Лечение дцп
Лечение ДЦП должно быть ранним, комплексным и непрерывным. Необходимость раннего лечения обусловлена большой пластичностью и способностью к адаптации ребенка в первые годы жизни. Направленная тренировка различных навыков наиболее эффективна в период бурного становления двигательных, речевых и психических функций (до 3-х лет).
Комплексное лечение больных ЦП предусматривает одновременное воздействие на различные функциональные уровни мозга. Одновременно следует тренировать двигательные, психические, речевые функции, социальную адаптацию. По показаниям применяют методы ортопедической коррекции и оперативные вмешательства, физиотерапию, медикаментозные препараты, санаторно-курортное лечение, трудотерапию.
Лечение должно проводиться не курсами, а непрерывно в течение долгих месяцев и лет до достижения максимальной компенсации дефекта и социальной адаптации, когда ребенок перестает зависеть от взрослых и сможет активно включиться в жизнь. Успех лечебных мероприятий зависит от совместной работы специалистов разного профиля – педиатров, невропатологов, реабилитологов, психиатров, логопедов-дефектологов, воспитателей, педагогов, наконец, ортопедов, которые до недавнего времени , в основном, занимались лечением ДЦП.
Задачи консервативного лечения:
медикаментозное снижение тонуса мышц;
дополнительными средствами (иглотерапия, точечный массаж, лечебная гимнастика в ванной) добиться максимального расслабления спастикопоретических мышц;
устранение контрактур мышц и суставов;
воспитание активной функции и укрепление силы растянутых мышц – антагонистов;
воспитание навыков самообслуживания;
стимулирование психического развития и воспитания правильной речи;
воспитание трудовых навыков.
В арсенале ортопедических средств, способствующих сохранению правильного положения тела и конечностей имеется множество лонгет, шин, туторов, воротников, валиков, грузов, щитов, аппаратов и других фиксирующих приспособлений.
В случае формирования фиксированных контрактур в суставах применяется метод гипсовых повязок, со сменой гипса каждые 10-12 дней. Общая продолжительность пребывания больного в гипсовых повязках не должна превышать 3 месяца. При необходимости более длительного лечения конечность временно фиксируют шинами, дающими возможность провести курс массажа и ФТЛечения, а затем возобновляют гипсование конечностей. Лечение этапными гипсовыми повязками наиболее эффективно при сгибательных контрактурах в коленных суставах и эквиноварусной деформации стоп.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение показано в возрасте 6-8 лет при условии созревания элементов нервной системы (т.е. необходима тесная связь с невропатологами). Операция должна проводиться только по первично-контрагированной мышце (которая не расслабляется под наркозом).
Задачи хирургического лечения (необязательно):
1) упрощение координированной активности мышц путем вмешательства на периферическом двигательном звене (перемещение сухожилий двусуставных мышц и превращение их в односуставную);
2) уменьшение потока проприоцептивной импульсации от контрагированной мышцы к сегментарным мотонейронам (подшивание сухожилия перемещенной мышцы без натяжения).
Из большого количества способов современного хирургического лечения больных с ДЦП мы коснемся только основных, нашедших в настоящее время наиболее четкое обоснование и оказывающих пользу этой группе больных.
Выбор оперативного вмешательства должен основываться на клинических данных, общем состоянии больного, степени нарушения интеллекта, степени спазма, контрактур и деформаций. Естественно, что вмешательства на нервах и сухожильно-мышечном аппарате являются, в некоторой степени, паллиативными, так как они не могут устранить первопричины спастического паралича, однако, несомненно, улучшают функцию опорно-двигательного аппарата и устраняют в большей степени вторичные патологические изменения, зависящие от нарушения деятельности высших отделов ЦНС.
Операции на головном и спинном мозге при СП в настоящее время не применяются почти никем в результате своей малой эффективности и травматичности.
На практике применяется около 50 различных операций.
Цели оперативного лечения:
1) улучшение функциональной активности и статики посредством коррекции патологического положения суставов – контрактур, подвывихов, вывихов;
2) улучшение сенсомоторной афферентации;
3) профилактика вторичных осложнений, например, подвывиха и вывиха в тазобедренном суставе;
4) косметическая коррекция;
5) облегчение ухода за больными при тяжелых формах патологии.
Операции показаны во всех случаях, когда консервативное лечение явно недостаточно или неэффективно и нет противопоказаний для операции. Показаниями для хирургического лечения служат:
а) наличие резкого спазма мышц с возникающими и усиливающимися при движениях и ходьбе рефлекторными контрактурами;
б) стойкие контрактуры при спастическом состоянии мышц с изменениями сумочно-связочного сухожильного аппарата;
в) наличие деформаций нижних и верхних конечностей, нарушающих статику и передвижение больного или функцию верхних конечностей.
