41. Переломы плюсневых костей. Механизм травмы. Клиника. Лечение.

К ним относятся переломы таранной кос­ти (изолированные переломы заднего отростка, шейки и тела), пяточ­ной кости (краевые, компрессионные), ладьевидной, кубовидной, кли­новидной костей, переломы плюсневых костей и фаланг пальцев.

Среди всех переломов костей стопы чаще всего возникают перело­мы пяточной и плюсневых костей.

Причины повреждений связаны как с прямой, так и с непрямой трав­мой. Внешнее насилие действует непосредственно на кость при падении тяжести, нередко переломы пяточной и таранной костей происходят при падении с высоты с приземлением в положении стоя. При таком ме­ханизме травмы необходимо особое внимание сосредоточить не только на диагностике повреждений стопы, но обязательно обследовать позво­ночник, так как возможны компрессионные переломы его.

Клинически переломы костей стопы сопровождаются болями (особе­нно при переломах пяточных костей, они весьма интенсивные), наруше­нием опороспособности, усилением боли при движении, кровоподтеком, деформацией и нарушением обычных контуров стопы. Уточнить диагноз позволяет рентгенограмма.

Первая помощь такая же, как при повреждениях голеностопного сустава. Лечение преимущественно консервативное. При переломах без смещения голень и стопу фиксируют глубокой задней гипсовой шиной. При переломах со смещением проводят при показаниях - одномоментное вправление с последующей фиксацией гипсовой повязкой. фиксации спицами Киршнера, а при переломе пяточной кости со смещением - скелетное вытяжение или вправление и фиксация с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов.

42. Продольное плоскостопие. Этиопатогенез. Клиника. Лечение.

43. Поперечное плоскостопие. Отклонение оси 1-го пальца кнаружи. Молоткообразные пальцы. Этиопатогенез. Клиника. Лечение.

44. Открытые переломы. Классификация. Клиника. Лечение на догоспитальном этапе. Лечение на госпитальном этапе. Первичная хирургическая обработка раны. Показания. Противопоказания. Техника выполнения. Осложнения.

Открытый перелом (ОП) – это повреждение кости, сочетающееся с нарушением целостности кожных покровов и подлежащих мягких тканей. В зависимости от характера повреждения рана мягких тканей может сообщаться с зоной перелома как напрямую, когда костные отломки выступают в рану мягких тканей, так и через межтканевую гематому, когда зона перелома располагается на некотором удалении от кожной раны. Переломо-вывих (ОПВ) и вывих (ОВ) считают открытыми, если зона перелома и полость сустава сообщается с внешней средой.

Диагноз ОП не всегда прост, так как рана может располагаться на значительном удалении от области перелома. Ряд травматологов и хирургов считают, что перелом вообще можно называть открытым только в том случае, если в ране видны костные отломки. Другая группа специалистов придерживается точки зрения о том, что диагноз может выставляться и тогда, когда рана просто локализуется в проекции перелома, а отломки прикрыты фасцией и мышцами. Исключить же сообщение полостей раны и перелома между собой можно только в процессе хирургической обработки. Последняя точка зрения является наиболее приемлемой и позволяет исключить диагностические ошибки.

Наиболее частыми причинами ОП являются: катастрофы на транспорте, падение с высоты, применение огнестрельного оружия.

Разрыв кожи, подлежащих мягких тканей, нарушение целостности кости могут последовательно произойти от внешнего воздействия (удар тяжелого предмета, столкновение с каким-то препятствием). Такой перелом называется первично открытым. В ряде случаев ОП возникает в результате повреждения покровных тканей костным фрагментом изнутри. Это может произойти в момент травмы или некоторое время спустя из-за пролежня кожи, вызванного давлением отломка со стороны перелома или грубых манипуляциях с поврежденной конечностью. Такой перелом называют вторично открытым.

Открытые переломы имеют ряд особенностей:

1. микробное загрязнение раны микрофлорой окружающей среды (все ОП являются первично микробно загрязненными);

2. травматическое нарушение структуры ткани, ее жизнеспособности с последующим развитием деваскуляризации в зоне ОП повышает вероятность развития вторичного некроза и присоединения инфекционного процесса;

3. обнажение кости из-за разрушения мягких тканей значительно усложняет лечение и может приводить к стойкой потере функции конечности.

Переломы, нередко возникающие при огнестрельных ранениях, имеют свои характерные особенности:

1. Они всегда являются первично-открытыми;

2. Степень микробного загрязнения огнестрельных переломов как правило значительно выше, чем открытых переломов другой этиологии.

3. При огнестрельных переломах образуется зона вторичного некроза.

4. Большая кинетическая энергия высокоскоростной пули приводит к большим разрушениям костной ткани. Резко возрастает удельный вес оскольчатых, множественных, переломов с большим дефектом костной ткани.

5. На значительном расстоянии от места огнестрельного перелома возникают патологические изменения в костном мозге, характеризующиеся образованием: а) зоны сплошной геморрагической инфильтрации костного мозга; б) зоны сливных кровоизлияний с островками функционирующего костного мозга; в) зоны точечных кровоизлияний; г) зоны жировых некрозов.

6. Огнестрельные переломы часто сопровождаются повреждениями сосудов и нервов.

7. При огнестрельных переломах длинных трубчатых костей у раненых возникают тяжелые общие изменения в организме:

а) анемии (развиваются не только из-за кровопотери, но и вследствие угнетения кроветворения);

б) восходящие тромбофлебиты, эндартерииты и расстройства микроциркуляции на значительном удалении от места перелома;

в) пневмонии (развиваются у 20 - 50% раненых и носят в основном эмболический характер).

8. Огнестрельные повреждения часто осложняются травматическим шоком и раневой инфекцией.

На течение ОП оказывают влияние как местные, так и общие факторы.

Местные факторы:

• размеры раны мягких тканей;

• количество нежизнеспособных тканей;

• степень микробного загрязнения;

• степень повреждения костной ткани (характер линии излома);

• степень нарушения кровоснабжения травмированной области;

Общие факторы:

• шок и кровопотеря;

• возраст;

• тяжелые сопутствующие заболевания;

• голодание;

• моральное состояние.

Степень тяжести и прогноз ОП определяется количеством нежизнеспособных тканей и степенью микробного загрязнения раны. Переломы, возникающие в результате удара тупым предметом, сдавления или раздавливания конечности, при которых возникают ушибленные, размозженные и рваные раны, в прогностическом плане хуже, чем ОП с рубленными или колотыми ранами.

Необходимо помнить, что при открытых переломах повреждение мягких тканей обширнее, чем размеры кожной раны. При ОП травмируются сосуды и нервы. В большинстве случаев повреждаются мелкие и средние сосуды. Повреждения магистральных сосудов с последующим развитием ишемии и некроза составляют не более 10% от всех ранений конечностей.

Открытые оскольчатые переломы, обычно возникающие при прямой травме, протекают более тяжело, чем другие виды переломов.

На течение открытого перелома оказывают большое влияние не только местные, но и общие факторы (шок и кровопотеря, возраст и общее состояние больного), а также наличие других повреждений (переломы других локализаций, травмы головы, груди, живота). Шок и кровопотеря понижают сопротивляемость организма, вынуждают откладывать первичную хирургическую обработку раны до стабилизации состояния больного, что в определенной степени может способствовать развитию инфекции и торможению восстановительного процесса.

Основные осложнения течения открытых повреждений - гнойно-некротические (до 60%) и нарушения остеогенеза (замедленная консолидация, несращения переломов, ложные суставы – до 35%).