Модуль 1MO

Дородовое наблюдение

Слайд 1MO-1 Дородовое наблюдение

Основной целью данного модуля является обсуждение современных подходов к дородовому наблюдению.

Слайд 1MO-2 Дородовая помощь

Программы дородовой помощи возникли и были разработаны в связи с поиском путей снижения материнской летальности и перинатальной заболеваемости и смертности. С течением времени и развитием медицинской науки и техники в существующие программы вводятся новые технологии, не всегда имеющие достаточное количество доказательств в пользу эффективности и безопасности.

Есть целый ряд важных вопросов, касающихся дородового наблюдения. Среди них вопросы, какого рода уход должен быть предоставлен всем женщинам, и что нужно женщинам, у которых есть трудности или осложнения, возникающие во время беременности.

Другие вопросы касаются регулярности посещения женской консультации, какие услуги можно предложить женщинам во время каждого посещения, какие тесты можно провести. Очень важно качество наблюдения, поэтому следует знать мнение женщин об уходе за ними.

Слайд 1MO-3 Цели дородовой помощи

Цель дородового наблюдения - помочь женщине быть здоровой и, тем самым, помочь сберечь здоровье еще не родившегося младенца. Дородовое наблюдение также означает помощь и поддержку беременной женщины и ее партнера или семьи, помощь при переходе к материнству и отцовству. Это значит, что медицинские работники должны не только ухаживать, но и обучать.

Существует целый ряд важных вопросов, касающихся дородового наблюдения. Среди них есть такие вопросы, как: (1) какого рода уход должен быть предоставлен всем женщинам и (2) что нужно женщинам, у которых есть трудности или осложнения, возникшие во время беременности. Другие вопросы касаются регулярности посещения женской консультации; услуг, которые можно предложить женщинам во время каждого посещения; тестов, которые можно провести.

Качество наблюдения является очень важным показателем, поэтому следует знать мнение женщин о качестве ухода за ними.

Слайд 1MO-4 При ограниченных ресурсах средств, времени и энергии, возможности выбора путей укрепления здоровья также ограничены

Представление женщинам большей возможности самоконтроля в период беременности полностью совпадает с естественным желанием и потребностями женщин. В двух исследованиях осуществлена оценка поведения беременных, которым было предложено вести дневник беременной. Это простое изменение существующей практики имело положительное воздействие на исходы беременности и приводило к повышению чувства ответственности в период беременности. Результаты этих исследований дают основание считать полезной практику ведения домашнего дневника беременной. В процессе оказания дородовой помощи важной целью является не только информирование и обучение беременной женщины, но и её семьи. Во-первых, необходимо информировать о грозных симптомах во время беременности, указывающих на появление осложнений беременности. Велико значение дородовых курсов, где женщина и её семья получает основную информацию о беременности и родах.

Слайд 1MO- 5 Содержание посещений в антенатальном периоде

Роль медицинского работника в дородовом наблюдении и уходе заключается в:

• поддержке психологической адаптации к беременности, родам, грудному вскармливанию и к роли родителя;

• наблюдении за развитием беременности с целью обеспечения поддержания здоровья и благополучия матери и плода;

• наблюдении всех женщин на предмет выявления признаков акушерских осложнений;

• предоставлении женщинам важной информации, касающейся их здоровья: здоровое питание, прекращение курения, профилактика ВИЧ-инфекции, планирование семьи, профилактика бытового насилия.

Слайд 1MO- 6 Дородовое наблюдение 7 РКИ – 57 418 женщин

Дородовые осмотры необходимы для наблюдения за здоровьем матери и благополучием плода. Время дородовых посещений и их число зависит от самой женщины.

Традиционный режим - это ежемесячное посещение консультации со дня первого визита до 28 недель беременности. Затем один раз в две недели до 36 недели беременности, а потом раз в неделю до родов. Однако последние исследования показали, что большее число посещений, назначаемых, как правило, женщинам при нормальном течении беременности, не является необходимым.

Слайд 1MO- 7 Новая модель антенатального наблюдения, ВОЗ 2001

На слайде представлена минимальная эффективная программа антенатального наблюдения, предложенная Всемирной Организацией Здравоохранения в 2001 г.

