Парапроктит хронический

Хронический парапроктит – параректальные свищи. Характеризуется наличием одного или нескольких свищей в окружности заднего прохода. Свищи представляют собой трубчатый канал, расположенный в жировой клетчатке аноректальной зоны и сообщающийся с просветом прямой кишки.

Классификация. По отношению к просвету прямой кишки свищи могут быть полные и неполные; по отношению к коже - наружные, внутренние. В зависимости от того, через какие ткани проходят свищи их делят на подкожные, подслизистые, ишиоректальные и пельвиоректальные. По отношению к сфинктеру – внутрисфинктерные, чрессфинктерные и внесфинктерные. Свищи могут быть простые и сложные (извитые, ветвистые, подковообразные и т.д.).

Жалобы. Основным признаком болезни являются постоянные слизисто-гнойные выделения из свища, ведущие к раздражению и мацерации кожи. При полном свище выделяются частички кала и газы. При закрытии свищевого отверстия развиваются все признаки острого воспаления.

Обследование больного. Пальпация перианальной области позволяет определить степень рубцовых изменений по ходу свища и в какой-то степени его расположение. При пальцевом исследовании прямой кишки обращают внимание на тонус сфинктеров (снижен при чрессфинктерном свище), наличие инфильтратов рубцовых шнуровидных образований в параректальной клетчатке и в стенке кишки. Истончение и втяжение слизистой, ограничение ее подвижности, болезненность, ощущаемая пальцем рубцовая площадка являются косвенными признаками расположения внутреннего отверстия свища.

Инструментальное исследование.

1. Введение зонда в свищ позволяет выявить внутреннее отверстие, направление, протяженность, отношение свища к сфинктеру.

2. При осмотре кишки с помощью ректального зеркала можно увидеть внутреннее отверстие свища по выделению капли гноя при надавливании на свищ, введении пуговчатого зонда или метиленовой сини.

3. Ректороманоскопия выполняется для выявления глубоких свищей при пельвиоректальных и ишиоректальных парапроктитах.

4. Фистулография позволяет получить информацию о расположении свища, его сложности, объеме, наличии полостей и затеков.

РАК ПРЯМОЙ КИШКИ

Рак прямой кишки – злокачественная опухоль данной локализации.

Классификация.

По локализации: в анальном отделе кишки, в нижнеампулярном, среднеампулярном, верхнеампулярном, ректосигмоидном.

По типу роста: эндофитный, экзофитный, смешанный.

По гистологическому строению: аденокарцинома, слизистый, солидный, плоскоклеточный, недифференцированный, фиброзный рак.

По стадии процесса:

I стадия - небольшая подвижная опухоль до 2 см, не прорастающая стенку кишки и распространяющаяся не глубже подслизистого слоя, метастазов нет (Т1,М0,N0).

IIa стадия – опухоль занимает не более полуокружности кишки, прорастает в мышечный слой, метастазов нет (T2,M0,N0).

IIб стадия – опухоль таких же размеров, не прорастает кишечную стенку, имеет метастазы в регионарные лимфатические узлы (T3,N1,M0).

IIIa стадия – опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю стенку, может быть сращена с окружающими органами и тканями (T3-4,N0,M0).

IIIб стадия - то же с наличием множественных метастазов в регионарные лимфатические узлы (Т1-4,N1,M0).

IV стадия – обширная неподвижная опухоль, врастающая в тазовые органы и окружающие ткани с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы или подвижная опухоль при наличии отдаленных метастазов (T1-4,N1,M1).

Жалобы. Первым симптомом ампулярного рака является кровотечение при дефекации или вне ее. При раке нижних отделов прямой кишки – ощущение инородного тела в прямой кишке, нарушения в удержании газов и каловых масс.

Обследование больного. При осмотре обнаруживаются раздражение и мацерация кожи перианальной области. Пальцевое исследование позволяет обнаружить опухоль в 90% случаев. Определяется локализация, консистенция, изъязвление опухоли. Стенка ампулы прямой кишки может быть ригидна, плохо смещаема, с наклонностью к кольцевидному сужению просвета. На пальце характерны следы крови и слизи или кровянисто-гнойных выделений. Рак супраампулярной зоны обычно вызывает клиническую картину частичной кишечной непроходимости.

Инструментальные исследования.

1. Ректороманоскопия и колоноскопия позволяют увидеть раковую опухоль в виде язвы темно-красного цвета с вывороченными краями, которая как бы приподнята над бледной слизистой оболочкой или полипа с множественными сосочковыми разрастаниями, трещинами с изъязвленной поверхностью. Плотный край опухоли легко кровоточит и дает ощущение соскальзывания инструмента на эластическую слизистую оболочку кишки. При эндоскопическом исследовании проводят биопсию опухолей, при подозрении на меланобластому берут мазки или смывы (опасность перфорации). Диффузно растущие опухоли эндоскопически определить трудно.

2. Трансректальное и трансабдоминальное УЗИ позволяет выявить диффузно растущие опухоли, наличие метастазов, прорастание рака в близлежащие органы и ткани, а также крупные магистральные сосуды с их сдавлением.

3. Рентгенологические методы (ирригоскопия, рентгенография костей таза, РКТ) выполняются при высоко расположенных опухолях, когда колоноскопия невозможна, для определения локализации опухоли, ее протяженности, степень нарушения проходимости, для определения очагов опухоли в ободочной кишке, метастазов в тазовых органах и тканях.

4. С целью определения метастазов в лимфатических узлах выполняется прямая лимфография.

5. Артериография выявляет степень вовлечения прямой кишки в опухолевый процесс и дает возможность судить об уровне внестеночного распространения опухоли по лимфатическим путям.