушений в органах и системах больного в связи с кровопотерей.

При сборе жалоб больных учитывается тот факт, что острые желудочно-кишечные кровотечения имеют скрытый и явный периоды.

В скрытом периоде отмечаются общие симптомы острой кровопотери (слабость, головокружение, шум и звон в ушах, тошнота, потливость, иногда обморочное состояние). Диагностика кровотечения в этот период затруднительна ' *"

Период явных признаков профузного кровотечения начинается, как правило, с эпизода кровавой рвоты или мелены, при которых причина и источник кровотечения на догоспитальном этапе могут оставаться неустановлешшми, но больные подлежат немедленной госпитализации в хирургический стационар с диагнозом «желудочно-кишечное кровотечение неясной этиологии».

Классификация.

1 .Категории осложнения:

• кровотечения вследствие язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;

• кровотечения неязвенной этиологии.

2. По локализации источника кровотечения:

• желудочное;

• из двенадцатиперстной кишки

• из толстой кишки.

• из тонкой

3. По степени кровопотери:

- легкая;

• средняя;

• тяжелая.

Клиническая картина и диагностика.

Острые желудочно-кишечные кровотечения значительно чаще возникают у мужчин, чем у женщин. Выявление болей в подложечной области и признаков диспепсии в прошлом, обострение болей за несколько дней до кровотечения и исчезновение их в момент геморрагии (симптом Бергмана), объясняемое нейтрализацией кислой среды желудка за счет излившейся в его просвет крови, - это важнейшие критерии диагностики.

К общим, неспецифическим, симптомам желудочно-кишечных кровотечений относятся бледность кожных покровов и слизистых оболочек (вплоть до «мраморности»), указывающая на централизацию кровообращения при тяжелом геморрагическом шоке; тахикардия, понижение напряжения пульса, снижение АД. Изменению цвета рвотных масс и кала также придается большое значение. Так, при желудочных кровотечениях рвота может иметь вид кофейной гущи. Однако в этом случае количество излившейся в просвет желудка крови небольшое. Бурая окраска рвотных масс обусловлена соляно-кислым гематином, образовавшимся после воздействия на кровь соляной кислоты. Такой тип рвотных масс может быть предвестником повторного, массивного кровотечения, они содержат вишнево-красную кровь с большими сгустками, смешанную с желудочным содержимым. Эти сгустки крови по внешнему виду напоминают сырую печень, поэтому от больных можно услышать про рвоту с «кусками печени».

Появление черного стула - это относительно поздний признак желудочно-кишечного кровотечения, появляющийся через 4-6-12 и более часов после начала геморрагии. Наличие черного оформленного стула, который у больного был один раз в сутки, обычно указывает на небольшой объем крови, поступившей в кишечник. В то же время жидкий, зловонный, обильный стул черного цвета - дегтеобразный стул или мелена - признак значительного по объему кровотечения. Черная окраска кала в этом случае вызвана сернокислым железом, образовавшимся в кишечнике из гемоглобина крови. Появление у больного стула по типу «малинового желе», когда вследствие быстрого поступления больших количеств крови в кишечнике не успевают произойти химические реакции с образованием окисла железа, свидетельствует в пользу профузного, продолжающегося кишечного кровотечения из верхних отделов кишечника. Выделение при дефекации неизмененной крови со сгустками больше характерно для кровотечения из тонкой кишки.

Местные признаки при исследовании живота, как правило, выражены незначительно. Живот равномерно участвует в дыхании, остается при пальпации мягким, малоболезненным или безболезненным. При локализации кровоточащей язвы в двенадцатиперстной кишке больные иногда отмечают боль, возникающую при перкуссии в пилородуоденальной области (симптом Менделя). Для желудочно-кишечных кровотечений, вызванных опухолями желудка, характерен синдром малых признаков: ощущение переполнения желудка после приема небольшого количества пищи, снижение аппетита, отвращение к мясу, слабость, похудание. У части больных при пальпации определяются болезненность и «выполненость» надчревной области, иногда удается прощупать опухоль желудка.