Во всех рандомизированных контролируемых исследованиях обнаружено, что не отмечается существенных различий в состоянии здоровья и в уровне удовлетворенности женщин после пяти посещений по сравнению с восемью посещениями.

Слайд 1MO- 8 Количество антенатальных визитов (1)

Разные государства в зависимости от уровня развития, свободных ресурсов выбирают приемлемую для себя систему дородовой помощи (желательно с учетом пожеланий женщины).

Слайд 1MO- 9 Количество антенатальных визитов (2)

Принципы антенатальной помощи:

• Любое вмешательство в естественный процесс беременности и родов должно быть также обосновано тем, что оно приносит больше пользы, чем вреда.

• Любой метод, ограничивающий независимость матери, ее свободу выбора и ее доступ к своему ребенку, требует безусловных доказательств того, что такая практика приносит больше пользы, чем вреда.

(Руководство по эффективной помощи при беременности

и рождении ребенка (М. Энкин и др., 2000 г.)

Слайд 1MO- 10 Оказание помощи до наступления и на ранних сроках беременности

Получение помощи до наступления беременности и на ранней антенатальной стадии очень важно для женщины. Необходимо обратить на это особое внимание и ключевым вопросом является как можно раннее обращение женщины для наблюдения по поводу беременности. Значение консультирования до наступления беременности очевидно. Характер развития плода и его нарушения могут быть выявлены в период антенатального наблюдения. Однако профилактические меры, предпринятые до зачатия, способны помочь избежать ряда отклонений. Например, на частоту преждевременных родов трудно повлиять в период беременности, однако можно повлиять до беременности. Назначение фолиевой кислоты в целях предупреждения возникновения дефектов развития нервной трубки. Адекватная оценка состояния здоровья, правильное консультирование перед наступлением беременности у женщин, страдающих сахарным диабетом должны быть своевременными. Кроме этого можно дать рекомендации по вопросам рационального питания, изменения поведения, например, курящей женщине.

Слайд 1MO- 11 Рекомендуемые процедуры для рутинного обследования

Постоянно спорят о том, такие тесты и процедуры должны быть проведены во время беременности, и когда они должны быть проведены Последние исследования показали, что многие общепринятые исследования бесполезны, в связи с чем возник вопрос о необходимости снижения числа ненужных тестов производимых во время беременности. Кроме того, лечение осложнений во время беременности должно в основном проводиться амбулаторно и только в крайних случаях, когда это совершенно неизбежно, женщина должна лечиться в стационаре. Однако, некоторые тесты во время беременности жизненно необходимы. Артериальное давление: Следует измерять при каждом посещении для определения признаков гипертензии. Анализ мочи: Следует выполнить при регистрации в медицинском учреждении для определения наличия бактерий с целью скрининга на предмет выявления асимптоматической бактериурии. При последующих посещениях необходимо выполнить анализ мочи на наличие белка. Осмотр состояния ног: Состояние ног на предмет наличия варикозного расширения вен и отеков оценивается при каждом посещении. Однако наличие отеков (за исключением сильных или быстро возникающих отеков лица или нижней части спины) не следует рассматривать как признаки патологического состояния, поскольку отеки нижних конечностей возникают у беременных женщин в 50-80% случаев. Проверка резус-фактора: Необходимо определить резус-фактор и проверить наличие антител, а также подготовиться к введению анти-D гаммаглобулина несенсибилизированным женщинам с отрицательным резус-фактором (1) после любой процедуры или события, которое может привести к фетоматеринской трансфузии, (2) на 28-й неделе беременности, и (3) после родов. Анализы крови (определение группы крови и уровня гемоглобина): Анализ крови необходимо выполнить на ранней стадии беременности с целью определения группы и типа крови, если они не были известны ранее. Уровень гемоглобина должен быть измерен как минимум один раз во время беременности, желательно при сроке около 32 недель.

