2. Хронический калькулезный холецистит

Хронический холецистит — хроническое воспаление желчного пузыря, характеризующееся рецидивирующей подострой симптоматикой, чаще всего обусловленной наличием в его просвете камней.

Образованию камней в желчном пузыре способствуют нарушение липидного и пигментного обменов, застой желчи в пузыре и воспалительные изменения стенки желчного пузыря.

Классификация хронического холецистита: 1) первичный, 2) резидуальный (после перенесенного острого воспаления), 3) рецидивирующий.

Хронический холецистит может быть калькулезным или бескамневым.

Жалобы зависят от выраженности воспалительного процесса желчного пузыря и наличия осложнений (обтурационная желтуха, хронический панкреатит, стеноз большого дуоденального сосочка, хронический гепатит, водянка, хроническая эмпиема желчного пузыря). Вне обострения жалобы скудные - горечь во рту, чувство тяжести в правом подреберье, а в ряде случаев могут и вовсе отсутствовать. В стадии обострения больные жалуются на боли в правом подреберье разной интенсивности. Боли локализуются в проекции желчного пузыря иногда - в эпигастральной области, ноющего характера, иррадиирующие в область правой лопатки, в правую подлопаточную и надключичную область, правую половину шеи. Боли могут также иррадиировать в поясницу (при сопутствующем хроническом панкреатите). Необходимо выяснить, нет ли у больного диспепсических явлений (горечь во рту, отрыжка, тошнота, рвота). Часто наблюдаются запоры, реже – поносы. Если холецистит осложняется обтурационной желтухой, появляются жалобы на кожный зуд, потемнение мочи и посветление кала. У некоторых больных выявляются слабость, недомогание, раздражительность.

Анамнез. Необходимо выяснить, что вызвало обострение заболевания (употребление жирной, острой, пряной пищи, алкоголя), как часто отмечаются обострения, что помогает в этот период, проходил ли больной обследование гепатобилиарной системы раньше и т.д.

Обследование больного. Кожные покровы и склеры обычно физиологической окраски, но могут быть иктеричными при осложнении холецистита обтурационной желтухой. При этом на коже можно обнаружить следы от расчесов, а иногда – бурую пигментацию кожи в правом подреберье (следствие частого применения грелки). Больные калькулезным холециститом – это чаще всего пожилые женщины, склонные к полноте. Нередко можно у них обнаружить ксантоматоз век (желтоватые пятна на верхних веках в области внутреннего угла глазной щели). Пульс и артериальное давление остаются на нормальных цифрах. При обострении воспалительного процесса наблюдается умеренная тахикардия, при желтухе – брадикардия. Язык остается влажным, нередко обложен белым налетом. При осмотре живота изредка удается обнаружить выбухание в правом подреберье (при водянке желчного пузыря). Живот обычно равномерно участвует в акте дыхания. Перкуссия живота не выявляет характерных признаков. Поверхностная пальпация живота не выявляет напряжения мышц. При глубокой пальпации могут выявляться симптомы, характерные для острого холецистита, но они будут менее ярко выражены. В частности, определяется болезненность при надавливании в точке Кера (расположенной на пересечении наружного края правой прямой мышцы живота и реберной дуги). После прекращения приступа болей симптомы заболевания быстро идут на убыль. Температура тела вне обострения процесса нормальная, при обострении – может быть субфебрильной.

Возможны несколько форм клинического течения хронического холецистита.

1. Латентная форма. Это период бессимптомного течения желчнокаменной болезни. Он может длиться неопределенно долго.

2. Диспепсическая хроническая форма. Симптомы: чувство тяжести в эпигастральной области, изжога, метеоризм, неустойчивый стул. Симптоматику провоцирует употребление жирных, жареных, острых блюд, слишком больших порций пищи.

3. Болевая хроническая форма. Симптомы: боли в эпигастральной области и проекции желчного пузыря ноющего характера, иррадиирующие в область правой лопатки, слабость, недомогание, раздражительность.

4. Желчная колика и хроническая рецидивирующая форма. Она проявляется внезапно возникающим приступом резких болей в правом подреберье и в эпигастральной области, тошнотой, рвотой. Провоцируется употреблением в пищу жиров, пряностей, отрицательными эмоциями, физическим напряжением, беременностью, менструациями. Выявляются положительные симптомы Мюсси – Георгиевского, Ортнера, Мерфи, Боаса. Болевая точка Боаса — болезненная точка, выявляемая при глубокой пальпации, расположенная на 8-9 см вправо от остистого отростка XII грудного позвонка. Симптом Мерфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья. Симптом Ортнера — болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги. Симптом Мюсси – Георгиевского (френикус-симптом) — болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Продолжительность приступа от нескольких минут до суток и более. После прекращения приступа симптомы заболевания быстро идут на убыль.

5. Прочие формы: а) стенокардическая — у пожилых людей с ИБС, б) синдром Сейнта — сочетание желчнокаменной болезни с диафрагмальной грыжей и дивертикулезом толстой кишки и др.

Лабораторные исследования. Общий анализ крови обычно без особенностей, но при обострении наблюдаются лейкоцитоз с нейтрофилезом, увеличение СОЭ. Общий анализ мочи может выявить положительную реакцию на билирубин (при осложнении хронического холецистита обтурационной желтухой). В этом случае биохимический анализ крови может выявить повышение концентрации билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы, сиаловых кислот.

Инструментальные исследования

1. УЗИ выявляет утолщение стенки желчного пузыря (более 3 мм), увеличение объема, в просвете пузыря — густой секрет, конкременты.

2. Пероральная холецистография, внутривенная холецистохолангиография. Определяются дефекты наполнения в желчном пузыре. При обтурации пузырного протока получается «отрицательная холецистограмма» (определяется желчный проток, а желчный пузырь не контрастируется), т.н. «отключенный желчный пузырь».

3. Компьютерная томография.

4. Эндоскопическая ретроградная холангиография применяется для оценки состояния желчных протоков.

5. Дуоденальное зондирование — повышение относительной плотности жёлчи, микролиты, песок, снижение холатохолестеринового коэффициента, большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция, лейкоцитов, цилиндрического и плоского эпителия. (Это исследование при калькулезном процессе проводить нежелательно).