15. Заболевания щитовидной железы

ЗОБ

«Зоб» — собирательный термин. Он объединяет все заболевания, протекающие с увеличением щитовидной железы, не связанные ни с воспалением, ни с новообразованием, ни с кровоизлиянием.

Классификация

По изменению гормональной функции щитовидной железы различают: а) зоб с явлениями гипертиреоза (тиреотоксический), б) зоб без нарушений функции железы (эутиреоидный), в) зоб с явлениями гипотиреоза (гипотиреоидный).

По степени увеличения железы выделяют 5 степеней. I степень — отчетливо пальпируется увеличенный перешеек железы, в то время как доли ее не пальпируются. II степень — железа видна при глотании, прощупывается полностью. III степень — железа выступает над поверхностью шеи, увеличивая ее окружность («толстая шея»). IV степень — увеличение щитовидной железы, изменяющее конфигурацию шеи. V степень — зоб очень крупных размеров, иногда свисающий над поверхностью шеи.

Классификация степеней увеличения щитовидной железы, рекомендованная ВОЗ (1994):

Степень 0 - зоба нет

Степень 1 - размеры долей щитовидной железы больше дистальной фаланги большого пальца обследуемого пациента; зоб пальпируется, но не виден на глаз.

Степень 2 - зоб пальпируется и виден на глаз.

По определению экспертов ВОЗ, если размеры каждой из долей щитовидной железы при пальпации меньше дистальной фаланги большого пальца обследуемого пациента, то такие размеры железы расцениваются как нормальные. Если при пальпации железа увеличена или видна на глаз, то диагностируется зоб. С клинической точки зрения данная классификация позволяет выделить две основные формы диффузного нетоксического зоба: 1) пальпируемый зоб (размеры железы по данным пальпации увеличены, однако железа не видна на глаз), и 2) видимый зоб (увеличение железы видно на глаз и подтверждается пальпаторным исследованием).

По изменению паренхимы выделяют 1) узловой зоб (имеющий четко отграниченные патологические участки - узлы или кисты), 2) диффузный (железа увеличена, но не имеет отдельных патологических участков), и 3) смешанный (узел или узлы на фоне диффузного увеличения железы).

Жалобы зависят от того, страдает ли больной тиреотоксическим или гипотиреоидным зобом. При эутиреоидном зобе больной может не предъявлять каких-либо жалоб, если зоб не сдавливает жизненно важные органы (трахею, пищевод, возвратные нервы).

Признаки тиреотоксикоза. За счет повышения основного обмена уменьшается масса тела несмотря на хороший аппетит и достаточный прием пищи. Вследствие избыточного выделения тепла возникают потливость и плохая переносимость жары. Воздействие на ЦНС обусловливает эмоциональную лабильность, раздражительность, бессонницу, нервозность, утомляемость, мелкий тремор. Поражение сердечно-сосудистой системы проявляется сердцебиением в покое (120 ударов в минуту и более), аритмиями. Нарушение функции ЖКТ - запоры или диарея. Офтальмопатия (наблюдается в основном при диффузном тиреотоксическом зобе): экзофтальм (пучеглазие), конъюнктивит, слезотечение, двоение в глазах. Поражение половой сферы проявляется нарушениями менструального цикла, импотенцией.

Признаки гипотиреоза (возникают в основном при хроническом аутоиммунном тиреоидите Хашимото) — быстрая утомляемость, скорее умственная, чем физическая; зябкость, сонливость, запоры, парестезии.

Анамнез. По современным данным, тиреотоксикоз рассматривают как генетическое аутоиммунное заболевание. Диффузный токсический зоб нередко возникает в ряде поколений у нескольких членов одной семьи. Однако в большинстве случаев удается выделить провоцирующие факторы: психическую травму (острую или хроническую), инфекцию (грипп, ангину, туберкулез, ревматизм и т.п.), черепно-мозговую травму с последующим развитием энцефалита, беременность, прием больших доз йода.

Эутиреиодный зоб нередко имеет эндемический характер, т.е. возникает у жителей географической зоны, отличающейся пониженным содержанием йода в воде.

В любом случае необходимо уточнить динамику развития заболевания, лекарственные препараты, принимавшиеся больным, и их эффективность.

Обследование больного. Общий осмотр больного. Состояние больных связано со степенью нарушения функции щитовидной железы. При тиреотоксикозе можно отметить похудание, экзофтальм, раздражительность пациента. При гипотиреозе больные адинамичны, склонны к избыточному весу.