Слайд 1MO- 12 Процедуры, не рекомендованные в качестве рутинных для всех женщин

Вес женщины: Полученные в последнее время данные указывают на то, что измерение прибавки в весе при каждом посещении необоснованно, и нет необходимости советовать женщинам вносить ограничения в режим питания, чтобы ограничить прибавку в весе. Пельвиометрия: Было доказано, что данные ни клинической, ни рентгенологической пельвиометрии не обладают достаточной прогностической значимостью для определения несоответствия размера головки плода и таза матери, чтобы обосновать плановое кесарево сечение при головном предлежании плода. Следовательно, эти процедуры не представляют ценности для рутинной антенатальной помощи. Ультразвуковое исследование сердцебиения плода: Использование допплеровского ультразвукового исследования для оценки сердцебиения плода, по всей видимости, не имеет сколько-либо значительного влияния на исход беременности, если оно используется в качестве скринингового исследования для всех женщин (Энкин и др., 2000 г.). Подсчет шевелений плода: Проведенные исследования не свидетельствуют о том, что рутинный подсчет числа шевелений плода способствует снижению вероятности внутриутробной гибели плода на поздних сроках беременности. Рутинное ультразвуковое исследование: Целесообразность рутинных ультразвуковых исследований у всех женщин в период беременности на настоящий момент не доказана (Энкин и др., 2000 г.). Стрессовая и нестрессовая кардиотокография. По имеющимся на настоящий момент данным отсутствуют доказательства целесообразности применения кардиотокографического исследования в дородовый период в качестве дополнительной проверки благополучия плода только при беременностях, связанных с высоким риском. Биохимические исследования: (например, анализ уровня эстриола) – не имеют клинической ценности.

Биофизические тесты: Обладают некоторой прогностической значимостью, однако не ведут к улучшению результатов.

Слайд 1MO- 13 Скрининг роста плода

Измерение высоты стояния дна матки: По данным нескольких исследований была отмечена хорошая чувствительность и специфичность измерения высоты стояния дна матки для прогнозирования низкой массы при рождении развивающегося плода.

Слайд 1MO- 14 Измерение высоты дна матки

Измерение высоты стояния дна матки с помощью сантиметровой ленты и отражение динамики на гравидограмме является простым, дешевым и широко применяемым методом при антенатальном наблюдении. Этот метод позволяет диагностировать низкий или высокий для гестационного возраста плод, что, однако, не всегда является патологией.

Слайд 1MO- 15 Скрининг аномалий плода

Единственное, что может быть хуже, чем отсутствие УЗИ – это плохое УЗИ. Нет доказательств рутинного УЗИ после 24 недель и поэтому оно не рекомендовано (уровень доказательности А).

Слайд 1MO- 16

Высок ли риск в данной ситуации?

Слайд 1MO- 17

Высок ли риск в данной ситуации?

Слайд 1MO- 18

Высок ли риск в данной ситуации?

Слайд 1MO- 19

Высок ли риск в данной ситуации?

Слайд 1MO- 20 Определение риска в акушерстве

Концепция риска основана на 3 положениях:

• Определенная группа женщин имеет более высокую вероятность умереть во время родов

• Существует возможность выявить таких женщин

• Если такие женщины выявляются, то возможно предотвратить смертельный исход.

Слайд 1MO- 21 Что нам дает определение риска?

В настоящее время традиционно используется целый ряд признаков, которые могут свидетельствовать о необходимости более тщательного дородового наблюдения используются. Следует, однако, всегда помнить, что у женщин с этими признаками беременность и роды могут протекать без осложнений, в то время как у женщин, не имеющих такой симптоматики могут совершенно неожиданно возникнуть осложнения.

Последние исследования ставят под сомнение целесообразность использования подобного подхода а в качестве надежного показателя акушерского риска, ввиду этого особое значение придается медицинскому персоналу. Необходимо внимательное и заботливое отношение ко всем женщинам, независимо от того, включены они в группу риска или нет.

Слайд 1MO- 22 Трудности при определении риска

Оценка риска более точна при второй и последующих беременностях.

Наиболее точные прогностические оценки даются в поздние сроки беременности.

Многие факторы являются лишь «маркерами», указывающими на статистически достоверную связь с прогнозом.

Слайд 1MO- 23 Алина, 22 года.