Родители больного должны быть предупреждены о том, что, чаще всего, потребуется несколько последовательно выполненных оперативных вмешательств для получения функционального успеха.
Мнения относительно возраста, в котором следует производить оперативные вмешательства, противоречивы, однако большинство исследователей считают, что хирургические манипуляции показаны в возрасте детей, старше 8-10 лет.
Многочисленные подходы к оперативной коррекции условно можно подразделить на несколько групп в зависимости от конкретной задачи и способа её достижения:
1. Расслабление мышц:
а) путем абсолютного удлинения одного или многих сухожилий или пластического удлинения мышц, например, ахиллопластика;
б) посредством относительного удлинения, например, укорачивающаяся остеотомия.
2. Коррекция равновесия мышечной силы посредством пересадки сухожилий, например, пересадка внутренних сгибателей голени на наружный мыщелок бедра с целью уменьшения внутренней ротации бедра.
3. Вмешательства на костях и суставах (остеотомии, артродезы, тенодезы, артропластика) с целью устранения неправильного положения и увеличения стабильности конечностей.
4. Операции на нервах, иннервирующих спастические мышцы (нейроэктомия) для устранения чрезмерной мышечной активности.
Основные типы оперативных вмешательств на верхней конечности:
1) при пронаторной контрактуре предплечья – тенотомия (миотомия) или пластика круглого и квадратного пронаторов;
пересадка сухожилия локтевого сгибателя кисти на дистальную треть лучевой кости; деторсионно-корригирующая остеотомия костей предплечья;
2) при сгибательной контрактуре кисти и пальцев – удлинение сухожилий сгибателей кисти и ладонного апоневроза; перемещение медиального надмыщелка плеча дистально на предплечье; компрессионный артродез лучезапястного сустава; пластика сухожилий глубоких сгибателей пальцев сухожилиями поверхностных; пересадка сгибателей кисти на разгибатели пальцев;
3) при сгибательно-приводящей контрактуре большого пальца – отсечение мышцы, приводящей I палец, перемещение сухожилия лучевого сгибателя кисти на сухожилие отводящей мышцы I пальца, а сухожилия плечелучевой мышцы – на сухожилие длинного разгибателя большого пальца;
4) при сгибательной контрактуре локтевого сустава – удлинение сухожилия двуглавой мышцы плеча;
5) при сгибательно-приводящей и внутриротаторной контрактуре плеча – удлинение сухожилий большой грудкой, большой круглой, широчайшей мышц; субканитальная деротационная остеотомия плечевой кости.
Операции на нижней конечности направлены главным образом, на коррекцию формы стопы. В случае стойкой подошвенной флоксии стопы наиболее рационально – образное удлинение ахиллового сухожилия.
С целью устранения сгибательных, приводящих и внутриротаторных контрактур в тазобедренных суставах применяют миотомию сгибателей бедра, тенотомию приводящих мышц и т.п.
Сгибательное положение коленных суставов корригируют либо одновременно с патологической позой бедер, либо как следующий этап в цепи операций, направленных на нормализацию статических функций. Для этого сухожилия двуглавой мышцы бедра, полусухожильной и полуперепончатой мышц перемещают на дистальный отдел бедренной кости. Остеотомия бедренной кости показана в случае выраженного варусного или вальгусного отклонения голени.
Наряду с оперативными вмешательствами на сухожильно-мышечном аппарате и на костях используются операции на периферических нервных стволах с целью снижения спазма (Штоффель, 1910 г.), которые заключаются в пересечении двигательных ветвей, иннервирующих спазмированные мышцы.
Мысль о том, что при ДЦП необходимо ослабить тонус мышц, пришла впервые не Штоффелю, а Лоренцу, который первый произвел операцию на запирательном нерве. Однако Штоффель подробнее разработал анатомию нервов, способ невротомии, почему эта операция носит его имя. Устранение контрактуры не всегда ведет к выздоровлению, потому что при СП, кроме гипертонуса одних мышечных групп, имеет место гипотонус других мышц. По этому поводу Штоффель, заканчивая свой доклад на съезде немецких ортопедов в 1931 г., заявил: «Моя операция может только устранить гипертонию мышц, находящихся в состоянии контрактуры, гипотонию же растянутых мышц она изменить не может. Это дело последующего лечения, для которого моя операция создает базу».
В заключении необходимо подчеркнуть, что оперативное лечение является лишь одним из компонентов общего лечебного комплекса и не может обеспечить должного успеха, если будет применяться без остальных лечебных факторов.