9. Рак желудка

Рак желудка – злокачественное новообразование эпителиального происхождения, обладающее резко выраженными инвазивными свойствами и большой склонностью к генерализации опухолевого процесса.

Классификация. По гистологическому строению выделяют аденокарциному (железистый рак), папиллярную аденокарциному, коллоидный, солидный, фиброзный и недифференцированный рак.

По клиническому течению определяют 4 стадии рака желудка:

I стадия (T1,N0,M0) – опухоль размерами до 3 см, распространяется не глубже подслизистого слоя. К первой стадии следует относить малигнизированные полипы и малигнизированные язвы желудка с той же глубиной инвазии. Регионарные метастазы отсутствуют.

IIа стадия (T2,N0,M0; T3,N0,M0) – опухоль размерами более 3 см, распространяющаяся не глубже подслизистого слоя, или опухоль любых размеров, врастающая в мышечный слой, но не прорастающая в серозную оболочку. Регионарные метастазы отсутствуют.

IIб стадия – опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночными (не более 2) метастазами в регионарных перигастральных лимфатических узлах.

IIIа стадия (T1-3,N1-2,M0; T1-3,N3,M0; T4,N0-3,M0) – опухоль любого размера, прорастает во всю стенку желудка. Возможно спаяние с соседними органами или прорастание связочного аппарата желудка, верхнего листка mesocolon transversum. Опухоль той же или меньшей степени местного распространения с переходом на пищевод или двенадцатиперстную кишку. Регионарные метастазы отсутствуют.

IIIб стадия – опухоль той же или меньшей степени распространения с множественными метастазами в регионарных перигастральных лимфатических узлах, одиночными или множественными регионарными метастазами по ходу левой желудочной артерии, чревной артерии, общей печеночной и селезеночной артерий.

IVа стадия (T1-3,N3,M0; T4,N0-3,M0) – опухоль любого размера, прорастает в соседние структуры и органы (поджелудочная железа, печень, поперечно-ободочная кишка, селезенка и т.д.). Регионарные метастазы отсутствуют.

IVб стадия (T0-4,N0-3,M1) – опухоль той же степени местного распространения с любыми вариантами регионарных метастазов или опухоль меньшей степени местного распространения с наличием неудалимых регионарных метастазов, или опухоль любой степени местного распространения с клинически определяемыми отдаленными гематогенными или лимфогенными метастазами.

Жалобы. Ранние стадии опухолевого поражения отличаются разнообразием проявлений. В ранних стадиях рак не имеет типичных признаков. А.И. Савицкий выделил синдром “малых признаков”: 1) изменение самочувствия больного, выявляющееся обычно за несколько недель или месяцев до обращения к врачу и выражающееся в появлении беспричинной слабости, снижении трудоспособности, быстрой утомляемости; 2) немотивированное стойкое понижение аппетита, иногда полная потеря его вплоть до отвращения к пище; 3) явления желудочного дискомфорта; 4) беспричинное прогрессирующее похудание больного; 5) психическая депрессия.

Значительно чаще врачам приходится сталкиваться с клиническими проявлениями поздних стадий рака желудка. По клиническим признакам в зависимости от преобладания тех или иных симптомов рака желудка, выделяют диспепсическую, гастралгическую (болевую), анемическую, кардиальную, энтероколитическую, печеночную, асцитическую, метастатическую, легочную, немую и фебрильную формы заболевания. Диспепсическая форма: понижение аппетита вплоть до отвращения к пище, чувство тяжести в эпигастрии, тошнота, рвота; больные насыщаются небольшим количеством пищи. Болевая форма: боль может быть различной интенсивности – от небольшой до боли, не купирующейся введением наркотиков (при прорастании опухоли в соседние органы). Боль, как правило, постоянная, локализуется в эпигастрии, иррадиация зависит от локализации и распространенности процесса. Лихорадочная (фебрильная) форма: обращает на себя внимание “необоснованная” субфебрильная температура. Анемическая форма: в клинических проявлениях болезни основное место занимают признаки, обусловленные первичной или чаще вторичной анемией, носящей гипохромный характер. Отечная (асцитическая) форма: возникает в терминальной стадии болезни и связана с грубыми нарушениями белкового баланса.