Слайд 1MO- 24 Алина, 22 года.

Слайд 1MO- 25 Виктория, 36 лет.

Слайд 1MO- 26 Светлана, 26 лет.

Слайд 1MO- 27 Понятие риска

Применение традиционных систем оценки риска зачастую приводит к необоснованному оказанию специализированной помощи, в то время как не редко женщинам с серьезными осложнениями такая помощь не оказывается.

До недавнего времени уход за беременными женщинами сводился к определению тех из них, которые относятся к “группе риска”. Но сейчас мы понимаем, что не всегда можно установить факторы, которые приводят к смерти матери. Более реалистичный подход к уходу за беременными - это обеспечение женщине необходимого наблюдения и заботы. Кроме того, необходимо тщательное наблюдение за состоянием здоровья каждой женщины. Это “альтернативный путь” первичного подхода к охране материнства.

ВОЗ не рекомендует применение традиционных систем оценки риска. Рекомендуется бдительный подход для всех беременных женщин. Это не означает, что все женщины должны находиться в группе «высокого риска». Напротив, они должны относиться к группе с нормально протекающей беременностью до тех пор, пока не появятся явные признаки, свидетельствующие о наличии осложнений.

Слайд 1MO- 28 Традиционный подход к оценке риска

От 20 до 50% женщин, у которых произошли преждевременные роды или родились дети с малой массой тела, имели низкий уровень риска при его исходной оценке

Слайд 1MO- 29 ВОЗ не рекомендует применять традиционные балльные системы оценки риска

Ни о какой беременности нельзя сказать, что нет вероятности риска.

Всегда есть вероятность изменений процесса к худшему, тем не менее, рассматривать беременность пессимистично не следует.

К беременности всегда изначально надо относиться как к нормальной (физиологичной), но медицинским работникам следует быть бдительными в отношении признаков имеющейся или грозящей опасности

Очень важно следить за появлением возможных опасных изменений. Выявление опасных отклонений - является одной из основных функций дородового ухода.

Изменение может быть вызвано причинами, связанными с плодом или роженицей. Заметить изменение обычно не представляет труда и обычно нет необходимости быть акушером-гинекологом, чтобы заметить изменение.

ИЗБЕГАЙТЕ ГИПЕРДИАГНОСТИКИ: это не принесет пользы ни роженице, ни ребенку

Слайд 1MO- 30 Новый подход к оценке риска

После диагностики осложнения, его следует тщательно рассмотреть и проанализировать с целью определения степени и тяжести возможного риска для женщины и ее плода, а не классифицировать в ту или иную категорию риска.

Классификация по группам риска не должна автоматически повлечь за собой применения рутинного протокола лечения для всех женщин.

Слайд 1MO- 31 Последствия традиционного подхода к оценке риска

Невозможно предугадать у какой конкретной женщины возникнут осложнения, поэтому формальная система оценки риска не эффективна:

• для предупреждения материнской смертности

• для рационального использования ресурсов

Слайд 1MO- 32 Оценка риска

У 40% женщин возникает проблемы во время беременности, однако, только 15% беременных нуждается в квалифицированной помощи для лечения осложнений, опасных для жизни.

Слайд 1MO- 33 Рекомендации

Постоянная опасность при дородовом уходе - это гипердиагностика. Неправильные диагнозы принижают значимость медицины, в особенности, при естественном процессе беременности, и подрывают доверие к системе охраны здоровья матери. Однако очень опасны также последствия недооценки. Часть проблемы кроется при определении даже самых обычных вопросов.

Важность внимательного отношения ко всем женщинам и индивидуальные протоколы ухода остаются основными принципами, которым надо следовать.

Медицинский персонал должен гибко подходить к протоколам ведения беременных женщин и допускать возможность их перехода из группы высокого риска в группу низкого риска в том случае, если их состояние меняется. Если за всеми женщинами ведется постоянное тщательное наблюдение, то строгая классификация женщин по группам риска, которая применялась раньше, окажется излишней.

