13. Переломы ключицы. Механизм травмы. Механогенез смещения отломков. Клиника. Лечение.

Переломы ключицы встречаются довольно часто и составляют от 2,5 до 16% всех перело­мов, особенно в детском и подростковом возрасте. У мужчин эти повреждения бывают в два ра­за чаще, чем у женщин.

Механизм травмы может быть непрямым при падении на кисть, локоть или плечо, реже - при прямом ударе по ключице. У детей чаще всего бывают поднадкостничные поперечные переломы без смещения отломков или с угловым смещением.

Анатомические особенности ключицы (S-образная ее форма) обусловливают наи­более частую локализацию перелома в наружной трети, реже - средней трети и еще реже - внутренней трети. При переломах ключицы с угловым смещением вершина угла обращена кпереди и кверху. При полных пере­ломах центральный отломок смещается кверху и кзади вследст­вие тяги грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а периферический - кни­зу под влиянием тяжести конечности и сокращения груд­ных мышц. Сокращение подключичной мышцы приводит к смещению фрагмен­тов по длине.

Диагноз перелома ключицы не вызывает трудностей. Характерны жа­лобы на боли в месте перелома, ограничение активных и пассивных дви­жений. При осмотре опре­деляется вынужденное положение поврежденной конечности: больной поддержива­ет больную руку за предплечье, голова наклонена в сторону сломаной ключицы, надплечье укорочено. Выявляется припухлость и сглаженность надключичной ямки. При пальпации места повреждения боль усиливается, патологическая подвижность и крепитация в месте перелома. Обследование больно­го заканчивается исследованием сосудов и нервов поврежденной конечно­сти, так как подключичная артерия проходит под средней третью ключицы, место наиболее частой локализации перелома, а при типичном смещении центрального отломка книзу возможно ее повреждение. Если перелом ключицы открытый, то диагноз сопутствующего повреждения подключичной артерии довольно прост при наличии наружного артериального кровотечения. При закрытых же переломах без наружного кровотечения для установления возможного повреждения артерии необходимо исследовать периферический пульс на лучевой артерии и выявить клинические признаки артериальной ишемии периферического сегмента и всей верхней конечности. Диагноз перелома уточняется рентгенологически.

Основным методом лечения переломов ключицы является фиксационный.

При поднадкостничных переломах без смещения отломков, с угловым смещением и при полных переломах у новорожденных и у детей первых месяцев жизни рука фиксируется либо мягкой бинтовой повязкой, либо движения ограничиваются тугим пеленанием ручек в течение 7 - 10 дней. При наличии смещения отломков у детей старшего возраста и у взрослых необходима одномо­ментная репозиция. Она производится под местным обезболиванием в положении больного сидя. Пользуясь и зная основной принцип вправления переломов любой локализации «подведение периферического отломка под центральный», не трудно представить, что для вправления перелома ключицы необходимо развести и приподнять надплечья. Фиксацию осуществляют 8-образной повязкой Шерашенидзе или кольцами Дельбе. Для удержания надплечья после вправления перелома ключицы предложено много различных повязок, но ни одна из них не создает надежной фиксации. Поэтому при таком методе лечения весьма часто возникает вторичное смещения отломков, что и является показанием к оперативному вмешательству. Открытая репозиция отломков и металлоостеосинтез, кроме этого, показаны при интерпозиции мягких тканей в зоне перелома, открытых переломах, при повреждении подключичных сосудов и нервов. При оскольчатых переломах средней трети ключицы, когда один из осколков стоит перпендикулярно оси ключицы и один край его направлен в область первого ребра, показано открытое вправление отломков, так как при закрытой репозиции может произойти перфорация подключичной артерии. Поврежденную конечность фиксируют повязкой Дезо без предварительного вправления отломков и готовят к плановой операции.

Средние сроки консолидации перелома зависят от возраста больного. Так у новорожденных сращение перелома происходит в течение 10-15 дней, а у лиц работоспособного возраста этот срок составляет 2 – 2,5 месяца. К этому же времени восстанавливается и их работоспособность.