Острые кровотечения из варикозных вен пищевода характеризуются внезапной обильной кровавой рвотой «полный рот» или «фонтаном». При осмотре можно отметить расширение подкожных вен брюшной стенки, вплоть до «головы медузы», что указывает на портальную гипертензию и ^ формирование порто-кавальных связей, снижающих давление в портальной системе.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе.

1 . Строгий носилочный режим (перекладывание больного с постели на носилки должно производиться строго в горизонтальном положении из-за опасности возникновения ортостатического коллапса на фоне кровопотери).

2. Назначение антацидов внутрь (алмагель и др.), тромбостатических средств (250 ЕД тромбина в 50 мл воды, пить глотками в течение 10-20 мин.). 4,

3. Холод живот.

4. При тяжелой кровопотере, сопровождающейся коллапсом:

• придание больному положения Тренделенбурга в кровати и при транспортировке;

• проведение экстренной внутривенной инфузии плазмозамещаюших растворов, вначале струйно, а при подъеме систолического АД выше 80 мм рт. ст. - капельно;

внутривенное введение 4 мл 3% раствора викасола или 2 мл дицинона (при профузном кровотечении содержимое первой ампулы дицинона вводиться медленно одномоментно в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида, вторая ампула добавляется во флакон с плазмозамещающим раствором для капельного введения);При критической гиповолемии, ЧСС выше 120 уд/мин, САД ниже 70 мм рт ст показана инфузия вазоконстрикторов (0,5-1мл 0,2% р-ра Норадреналина либо 0,5 мл 1% р-ра мезатона на 500 мл 5% р-ра глюкозы).

3.Неотложная помощь больному с синдромом Маллори — Вейсса при кровотечении.Синдром Маллори - Вейсса - возникновение продольных разрывов слизистой оболочки желудка с локализацией в области пищеводно-желудочного соединения - является частой причиной острых кровотечений. Трещины слизистой оболочки, как правило, возникают у молодых мужчин в состоянии острой алкогольной интоксикации, когда отечная слизистая желудка во время многократных рвотных движений как бы стремится к пролабированию в пищеводное отверстие, что и вызывает ее разрыв. Злоупотребление алкоголем в последние дни перед кровотечением, рвота алой кровью на фоне многократных, мучительных рвотных актов, отсутствие язвенного анамнеза позволяют уже на догоспитальном этапе предположить диагноз синдрома Маллори - Вейсса. В стационаре эти клинические данные подтверждаются при фиброэзофагогастроскопии, которой в диагностике данного осложнения принадлежит решающее значение.

Лечение на догоспитальном этапе неотложная врачебная помощь включает:

1. Строгий носилочный режим (перекладывание больного с постели на носилки должно производиться строго в горизонтальном положении из-за опасности возникновения ортостатического коллапса на фоне кровопотери).

2. Назначение антацидов внутрь (алмагель), тромбостатических средств (250 ЕД тромбина в 50 мл воды, пить глотками в течение 10-20 мин).

3. Холод на живот.

4. При тяжелой кровопотере, сопровождающейся коллапсом:

• придание больному положения Тренделенбурга в кровати и при транспортировке;

• проведение экстренной внутривенной инфузии плазмозамещающих растворов, вначале струйно, а при подъеме систолического артериального давления выше 80 мм рт. ст.- капельно;

-внутривенное введение 4 мл 3% раствора викасола или 2 мл дицинона (при профузном кровотечении содержимое первой ампулы дицинона вводится медленно одномоментно в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида, вторая ампула добавляется во флакон с

• плазмозамещающим раствором для капельного введения);

• назначение ингибиторов фибриногена (50-60 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты, пить по 1 столовой ложке каждые 10-15 мин).

При поступлении больного в стационар продолжается инфузионная терапия, направленная на восполнение дефицита объема циркулирующей крови с включениемгемотрансфузии, а также местная и общая гемостатическая терапия, на фоне которой проводится экстренная фиброгастроскопия.

Вопрос 4 и 5.Диагностика кровотечения из прямой и толстой кишки. Неотложная помощь на догоспитальном этапе.

