5. Хронический панкреатит

В основе заболевания лежит развитие воспалительно-склеротического процесса в паренхиме поджелудочной железы, ведущего к прогрессирующему снижению функций внешней и внутренней секреции. Происходит уплотнение паренхимы поджелудочной железы (индурация) вследствие разрастания соединительной ткани, появления фиброзных рубцов, псевдокист и кальцификатов.

Классификация: 1) Хронический кальцифицирующий панкреатит (50–95% случаев). 2) Хронический обструктивный панкреатит. 3) Хронический фиброзно-индуративный панкреатит. 4) Хронические кисты и псевдокисты поджелудочной железы.

Хронический панкреатит на ранних стадиях клинически проявляется приступами острого панкреатита.

Жалобы. Характерны жалобы на боли в верхних отделах живота разного характера и интенсивности. Особенности болевого синдрома: 1) язвенно-подобный болевой синдром (голодные или ранние боли, ночные боли), 2) болевой синдром по типу левосторонней почечной колики, 3) боли в правой подреберной области (в 30–40% случаев сопровождаются желтухой), 4) болевой синдром с нарушением моторики ЖКТ (в сочетании с ощущением тяжести после еды и рвотой), 5) распространенный болевой синдром (без четкой локализации).

Анамнез. Через несколько лет после начала заболевания доминируют стеаторея, синдром мальабсорбции с последующим снижением массы тела, проявления сахарного диабета. Для хронического фиброзно-индуративного панкреатита характерна перемежающаяся желтуха, обусловленная сдавлением общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы.

Обследование больного. Выявляется симптом Мейо - Робсона (болезненность при надавливании в левом реберно-позвоночном углу), положительные симптомы Мюсси, Кера, Ортнера. При тонкой брюшной стенке пальпируют плотную и болезненную головку или хвостовую часть поджелудочной железы. При наличии больших кист поджелудочной железы может пальпироваться опухолевидное образование в эпигастральной области и левом подреберье.

Лабораторные исследования

1. Анализ крови в период обострения выявляет лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение активности амилазы (крови и мочи), гипопротеинемию и диспротеинемию за счет повышенного содержания глобулинов, нарушение толерантности к глюкозе.

2. Копрологическое исследование — креаторея и стеаторея, что свидетельствует о снижении внешней секреции поджелудочной железы.

3. Дуоденальное зондирование выявляет уменьшение активности ферментов в дуоденальном содержимом до и после стимуляции поджелудочной железы соляной кислотой, секретином и панкреозимином, что указывает на снижение внешнесекреторной функции вследствие поражения паренхимы поджелудочной железы.

Инструментальные исследования

1. Рентгенологическое исследование органов брюшной полости — в 30–40% случаев панкреатический кальциноз.

2. Рентгенография желудка позволяет выявить его смещение, сужение просвета и развертывание контура петли двенадцатиперстной кишки при кистах поджелудочной железы.

3. Рентгенография двенадцатиперстной кишки в состоянии гипотонии (атропин 1 мл 0,1% раствора, глюконат кальция 10 мл 10% раствора в/в) помогает обнаружить парапапиллярный дивертикул, опухоль Фатерова сосочка, дуоденобилиарный рефлюкс, контуры головки поджелудочной железы, развернутость петли двенадцатиперстной кишки, деформацию нисходящего сегмента двенадцатиперстной кишки (симптом Фростберга).

4. УЗИ — кальцификация поджелудочной железы или псевдокисты, содержащие жидкость, скопление асцитической жидкости.

5. Компьютерная томография — размер и контуры поджелудочной железы, опухоль или киста, кальцификация (опухоль накапливает контрастное вещество).

6. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография — деформация и диффузное расширение протока, имеющее неправильный четкообразный вид (цепь озер), задержка камней в общем желчном протоке, камни и стриктуры панкреатического протока.

7. Стимуляция секретином и аспирация содержимого двенадцатиперстной кишки — низкая концентрация бикарбоната в панкреатическом секрете и уменьшение секреции ферментов.

8. Селективные целиако- и мезентерикография — деформация, сужение, извилистость и расширение сосудов поджелудочной железы.

9. Радиоизотопное исследование (технеций, селен-метионин, радиоактивное золото) — негомогенное накопление изотопа с участками разрежения, нечеткость контуров железы, дефекты накопления препарата при кисте или опухоли.