6. Хирургические заболевания пищевода рубцовые стриктуры пищевода

Рубцовые сужения пищевода возникают при заживлении глубоких язв его стенки. Процесс рубцевания занимает в среднем 1,5 - 2 месяца. Обычная локализация стриктур - нормальные физиологические сужения пищевода: позади перстневидного хряща, в области аорты и в наддиафрагмальном отделе пищевода.

Классификация

1. Стриктуры после химических ожогов (наиболее частые).

2. Посттравматические стриктуры (вследствие ранений - огнестрельных, ятрогенных, инородными телами).

3. Стриктуры при пептическом эзофагите.

4. Постинфекционные стриктуры (при дифтерии, оспе, актиномикозе, сифилисе).

Жалобы на затруднение проходимости вначале плотной, а затем и жидкой пищи. Беспокоят слабость, похудание. При высоко расположенных стриктурах возможно попадание пищи в дыхательные пути, вызывающее кашель, удушье.

Обследование больного. Общее состояние зависит от выраженности кахексии. Кожные покровы нормальной окраски, сухие. Подкожная клетчатка истончена, тургор кожи снижен. Могут наблюдаться безбелковые отёки в низко расположенных частях тела. Пульс и АД без характерных изменений. Язык покрыт налетом. Отмечается истончение подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки. Живот участвует в дыхании, правильной формы. При перкуссии живота, в отличие от больных со стенозом привратника, шум плеска в эпигастрии не определяется. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Глубокая пальпация без особенностей. Аускультация живота - стетоакустические размеры желудка в пределах нормы или уменьшены.

Лабораторные исследования

Общие анализы крови и мочи без характерных изменений (при неосложненном течении).

Биохимические пробы: обычно наблюдается снижение уровня общего белка в крови.

Инструментальные исследования

1. Рентгенография пищевода с контрастированием его сульфатом бария — наиболее безопасный способ диагностики уровня поражения пищевода и степени нарушения его проходимости. На рентгенограммах определяются супрастенотическое расширение пищевода и дефекты заполнения органа, имеющие трубчатую или кольцевидную форму. Канал суженного участка обычно извитой, с неровными контурами.

2. Эзофагоскопия незаменима в дифференциальной диагностике обычных рубцовых стриктур пищевода от перерожденных в рак. Кроме того, она облегчает проведение «струны» для антеградного бужирования пищевода.

Дивертикулы пищевода

Дивертикулом пищевода называется выпячивание его стенки с образованием кармана, в который попадают пищевые массы.

Классификация

По локализации выделяют дивертикулы трех уровней:

1. Глоточно-пищеводные дивертикулы, расположенные в области перехода глотки в пищевод

2. Бифуркационные дивертикулы, расположенные в средней трети пищевода на уровне бифуркации трахеи

3. Эпифренальные дивертикулы, расположенные в пределах нижних 10-12 см пищевода

По форме различают мешотчатые и конусовидные дивертикулы.

По механизму образования дивертикулы могут быть пульсионными или тракционными.

По частоте на первом месте стоят глоточно-пищеводные, на втором - бифуркационные, на третьем - эпифренальные дивертикулы. В большинстве случаев симптоматика дивертикулов пищевода возникает у лиц старше 60 лет.

Жалобы при глоточно-пищеводных дивертикулах зависят от стадии заболевания. В первой стадии развития дивертикула больной может испытывать жжение в горле, иногда слабо выраженное слюнотечение, сухой кашель. Во время глотания возникает чувство распирания в шее, кратковременные сжимающие боли. Во второй стадии имеющийся небольшой мешок дивертикула наполняется пищей и слюной, смешанными с воздухом. Вследствие этого во время еды возникают булькающие звуки. Меняется тембр голоса. Появляются симптомы задержки пищевых масс в дивертикуле. Больные приучаются опорожнять дивертикул либо путем давления на шею, либо ее движениями. В третьей стадии присоединяются явления дисфагии. Иногда, отсутствуя в начале еды, дисфагия может перейти в настоящую непроходимость, причем вначале не проходит твердая пища, а затем и жидкая. С давлением дивертикула на соседние органы связаны хрипота (сдавление возвратного нерва), затруднение дыхания (сдавление трахеи), загрудинные боли.

Жалобы при бифуркационных дивертикулах. Обычно заболевание протекает бессимптомно. В редких случаях больные отмечают боли в верхней части грудины, иррадиирующие в спину, возникающие при прохождении пищи. Подобные боли можно спутать с болями при ишемической болезни сердца. Пищеводно-трахеальный свищ, осложняющий бифуркационный дивертикул, характеризуется появлением кашля при проглатывании пищи.

Жалобы при эпифренальном дивертикуле. Типично ощущение задержки пищевого комка при прохождении его в желудок; появляется чувство переполнения и тяжести за грудиной или в области мечевидного отростка. При больших дивертикулах возможна регургитация их содержимого в положении больного лежа.

Обследование больного. Общее состояние в неосложненных случаях удовлетворительное. При длительной дисфагии может быть похудание вплоть до кахексии. Температура тела повышается лишь при осложнениях (дивертикулит, медиастинит). Язык влажный, может быть обложен. Пульс и артериальное давление не изменены. Однако при сдавлении дивертикулом блуждающего нерва возможна брадикардия.

При больших глоточно-пищеводных дивертикулах на шее пальпируется легко сжимаемая опухоль, увеличивающаяся при еде и питье, исчезающая при срыгивании. Опухоль имеет гладкую поверхность, по консистенции мягкая или плотная, иногда флюктуирующая. Перкуторный звук над ней притуплен. При дивертикулите (воспалении) пальпируемое образование резко болезненно, уплотнено; может определяться инфильтрация подкожной жировой клетчатки и гиперемия кожи в области расположения дивертикула.

Специальные симптомы. Симптом Бойса - урчание, слышимое при надавливании на боковую поверхность шеи. Наблюдается при глоточно-пищеводном дивертикуле. Симптом Купера - шум плеска на шее при перкуссии над дивертикулом пищевода после того, как больной выпьет воду и запрокинет голову назад. Симптом Горнера - сужение зрачка, птоз верхнего века, западение глазного яблока, покраснение соответствующей половины лица. Возникает при сдавлении симпатического нерва дивертикулом.

Лабораторные исследования. Общие клинические анализы крови и мочи в неосложненных случаях нормальны.

Инструментальные исследования.

1. УЗИ шеи позволяет дифференцировать глоточно-пищеводные дивертикулы от кист щитовидной железы.

2. Ультразвуковая допплерография помогает отличить дивертикулы пищевода от аневризм сонных артерий.

3. Рентгенография пищевода (контрастирование сернокислым барием). Определяется заброс контраста в дивертикул.

4. Компьютерная томография необходима для оценки взаимоотношения больших бифуркационных дивертикулов с органами средостения.