Кровотечения из полости кишечника могут возникать при различных заболеваниях кишечника: полипозе, дивертикулёзе, колите с образованием язв в толстой кишке, раке толстой кишки, некоторых инфекционных заболеваниях (дизентерия , брюшной тиф), геморрое, трещинах заднего прохода.

У больных признаки малокровия: общая слабость, головокружение, жажда, бледность кожных покровов, ослабление и учащение пульса. Более верным признаком является изменение цвета каловых масс. По характеру каловых масс можно определить уровень поражения сосуда. Кровь, смешанная с каловыми массами, указывает на кровотечение из начальных отделов толстой кишки. Неизмененная алая кровь, не смешанная с каловыми массами, - признак кровотечения из нижнего отдела толстой кишки, например, при геморрое или трещине заднего прохода раке прямой кишки. Незначительные кровотечения проявляются только изменением цвета каловых масс, которые становятся более темными, чем в норме. В этих случаях кровь в кале можно определить только пои помощи определенных исследовании.

К диагностическим методам, применяемым для установления источника кровотечений из нижних отделов ЖКТ, относятся:

• пальцевое ректальное исследование;

• исследование кала на скрытую кровь; •аноскопия;

• ректороманоскопия;

• колоноскопия;

• ангиография;

• сцинтиграфия;

• компьютерная томография и ЯМР.

При подозрении на связь гематохезии с поражением прямой кишки причины кровотечения (геморроидальные узлы, анальные трещины, злокачественные опухоли и ворсинчатые аденомы) могут быть установлены уже при ректальном пальцевом исследовании, а также при аноскопии (в условиях хорошего освещения). При этом важно иметь в виду, что обнаружение геморроидальных узлов еще не исключает наличия любой другой причины кишечных кровотечений (в частности, злокачественной опухоли). Более чем у 70% больных источник кишечного кровотечения удается обнаружить при эндоскопическом исследовании толстой кишки (ректороманоскопия или высокая колоноскопия) .Современная эндоскопическая техника позволяет детально осмотреть не только толстую кишку, но и различные отделы тонкой кишки на достаточно протяженном участке. Так, при неспецифическом язвенном колите в процессе эндоскопического исследования удается выявить гиперемию, отек и зернистость слизистой оболочки, ее легкую ранимость, точечные кровоизлияния, а в более выраженных стадиях заболевания - язвы с гнойным экссудатом и псевдополипы. Афтозные язвы, изменяющие рельеф слизистой кишечника по типу "булыжной мостовой", и кишечные фистулы при болезни Крона отмечаются реже, чем при неспецифическом язвенном колите, сопровождающемся кишечными кровотечениями.

У больных с ишемическим колитом при эндоскопическом исследовании выявляются отек и синюшная окраска слизистой оболочки кишечника, подслизистые геморрагии. поверхностные язвы. При этом в 85% случаев изменения локализуются в области селезеночного изгиба ободочной кишки и дистальнее его.

Для туберкулеза кишечника характерна эндоскопическая картина язв и псевдополипов. Специфическая природа изменений подтверждается при обнаружении микобактерий туберкулеза в кишечном содержимом и эпителиоидных гранулем с многоядерными клетками Пирогова-Лангханса при гистологическом исследовании. Радиационный колит характеризуется гранулематозным поражением слизистой оболочки толстой кишки. появлением кровоизлияний, язв, участков ишемического некроза.

При геморрагиях, связанных с дивертикулезом толстой кишки, эндоскопическое исследование позволяет выявить признаки активного или состоявшегося кровотечения сходные с чековыми при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ язвенной этиологии (некровоточащие видимые кровеносные сосуды, свежий тромб в дивертикуле и др.). Если при использовании эндоскопических методов источник кишечного кровотечения установить не удается, применяются селективная ангиография и сцинтиграфия. При ангиографии с заполнением бассейна верхней и нижней брыжеечных артерий можно обнаружить выход контрастного вещества из кровеносных сосудов (экстравазаты) в просвет кишечника. Метод оказывается полезным в диагностике кишечных кровотечений. связанных с дивертикулезом и ангиодисплазией, и дает положительные результаты в 40 -.случаях, если объем кровопотери превышает 0,5 мл в 1 мин.

