7. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь – это хроническое, циклически протекающее, рецидивирующее общее заболевание организма, местно проявляющееся изъязвлением слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки, захватывающее и глубже лежащие слои стенки органа.

Жалобы. Основными жалобами больных являются боли в животе, изжога, отрыжка, тошнота и рвота. Возникновение болей чаще всего отмечается во вторую половину дня или ночью, что связано со временем приема пищи и наибольшей желудочной гиперсекрецией. Боли могут быть различной интенсивности: ноющими, жгучими, режущими, сосущими. Характерно постепенное развитие болевого синдрома с прогрессирующим нарастанием его интенсивности. Усиление болей, как правило, связано с обострением язвенного процесса. Локализуются боли в эпигастральной области по средней линии между мечевидным отростком и пупком, в правом или левом подреберье, либо носят разлитой характер. Отмечается определенный ритм в их появлении, связанный с приемом пищи. Наблюдаются ранние, поздние и голодные и ночные боли. Ранние боли появляются в течение первого часа после приема пищи, поздние и голодные (характерно для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки) – через 1 - 4 часа. Появление болей может быть связано также с физическим напряжением, переутомлением, психическими переживаниями. В то же время некоторые больные не отмечают строгой зависимости боли от приема пищи. Другие испытывают длительные постоянные боли, что наблюдается у больных хронической каллезной язвой, при наличии перигастрита и перидуоденита. Изжога наблюдается у 50-80% больных. Появляется она в начале заболевания, а нередко длительное время предшествует появлению болей. Возникает она сразу или через 2-3 часа после еды на высоте пищеварения и обусловлена понижением тонуса кардиального жома, желудочно-пищеводным рефлюксом кислого желудочного содержимого и последующим эзофагитом. Рвота наблюдается примерно у половины больных, чаще на высоте приступа болей, приносящей облегчение. При язве двенадцатиперстной кишки причиной ее является гипертонус блуждающего нерва, сопровождающийся нарушением секреторной и моторной деятельности желудка, а при язве желудка – нарушение эвакуации из желудка, вызванное отеком слизистой оболочки вокруг язвы или спазмом привратника. Тошнота обычно предшествует рвоте. Отрыжка при язвенной болезни бывает кислым, пищей или воздухом и связана также с нарушением тонуса кардиального сфинктера. Аппетит при неосложненной язве не понижен. У значительной части больных, особенно с язвой двенадцатиперстной кишки, наблюдаются запоры, которые могут сопровождаться болями в животе спастического характера. Запоры обусловлены нервно-мышечной дискинезией ободочной кишки вагального происхождения и чаще усиливаются при обострении язвенной болезни, но могут быть и в период ремиссии.

Анамнез. Для большинства больных с хронической неосложненной язвенной болезнью характерен типичный, так называемый язвенный симптомокомплекс. Характерными признаками язвенной болезни являются суточная ритмичность, периодичность и сезонность обострений. Периодичность – это смена периодов обострения с периодами ремиссий различной продолжительности. Обострение болезни чаще наблюдаются осенью и весной, что связывают с резкими колебаниями метеорологических условий, неустойчивым атмосферным давлением.

Обследование больного. Общее состояние удовлетворительное. Часто астенического телосложения. Кожные покровы физиологической окраски или слегка бледные. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характерным является выраженный красный дермографизм и влажность кожных покровов.

Пульс - умеренная тахикардия или норма, АД - несколько снижено или нормальное. Язык обложен белым налетом, влажный.

Осмотр живота. Живот участвует в акте дыхания, при обострении возможное некоторое его отставание. Форма живота правильная. Пальпаторно в эпигастрии или правом подреберье выявляется болезненность, иногда напряжение брюшных мышц. Аускультативно – возможно усиление перистальтики, расширение нижней границы желудка. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки могут выявляться следующие симптомы: симптом Менделя – ограниченная болезненность при легкой пальцевой перкуссии в эпигастральной области или в области привратника; симптом Опенховского – болезненность при надавливании на область остистых отростков VIII - X грудных позвонков; симптом Боаса – болезненность при надавливании на поперечные отростки Х грудного и I поясничного позвонков; симптом Василенко – шум плеска при сотрясении брюшной стенки справа от средней линии в эпигастрии.

Лабораторные исследования. У некоторых больных при язве двенадцатиперстной кишки возможен эритроцитоз, при скрытых или повторных кровотечениях может отмечаться анемия. Лейкоцитарная формула обычно в норме, СОЭ увеличивается при обострении. У некоторой части больных наблюдается гипогликемия с резкими колебаниями сахара в крови в течение суток, выявляются патологические сахарные кривые. Нарушается белковый обмен в сторону смещения содержания и соотношения аминокислот в сыворотке крови, особенно при язве двенадцатиперстной кишки. Эти сдвиги при обострении болезни зависят от функционального состояния печени и надпочечников. При этом отмечаются увеличение содержания в крови билирубина, щелочной фосфатазы, уропепсиногена; снижение экскреции с мочой хлоридов и нейтральных 17-КС. У многих больных бывает выраженный дефицит витаминов С, В1, В2, РР, В6. Анализ мочи – без особенностей. Исследование кала способствуют выявлению нарушений пищеварения и всасывания, скрытых кровотечений, воспалительных процессов и разных форм дискинезий ЖКТ.

Исследование желудочной секреции у большинства больных выявляет повышение секреторной функции желудка или в первой (нервно-рефлекторной), или во второй (нейрогуморальной), либо одновременно в обеих фазах желудочной секреции. Наблюдается непрерывное выделение желудочного сока в течение суток, в том числе и в ночной период, с высокой концентрацией соляной кислоты и пепсина. При желудочной язве уровень секреции соляной кислоты может быть нормальным или пониженным.

Инструментальные исследования

1. Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) - основной метод исследования. Она позволяет осмотреть все отделы желудка и двенадцатиперстной кишки, выявить язвенную нишу, определить ее форму и величину, выявить характер изменений слизистой оболочки, осложнения (пилородуоденальный стеноз, кровотечение, пенетрацию, малигнизацию и др.), отдифференцировать другие доброкачественные и злокачественные заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, при необходимости - взять биопсию.

2. Рентгеноскопия и рентгенография с контрастированием взвесью сульфата бария. Прямым симптомом язвы является ниша, нередко с воспалительным валом вокруг и конвергенцией складок слизистой оболочки по направлению к нише. К косвенным признакам относятся деформации желудка и двенадцатиперстной кишки, изменение тонуса, нарушение моторной и эвакуаторной функции желудка, изменение рельефа слизистой оболочки; при язве двенадцатиперстной кишки – зияние привратника, расстройства двигательной способности луковицы двенадцатиперстной кишки (быстрое или медленное опорожнение), зубчатость ее контуров, наличие спастических явлений, гиперсекреция.

3. Внутрижелудочная рН-метрия - дает более полное представление о кислотопродуцирующей функции различных отделов желудка.

4. Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет оценить состояние гепатопанкреатодуоденальной зоны брюшной полости. УЗИ желудка проводится редко, однако метод неинвазивен и позволяет оценить толщину желудочной стенки, локализацию язвенной ниши желудка.