Изменения во время беременности

1-ый триместр	Развитие плода Первый месяц: День 1: оплодотворение День 6: имплантация День 14: размеры плода от ¼ до ½ дюйма (0,6 – 1,2 см) День 18: появляется сердцебиение Один месяц: начинается формирование конечностей К концу 2-го месяца: Формируются черты лица Все основные системы организма сформированы Особенная чувствительность к воздействию химических препаратов Некоторые врачи выслушивают сердцебиение Появляется способность двигаться Сформированы руки, ноги, пальцы Хрящи начинают заменяться настоящими костями Формируются зачатки молочных зубов К концу 3-го месяца: Можно различить пол плода Меньше восприимчивость к воздействию внешних факторов Движения ног Мимические движения Глотательные движения Дыхательные движения
2-ой триместр	К концу 4-го месяца: Узнаваем как человеческий зародыш Размер 8-10 дюймов (20-25 см), вес 6 унций (около 170 г) К концу 5-го месяца: Движения становятся более быстрыми, мать чувствует шевеление плода Размер 10-12 дюймов (25-30 см), вес около 1 фунта (450 г) Появляется волосяной покров на голове Тело покрыто пушком Ногти на пальцах рук и ног Четко прослушивается сердцебиение плода К концу 6-го месяца: Теперь у ребенка есть вероятность выжить при преждевременном рождении Размер 14 дюймов (35 см), вес 1¾ фунта (650 г) Появляется первородная смазка Формируются зачатки постоянных зубов Сильные хватательные движения
3-ий триместр	К концу 7-го месяца: Вес 3 фунта (1300-1400 г) Приобретение иммунитета от матери Исчезает пушок на теле К концу 8-го месяца: Вес 5 фунтов (2200-2300 г) Как правило, ребенок располагается головкой вниз Приобретение иммунитета от матери К концу 9-го месяца: Рост 20 дюймов (ок. 50 см), вес 7 – 7½ фунтов (около 3200-3400 г) Облегчение состояния: ребенок «опускается» Приобретение иммунитета от матери

Модуль 1MO 25

Приложение 2

Новая модель дородовой помощи ВОЗ: Таблица основных элементов

Виллар, Дж.(Villar, J.) и П. Бергсджо (P. Bergsjo). ВОЗ. 2002 г.

26 Модуль 1MO

Приложение 3

Рутинный антенатальный скрининг

А. Рекомендуемые рутинные обследования по данным научных исследований:

Артериальное давление: Следует измерять при каждом посещении для определения признаков гипертензии. Гипертензия является только признаком и может как свидетельствовать, так и не свидетельствовать о наличии преэклампсии. Наблюдение за состоянием женщины и направление

к врачу могут быть показаны при повышении диастолического давления свыше 90 мм рт. ст. или более, чем на 10 мм рт. ст. по сравнению с исходными показателями, полученными до 20-й недели беременности.

Анализ мочи: Следует выполнить при регистрации в медицинском учреждении для определения наличия бактерий с целью скрининга на предмет выявления асимптоматической бактериурии. Если уровень бактерий превышает 100000 колоний на 1 мл, необходимо лечение антибиотиками. При последующих посещениях необходимо выполнить анализ мочи на наличие белка. Для проведения скринингового обследования можно использовать любой анализ мочи, хотя для получения наиболее полных и точных данных следует сделать анализ суммарного выделения белка в моче, собранной в течение 24 часов.

Измерение высоты стояния дна матки: По данным нескольких исследований была отмечена хорошая чувствительность и специфичность измерения высоты стояния дна матки для прогнозирования низкой массы при рождении развивающегося плода. Также этот тест может быть полезен для скрининга с целью дальнейшего исследования возможного ограничения

в росте и развитии плода. (Основы антенатальной помощи, ВОЗ)

Пальпация живота: Как правило, при каждом посещении определяется положение плода. Ближе к сроку родоразрешения (начиная с 36 недель у первородящих) определяется степень перекрывания. Однако определение точного положения предлежащей части тела плода не всегда является точным до 36 недель и может причинить женщине дискомфорт.