Кожа больных тиреотоксикозом горячая и влажная наощупь. У больных гипотиреозом кожа сухая, шелушащаяся. При тиреотоксикозе, как правило, наблюдается тахикардия. Систолическое давление может быть повышено, а диастолическое – снижается, (такое изменение АД обозначается как увеличение пульсового давления). Пульс может быть аритмичным. При гипотиреозе характерна брадикардия и артериальная гипотония. При тиреотоксикозе тяжелой степени может быть увеличена печень.

Основываясь на показателях пульса и пульсового давления, можно косвенно оценить состояние основного обмена у больного по формуле Рида:

Отклонение от нормального уровня основного обмена (в % к норме) =

= 0,75 х (П + ПД х 0,74) - 72,

где П - пульс, ПД - пульсовое давление. В норме получается величина в пределах от -10% до +10%. При тиреотоксическом зобе уровень основного обмена превышает плюс 10%, при гипотиреозе - он ниже минус 10%.

Формула имеет значение при скрининге (первоначальном отборе) больных. Погрешность ее довольно велика, поэтому окончательный диагноз всегда подтверждается биохимическими тестами или пробой поглощения радиоактивного йода.

Исследование щитовидной железы и специальные симптомы.

Осмотр щитовидной железы проводят, располагаясь спереди от больного так, чтобы можно было осмотреть всю переднюю поверхность шеи.

Пальпация щитовидной железы. При ней определяется степень увеличения железы (I-IV), ее подвижность (просят больного сделать глотательное движение), консистенцию, наличие включений (узлы, кисты). Определяется положение нижних полюсов железы относительно вырезки грудины и ключиц (для выявления «ныряющего» и загрудинного зоба). Определяется состояние лимфоузлов по ходу кивательных мышц и в подчелюстном треугольнике. Подвижность железы при глотании позволяет дифференцировать доброкачественный зоб от опухолей железы III-IV клинических стадий, при которых опухоль становится неподвижной вследствие прорастания через «ложную капсулу» железы.

Методика пальпации. Находясь позади больного, врач располагает обе кисти на шее больного так, чтобы четыре пальца находились на передней поверхности шеи, а большие пальцы - на задней. Больной слегка наклоняет голову вперед.

Глазные симптомы, наблюдающиеся при тиреотоксикозе:

• Симптом Еллинека — пигментация кожи верхних век.

• Симптом Грефе — отставание верхнего века от радужной оболочки при взгляде вниз.

• Симптом Мебиуса — нарушение конвергенции глазных яблок при фиксировании взглядом предмета, расположенного близко к глазам больного.

• Симптом Дельримпля — расширение глазной щели.

• Симптом Штельвага (т.н. «гневного взгляда») — редкое мигание, придающее особое выражение лицу.

• Симптом Мари — тремор тела больного тиреотоксикозом, особенно заметный на вытянутых вперед руках.

Проба устойчивости в позе Ромберга. Больного просят поставить ноги так, чтобы пятки и носки были вместе, закрыть глаза и вытянуть руки с разведенными пальцами вперед. При тиреотоксикозе больной пошатывается.

Лабораторные исследования. Общие анализы крови, мочи характерных изменений не имеют.

Показатели нормальной функциональной активности щитовидной железы:

Общий тироксин (Т₄) в сыворотке крови = 49 — 85 нмоль/л (3,8 — 6,6 мкг%)

Общий трийодтиронин (Т₃) сыворотки = 0,9 — 2,16 нмоль/л (60 — 140 нг%)

Коэффициент способности тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ) связывать меченый трийодтиронин = 0,87 — 1,13

Йод, связанный с белками сыворотки крови (СБЙ) [состоит на 90-95% из Т₄, небольшого количества Т₃ и Т₂] = 315 — 670 нмоль/л (4 — 8 мкг%)

Тиреотропный гормон = 0,45 — 6,2 мкМЕ/мл.

Инструментальные исследования

1. ЭКГ. При тяжелом тиреотоксикозе определяются признаки перегрузки левого желудочка; возможна мерцательная аритмия.

2. УЗИ щитовидной железы позволяет получить точную информацию о ее размерах, наличии полостных и солидных включений в ее паренхиме

3. Исследование функции щитовидной железы методом поглощения изотопа ¹³¹I

Время обследования	Норма	Гипотиреоз	Тиреотоксикоз
Через 2 часа	13	3,3	41
Через 4 часа	18	3,8	49
Через 24 часа	30	5,1	62

4. Радиоизотопное сканирование дает возможность определить точную локализацию, форму, размеры и функциональное состояние щитовидной железы. На сканограмме можно найти «горячие узлы», характерные для тиреотоксической аденомы, «холодные узлы» в области кист и солидных патологических участков.

5. Рентгенография и РКТ груди применяются в диагностике загрудинно расположенных зобов, поиске метастазов. Одновременно может применяться контрастирование пищевода.