Сцинтиграфия, проводимая с эритроцитами, меченными пертехнетатом технеция (99тТс) или тромбоцитами, меченными НПп, позволяет выявить источник кровотечения, если объем кровопотери превышает 0,05 - 0,1 мл в 1 мин. Сцинтиграфия считается более чувствительным методом диагностики кишечных кровотечений, чем ангиография, и к тому же относится к неинвазивным методам. Вместе с тем сцинтиграфия требует больше времени для проведения и, кроме того, сопровождается накоплением радиоактивных изотопов в печени и селезенке, что может маскировать экстравазаты данной области и. таким образом, затруднять интерпретацию результатов исследования. Традиционные методы рентгенологического исследования (ирригоскопия, в том числе и с двойным контрастированием) не выявляют непосредственно источник кровотечения. однако могут помочь в диагностике заболеваний, способных быть его причиной (например, опухолей).

По показаниям могут использоваться и другие методы исследования', ультрасонография (включая эндоскопическую), определение раково-эмбрионального антигена, исследование кала на патогенную микрофлору, специальные серологические исследования. В диагностике аортокишечных фистул может оказаться полезным применение компьютерной томографии или магнитной резонансной томографии.

Оккультные кишечные кровотечения распознаются только при обнаружении положительной реакции кала на скрытую кровь. Тесты для выявления скрытой крови широко используются в настоящее время в скрининговых исследованиях, проводимых с целью раннего распознавания колоректального ра

Лечение. До прибытия врача необходимо соблюдать постельный режим — лежать на боку. Приложить к промежности пузырь со льдом или лед, завернутый в полиэтиленовый пакет. грелку, наполненную холодной водой. Это способствует сужению сосудов промежности и, следовательно, остановке кровотечения. Лед накладывают на 10-15 минут, затем его снимают на 5 минут, и новую порцию льда, накладывают снова. Процедуру необходимо проводить не менее 1 часа. Любое кровотечение из прямой кишки указывает на наличие у пострадавшего серьезного заболевания и требует квалифицированной врачебной помощи. Необходимо как можно скорее обратиться к врачу-проктологу для диагностики и лечения. При кровотечении из прямой кишки нельзя сидеть, ходить, так как при этом происходит переполнение тазовых вен кровью, что способствует усилению кровотечения или его возобновлению. Лучите обеспечить больному горизонтальное положение. уложив его на кровать.

В 80% случаев острые кишечные кровотечения останавливаются самопроизвольно. При умеренно выраженных кровотечениях проводят консервативную терапию, характер которой определяется заболеванием, послужившим причиной их развития.

У больных с дивертикулезом кишечника, у которш.ч

кровотечение остановить не удается или кровотечение возникает повторно в течение 48 ч. сопровождается шоком и требует применения в сутки свыше 6 доз крови, проводят хирургическое лечение (операция гемиколэктомии или субтотальной колэктомии с наложением илеоректального анастомоза)

Остановка кровотечений, обусловленных ангиодисплазиями слизистой оболочки кишечника, предполагает применение электрокоагуляции (монополярной) или лазерной

коагуляции.

При кровотечениях, связанных с острыми ишемическими поражениями кишечника. в начальной стадии можно попытаться восстановить кровоток с помощью вазодилатирующих средств или реваскуляризирующих операций. При развитии осложнений (инфаркт кишки, перитонит) проводится операция резекции пораженного участка.При кишечных кровотечениях, причиной развития которых является геморрой. назначают послабляющую диету, прием 10% раствора хлорида кальция внутрь, введение свеч с новокаином, экстрактом белладонны в прямую кишку. В упорных случаях при кровоточащем геморрое (если нет выпадения узлов) проводят инъекционное лечение с помощью введения в область узлов склерозирующих растворов (например. этилового спирта с новокаином). При некупирующемся геморроидальном кровотечении применяют хирургические способы лечения (операцию перевязки узлов или их иссечение)