Осмотр состояния ног: Состояние ног на предмет наличия варикозного расширения вен оценивается при каждом посещении. Женщинам, проводящим длительное время на ногах или занимающихся тяжелым физическим трудом, могут пригодиться советы по физическим упражнениям для ног. Однако наличие отеков (за исключением сильных или быстро возникающих отеков лица или нижней части спины) не следует рассматривать как признаки патологического состояния, поскольку отеки нижних конечностей возникают у беременных женщин в 50-80% случаев.

Анализы крови (определение группы крови и уровня гемоглобина): Анализ крови необходимо выполнить на ранней стадии беременности с целью определения группы и типа крови, если они не были известны ранее. Уровень гемоглобина должен быть измерен как минимум один раз во время беременности, желательно при сроке около 32 недель. Иногда назначается повторный анализ крови при сроке беременности около 36 недель, особенно при низком уровне гемоглобина.

Модуль 1MO 27

Проверка резус-фактора: Необходимо определить резус-фактор и проверить наличие антител, а также подготовиться к введению анти-D гаммаглобулина несенсибилизированным женщинам с отрицательным резус-фактором (1) после любой процедуры или события, которое может привести к фетоматеринской трансфузии, (2) на 28-й неделе беременности,

и (3) после родов.

Б. Исследования, которые иногда входили или продолжают входить в традиционную схему оказания антенатальной помощи, но их эффективность в качестве рутинных мер при нормальном течении беременности не поддерживается доказательствами:

Вес женщины: Полученные в последнее время данные указывают на то,

что измерение прибавки в весе при каждом посещении необоснованно, и нет необходимости советовать женщинам вносить ограничения в режим питания, чтобы ограничить прибавку в весе.

Пельвиометрия: Было доказано, что данные ни клинической, ни рентгенологической пельвиометрии не обладают достаточной прогностической значимостью для определения несоответствия размера головки плода и таза матери, чтобы обосновать плановое кесарево сечение при головном предлежании плода. Следовательно, эти процедуры не представляют ценности для рутинной антенатальной помощи. Несоответствие размеров плода и таза матери лучше всего выявляется при тщательном наблюдении за течением родов (Энкин и др., 2000 г.).

Ультразвуковое исследование сердцебиения плода: Использование допплеровского ультразвукового исследования для оценки сердцебиения плода, по всей видимости, не имеет сколько-либо значительного влияния на исход беременности, если оно используется в качестве скринингового исследования для всех женщин (Энкин и др., 2000 г.). Однако проведение ультразвукового скрининга во время беременности в группе повышенного риска приводит к снижению числа мертворожденных детей и смертных случаев в неонатальном периоде среди детей без пороков развития.

Рутинная аускультация сердцебиения плода не имеет, по-видимому,

никакой прогностической ценности.

Подсчет шевелений плода: Проведенные исследования не свидетельствуют о том, что рутинный подсчет числа шевелений плода способствует снижению вероятности внутриутробной гибели плода на поздних сроках беременности. По сути, он требует увеличения числа используемых ресурсов без ощутимого улучшения перинатальных исходов. Рутинный подсчет приводит к более частому выявлению снижения активности плода, более частому применению дополнительных методов оценки состояния плода, к более частым госпитализациям беременных женщин и к увеличению числа индуцированных родов вследствие снижения активности. Однако на ранних стадиях беременности женщине следует задавать вопрос о шевелениях плода при каждом посещении, хотя некоторые женщины не чувствуют шевелений плода вплоть до после 16 недель беременности.

Рутинное применение пищевых добавок железа: Рутинное применение пищевых добавок железа не является необходимым в группах населения, получающих полноценное питание. (В то же время, их использование может

28 Модуль 1MO

быть целесообразным в районах с высокими показателями анемии и с эндемической заболеваемостью малярией). Нормальные процессы гематологической адаптации в период беременности часто неправильно интерпретируются как доказательства недостатка железа, нуждающегося в коррекции. Ни добавки железа, ни добавки фолатов после первого триместра беременности не оказывают никакого положительного влияния на последующее течение беременности и родов или состояние плода, включая гипертензию с протеинурией, кровотечение до или после родов, инфицирование матери, преждевременные роды, низкий вес плода при рождении, мертворождение и неонатальная смертность. Кроме того, женщины не чувствуют субъективной пользы от повышения концентрации гемоглобина. Более того, женщины с низким уровнем гемоглобина могут находиться в более выигрышном положении при возможном кровотечении вследствие большего объема циркулирующей крови. При отсутствии других доказательств дефицита железа низкий уровень гемоглобина не следует рассматривать как обязательное показание к назначению дополнительных препаратов железа.

