11. Хирургические заболевания прямой кишки геморрой

Геморрой - увеличение кавернозных телец прямой кишки, сопровождающееся выделениями крови, воспалением и неприятными ощущениями в области заднего прохода.

Классификация

Геморрой подразделяют на первичный и вторичный, врожденный и приобретенный: наружный внутренний. По степени выраженности патологических изменений различают три степени: 1) воспаление геморроидальных узлов с их отеком; 2) воспаление с тромбозом узлов; 3) воспаление, сопровождающееся некрозом узлов.

Жалобы. Симптомы разнообразны: при неосложненном геморрое – зуд, ощущение инородного тела, выделение капель или струйки алой крови в конце акта дефекации, анемия, при осложнениях – сильная боль в прямой кишке, повышение температуры тела, отек и гиперемия вокруг заднего прохода, затруднение акта дефекации, иногда нарушение мочеиспускания.

Обследование больного. При осмотре наружные узлы имеют вид складок на широком основании; внутренние - определяются при легком натуживании больного, пальцевом исследовании или при осмотре ректальным зеркалом в виде выбухающих в просвет, покрытых слизистой оболочкой образований синюшного цвета и мягкой консистенции. Наиболее часто внутренние геморроидальные узлы располагаются по циферблату на 3, 7 и 11 часах.

Выпадение прямой кишки

Выпадение прямой кишки – заболевание, при котором прямая кишка выворачивается через задний проход наружу.

Классификация. По анатомической классификации выделяют 4 формы заболевания:

1. Выпадение только слизистой оболочки заднего прохода;

2. Выпадение всех слоев стенки анального отдела кишки (prolapsus ani);

3. Выпадение прямой кишки без выпадения заднего прохода (prolapsus recti);

4. Выпадение заднего прохода и прямой кишки (prolapsus ani et recti).

По клинической классификации выделяют 3 стадии течения заболевания:

1. Первая стадия – кишка выпадает только во время дефекации, после чего она самостоятельно вправляется.

2. Вторая стадия – кишка выпадает при физической нагрузке, и больной вынужден вправлять ее рукой, так как самостоятельно она уже не вправляется.

3. Третья стадия – кишка выпадает при незначительной физической нагрузке, вставании, ходьбе, а после вправления ее рукой вскоре выпадает вновь.

Обследование больного. Диагноз ставится на основании клинических признаков, выявляемых при наружном осмотре и натуживании. Определяется выпадение слизистой по всей окружности или в каком-то сегменте. Поперечные складки слизистой свидетельствуют о выпадении всех слоев стенки кишки, характерным признаком при выпадении слизистой оболочки прямой кишки является непосредственный переход ее в кожу. Зубчатая линия слизистой указывает на выпадение стенок анального канала.

Осмотр дополняют пальцевым обследованием прямой кишки и ректоскопией.

Парапроктит острый

Острый парапроктит – воспаление клетчатки, окружающей прямую кишку.

Классификация. По анатомо-топографическому расположению и клиническим проявлениям различают парапроктит подкожный, подслизистый, ишиоректальный, пельвиоректальный и ретроректальный.

Жалобы. Продромальный период 1-3 дня, характеризуется снижением работоспособности, расстройством сна, слабостью, головными болями, повышением температуры, ознобом. Боли в промежности в начале нелокализованные, нарастающие. Нередко боли или чувство дискомфорта появляются только при дефекации. Заболевание протекает остро. Локализация процесса и формирование гнойника сопровождается нарастанием болей, которые носят пульсирующий характер и могут иррадиировать в бедра, половые органы, нижние отделы живота, могут возникнуть дизурические расстройства, задержка стула. Прорыв гнойника в просвет кишки или на кожу сопровождается улучшением общего состояния, уменьшением болей, снижением температуры. Вскрытие гнойника в соседние клетчаточные пространства, расплавление стенки прямой кишки усугубляют течение процесса.

Обследование больного. При осмотре и пальцевом исследовании определяется локализация гнойника. Подкожный парапроктит. Местно в подкожной клетчатке на 2-4 см от анального отверстия, реже под переходной складкой появляется резко болезненный инфильтрат. Кожа над ним шаровидно приподнята, гиперемирована, напряжена, складчатость сглажена. Деформируется форма заднего прохода и иногда отмечается недержание газов, подтекание слизи. В центре инфильтрата иногда выявляется флюктуация. В зависимости от расположения гнойника клинические проявления его могут быть разными.

Подслизистый парапроктит. При пальцевом исследовании прямой кишки выявляется округлое с четкими контурами тестоватое неподвижное болезненное образование, расположенное под слизистой оболочкой и пролабирующее в просвет кишки.

Седалищно-прямокишечный (ишиоректальный) парапроктит. Припухлость и инфильтрация тканей ягодичной области на соответствующей стороне. Кожа в области воспаления напряжена, слегка гиперемирована, при пальпации отмечается пастозность и глубокая инфильтрация тканей без выраженной болезненности. Флюктуация и резкая болезненность возникают при прорыве гнойника на кожу. При пальцевом исследовании прямой кишки определяются уплотнение ее стенки выше заднепроходного канала и сглаженность складок. Через неделю от начала заболевания инфильтрат выбухает в просвет кишки, оттесняя ее стенку, и имеет довольно четкие границы. В дальнейшем при увеличении выпячивания границы инфильтрата становятся расплывчатыми, в центре наступает размягчение, пальпация при этом резко болезненна.

Тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) парапроктит – редко встречающаяся форма заболевания с тяжелым клиническим течением. Местные проявления заболевания отсутствуют в течение 1-3 недель. Может вызвать напряжение мышц, боли в нижних отделах живота и даже симптомы раздражения брюшины. При пальцевом исследовании прямой кишки высоко можно обнаружить болезненный инфильтрат, выпячивающийся в просвет кишки, чаще в области передней стенки; верхняя граница его не достигается. При абсцедировании инфильтрат увеличивается, размягчается, давая флюктуацию, и суживает просвет кишки, что затрудняет пассаж кишечного содержимого.

Позадипрямокишечный (ретроректальный) парапроктит. Пальпация выявляет резкую болезненность при давлении на область копчика или между его верхушкой и анальным отверстием; при пальцевом исследовании прямой кишки определяется выбухание в области задней стенки. Гладкое округлое резко болезненное образование обычно имеет четкие границы и изменяет свою консистенцию в связи со стадией развития процесса.

Лабораторные исследования. При остром парапроктите с первых дней определяется умеренный лейкоцитоз, а в дальнейшем увеличение СОЭ до 50 мм/ч.

Инструментальные исследования. При ректороманоскопии: слизистая оболочка в зоне инфильтрата гиперемирована, сосудистый рисунок усилен, складки сглажены, легко кровоточат.