4. Портальная гипертензия

Портальная гипертензия (ПГ) — повышение давления в системе воротной вены. Нормальное давление составляет 5–6 мм рт.ст. Повышение его свыше 12–20 мм рт.ст. приводит к расширению анастомозов воротной вены (портокавальных, кава-кавальных).

Классификация. 1) Надпеченочная (постпеченочная) ПГ — препятствие во внеорганных отделах печеночных вен или в нижней полой вене проксимальнее места впадения в нее печеночных вен (причины: синдром Бадда – Хиари, констриктивный перикардит, тромбоз или сдавление нижней полой вены); 2) Подпеченочная (предпеченочная) ПГ — препятствие локализуется в стволе воротной вены или ее крупных ветвях (причины: сдавление или тромбоз ствола воротной или селезеночной вены, мигрирующий флебит, портальный пилефлебит); 3) Внутрипеченочная ПГ — препятствие кровотоку располагается в самой печени (причины: цирроз печени, поликистоз печени, опухоли печени и др.).

 Жалобы и обследование больного

Клиническая картина портальной гипертензии:

1) Расширение подкожных вен передней брюшной стенки (голова Медузы), вен нижней трети пищевода, свода и кардиального отдела желудка, геморроидальных вен, 2) кровотечения из варикозно расширенных венозных коллатералей — пищеводно-желудочные кровотечения (срыгивание “кофейной гущи” и сгустков крови, мелена), геморроидальные кровотечения, 3) спленомегалия, 4) асцит, 5) диспепсические расстройства (боли в эпигастральной области, чувство тяжести в подреберьях, анорексия, тошнота, запоры и т.д.).

Клинические проявления в зависимости от формы ПГ.

1. Надпеченочная форма характеризуется ранним развитием асцита, не поддающегося терапии диуретиками. Появление асцита сопровождается болями в правом верхнем квадранте живота. Выявляется значительная гепатомегалия при относительно небольшой спленомегалии.

2. Подпеченочная форма развивается обычно медленно, постепенно, с неоднократными пищеводно-желудочными кровотечениями. Основной симптом — спленомегалия, сопровождающаяся гиперспленизмом (характерными изменениями в крови – тромбоцитопенией, лейкопенией, анемией), но без кровотечений и асцита, реже — гиперспленизмом и кровотечениями из вен пищевода и следующим за этим асцитом. Печень чаще всего не увеличена.

3. Внутрипеченочная форма, при которой отмечаются упорный диспепсический синдром без изменений в желудке, метеоризм, периодическая диарея, похудание. Поздние симптомы — значительное увеличение селезенки, варикозное расширение вен с возможным кровотечением, асцит. При этой форме ПГ часто уже первое кровотечение может быть фатальным, т.к. резко ухудшаются функции печени.

Косвенные признаки поражения печени: 1) печеночная недостаточность, 2) недостаточность функций поджелудочной железы, 3) признаки хронической гипоксии (пальцы в виде барабанных палочек, ногти в виде часовых стекол), 4) сосудистые “паучки” и “звездочки” на коже, 5) печеночная энцефалопатия.

Стадии печеночно-клеточной недостаточности при циррозе печени по Чайлду:

	Критерии	Стадии
		А	В	С
1	Уровень билирубина в сыворотке крови, mg/dl	 2,0	2,0 - 3,0	 3,0
2	Уровень альбумина, g/dl	 3,5	3,0 - 3,5	 3,0
3	Асцит	-	легко поддается лечению	не поддается лечению
4	Неврологические проявления	-	минимальны	кома
5	Питание	хорошее	среднее	сниженное

Лабораторные и инструментальные исследования

1. Функциональные пробы печени, протеинограмма могут выявить гипербилирубинемию, гипопротеинемию, диспротеинемию.

2. Рентгенография пищевода с контрастированием выявляет варикозное расширение вен подслизистого слоя кардиального отдела пищевода и желудка.

3. ФЭГДС применяют при кровотечениях для выявления их источника; вне кровотечения исследование следует проводить с осторожностью. Позволяет выявить варикозно расширенные вены кардиального отдела пищевода и желудка, а также наличие кровотечения из них.

4. Ректороманоскопия — могут выявляться варикозно расширенные вены ректосигмоидного отдела кишечника.

5. Лапароскопия с биопсией печени выявляет наличие “мускатной” печени, соединительнотканных септ, очагов регенерации печени, гепатомегалии или атрофии печени и т.д.

6. УЗИ, КТ, МРТ позволяют выявить изменение структуры и размеров печени, селезенки, оценить состояние воротной вены и ее ветвей, обнаружить асцит и т.д.