Рутинное ультразвуковое исследование: Целесообразность рутинных ультразвуковых исследований у всех женщин в период беременности на настоящий момент не доказана (Энкин и др., 2000 г.). Изучение клинической значимости рутинных ультразвуковых исследований на поздних сроках беременности выявило увеличение количества случаев дородовой госпитализации и индуцированных родов без какого-либо улучшения перинатальных исходов. Однако была доказана целесообразность ультразвукового исследования в отдельных клинических ситуациях, например, при определении точных признаков жизнедеятельности или гибели плода, при оценке гестационного возраста (до 22 недель беременности), при оценке развития плода, локализации плаценты, подтверждении предполагаемой многоплодной беременности, оценке объема амниотической жидкости при подозрении на много- или маловодие, уточнении положения плода, а также для помощи при таких процедурах, как наложение кругового шва на шейку матки или наружный поворот плода на головку.

Стрессовая и нестрессовая кардиотокография. По имеющимся на настоящий момент данным отсутствуют доказательства целесообразности применения кардиотокографического исследования в дородовый период в качестве дополнительной проверки благополучия плода при беременностях, связанных с высоким риском. Клиническое применение этого метода, по- видимому, лучше ограничить теми ситуациями, когда может иметь место острая гипоксия плода, например, при внезапном уменьшении шевелений плода или при дородовом кровотечении (Энкин и др., 2000 г.).

Биохимические исследования: (например, анализ уровня эстриола) – не имеют клинической ценности.

Биофизические тесты: Обладают некоторой прогностической значимостью, однако не ведут к улучшению результатов.

Модуль 1MO 29

Приложение 3

Некоторые методы профилактики или облегчения распространенных дискомфортных состояний

Симптом	Советы женщинам	Дополнительные возможности лечения
Утомляемость	 Чаще отдыхайте.  Соблюдайте принципы здорового питания.  Выполняйте легкие физические упражнения.
Утренняя тошнота/рвота	 Рано утром съешьте несколько сухих крекеров или кусочек хлеба.  Избегайте острой и жирной пищи.  Ешьте чаще и небольшими порциями.  Сообщите женщинам, что в большинстве случаев тошнота и рвота прекратятся самопроизвольно по истечении первых трех месяцев беременности.	 имбирь  акупрессинг – точка Найгуан (Р6) (точка нажатия на расстоянии трехкратной ширины пальца от запястья)  антигистаминные препараты
Изжога	 Ешьте чаще и небольшими порциями.  Избегайте острой и жирной пищи.  Избегайте употребления кофе и газированных напитков, содержащих кофеин.  Не ложитесь и не наклоняйтесь после еды.  Во время сна Ваша голова должна находиться на высокой подушке.  При изжоге выпейте молока или кефира либо съешьте йогурт.	 антацидные препараты для женщин, которых продолжает беспокоить изжога, несмотря на изменение образа жизни и диеты.
Запоры	 Выпивайте не менее 8 стаканов воды и других жидкостей в сутки.  Употребляйте продукты, богатые пищевыми волокнами, например, зеленые овощи и каши с отрубями.
Геморрой	 Увеличение объема грубой, волокнистой пищи.	 Противогеморроида- льные кремы
Отеки ног	 Приподнимайте ноги несколько раз в день.  Спите на боку.
Варикозное расширение вен	 Сообщите женщинам, что это распространенный симптом, не приносящий вреда.	 Компрессионные эластичные чулки могут уменьшить отеки ног, но не являются профилактикой варикозного расширения вен
Боли в пояснице	 Носите обувь без каблуков.  Избегайте поднимания тяжестей.  Если Вам приходится поднимать тяжести, сгибайте колени, а не спину.	 Упражнения в воде  Массажная терапия

30 Модуль 1MO

Приложение 4