Анамнез. Наличие длительно протекающего хронического гастрита, язвы желудка, полипа и полипоза, пернициозной анемии, наличие малых признаков.

Обследование больного. Внешний вид больного раком желудка не всегда соответствует степени поражения органа. Однако чаще эти больные пониженного питания, имеют своеобразный цвет кожных покровов с легким желтушным оттенком. В далеко зашедших случаях принимает землистый оттенок, теряет тургор. Часто метастазы рака желудка наблюдаются в надключичных лимфатических узлах между ножками левой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (метастаз Вирхова), а также в подмышечных и паховых. Пульс - умеренно учащен или нормальный, АД - нормальное или пониженное. Осмотр живота: выпячивание участка брюшной стенки в подложечной области увеличение живота за счет асцита. С помощью пальпации, которую необходимо осуществлять в различных положениях больного (на спине с согнутыми ногами в бедренных и коленных суставах, на правом боку со слегка приведенными к животу бедрами, в коленно-локтевом положении, стоя), можно определить опухоль, главным образом, дистального отдела желудка, Карцинома кардии и дна желудка обычно не доступна пальпации. У больных с асцитом и переполненным кишечником выявление опухоли затруднено, но облегчается после эвакуации асцитической жидкости из брюшной полости путем лапароцентеза (жидкость отправляют на цитологическое исследование для выявления атипичных клеток) и очистительной клизмы. Пальпацией можно определить также увеличенную печень, метастазы в пупке, яичнике.

Перкуссией живота устанавливают наличие асцитической жидкости в брюшной полости и размеры печени. Пальцевое вагинальное и ректальное исследование необходимы для определения метастазов в яичниках (метастаз Крукенберга), брюшине заднего Дугласова пространства (метастаз Шницлера).

Лабораторные исследования

Анализ крови: выявляется гипо-, гиперхромная анемия, увеличенная СОЭ, гипопротеинемия, снижение альбуминов.

Анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена) бывает положительной.

Исследование желудочного сока показывает прогрессирующее снижение продукции соляной кислоты, ахлоргидрию, повышенное содержание молочной кислоты.

Инструментальные исследования

1. Рентгенологические методы: рентгеноскопия и рентгенография желудка с использованием контрастного вещества, двойное контрастирование желудка, рентгенокомпьютерная томография, рентгенография легких и костей (для исключения метастазов). Рентгенологическая семиотика рака желудка разнообразна и зависит от стадии процесса, типа роста опухоли и ее локализации. Основными признаками рака желудка являются: дефект наполнения, «обрыв» складок слизистой оболочки, деформация желудка (развертывание его угла, укорочение малой кривизны), деформация газового пузыря: неравномерный бугристый вал, имеющий неодинаковую глубину и ширину, сужение пораженной области, зияние кардии и привратника, язва с подрытыми краями, задержка бариевой взвеси в дистальной части пищевода и нарушение ее эвакуации в двенадцатиперстную кишку.

2. Ультразвуковая эхолокация (УЗИ) брюшной полости и желудка позволяет выявить метастазы в органы брюшной полости (печень, селезенку, яичники и т.д.), лимфатические узлы перигастральные и по ходу крупных сосудов. УЗИ позволяет выявить инфильтративный рост рака в стенке желудка (в норме толщина стенки желудка – 0,2-0,3 см).

3. Фиброгастроскопия показана для уточнения характера патологического процесса в желудке и определения распространенности опухоли по слизистой оболочке, прицельной биопсии для гистологического исследования.

4. ЯМР-компьютерная томография позволяет выявить размеры опухоли, прорастание в близлежащие органы и ткани, а также выявить метастазы в лимфатических узлах и органах больного.

5. Лапароскопия показана при сомнительных случаях для верификации диагноза: прицельной биопсии из самой опухоли и сомнительных участков брюшины, сальника, лимфатических узлов для гистологического исследования; паллиативных операций.