«Утверждаю»

Зав. кафедрой травматологии

и ортопедии Белорусского

государственного медицинского

университета, доцент

_____________П.И. Беспальчук

«____»__________ 2004 г.

ЛЕКЦИЯ

для студентов V курса медицинского факультета иностранных учащихся на тему: «КРОВОТЕЧЕНИЯ И КРОВОПОТЕРЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК. СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ»

План лекции

1. Классификация кровотечений, клинические признаки кровотечений и кровопотери.

2. Определение величины кровопотери.

3. Способы временной и окончательной остановки кровотечений.

4. Травматический шок. Определение понятия. Патогенез.

5. Клинические фазы течения и стадии шока.

6. Основные направления лечения травматического шока.

7. Синдром длительного сдавления. Этиопатогенез. Периоды течения.

8. Первая помощь при СДС и лечение на госпитальном этапе.

Введение

Кровотечение развивается при повреждении кровеносных сосудов. Приводя к кровопотере, оно является одной из серьезных угроз для жизни больного. Во время ВОВ, по данным М.В.Глазунова (1953), из раненых, погибших на поле боя, умершие от кровопотери составляли 50%, а 86,9% из них – были раненые в конечности (В.Л.Бялик, 1953). Самые опасные – кровотечения из крупных артерий. Повреждения артерий во время ВОВ наблюдались у 2,4% раненых. В последних военных конфликтах на Ближнем Востоке кровотечения из магистральных сосудов отмечались в 3,3% ранений. На сегодняшний день в мирное время повреждения магистральных сосудов имеют место у 1,3-1,5% пострадавших.

Травматический шок - тяжелое осложнение огнестрельных ранений и закрытых повреждений. Частота его возникновения по материалам ВОВ составляла 10-12 % к общему числу раненых. При применении ракетно-ядерного оружия травматический шок может быть у 25-30% пораженных.

На сегодняшний день в условиях мирного времени частота травматического шока у больных с различными механическими повреждениями составляет около 2,5%. Чаще шок возникает при повреждениях живота, таза, груди, позвоночника, бедра.

Синдром длительного сдавления (СДС) развивается сразу после освобождения пострадавшего из-под завала. Во время Второй мировой войны от налета фашистской авиации на Лондон его наблюдали у 3,5-5% пострадавших, а после атомного взрыва в городах Хиросима и Нагасаки – у 15-20%. В мирное время он наблюдается при различных стихийных катастрофах (землетрясениях), при авариях на подземных ра­ботах, в шахтах, на лесозаготовках. Во время крупных землетрясений в Ашхабаде, Ташкенте и Армении СДС отмечался у 3,5-4% пострадавших.

Кровотечения и кровопотеря

Кровотечением называется истечение (выхождение) крови из кровеносного русла, наступающее вследствие повреждения кровеносных сосудов.

Классификация кровотечений

1. По источнику кровотечения (в зависимости от вида поврежденного сосуда): а) артериальные;

б) венозные;

в) артерио-венозные;

г) капиллярные;

д) паренхиматозные;

2. По времени возникновения: а) первичные;

б) вторичные (ранние и поздние; однократные и рецидивирующие (повторные));

3. По клиническим проявлениям (в зависимости от того, куда изливается кровь): а) наружные;

б) внутренние: внутритканевые (гематома);

внутриполостные (внутричерепные, внутриплевральные, внутриперикардиальные, внутриабдоминальные, внутрисуставные).

Клинические признаки кровотечений:

а) Артериальное кровотечение характеризуется фонтанирующим истечением крови из раны, кровь алого цвета, рана в проекции сосудистого пучка.

б) Венозное кровотечение характеризуется истечением непульсирующей темной крови, относительно медленно заполняющей рану.

в) Артерио-венозное кровотечение быстро заполняет кровью рану, цвет крови красный. При прижатии тканей выше ранения – кровь становится темной и кровотечение не останавливается.

г) При капиллярном кровотечении поврежденного сосуда не видно, кровоточит вся раневая поверхность равномерно, как “губка”.

д) Особенностью паренхиматозного кровотечения является то, что оно обильное и трудно останавливаемое. Это обусловлено тем обстоятельством, что сосуды паренхиматозных органов тесно связаны с соединительно-тканной стромой органа, поэтому при ранении они зияют и не спадаются.

Кровотечения подразделяются на:

1. Первичные, возникающие в момент ранения или в ближайшее время после него и являющиеся непосредственным результатом травмы. Среди первичных кровотечений наиболее часто встречаются артерио-венозные и артериальные кровотечения.

2. Вторичные кровотечения возникают по различным причинам через какое-то время после травмы (через несколько часов, суток, недель). Они возникают после того, как первичное кровотечение остановилось самостоятельно или было остановлено с помощью тех или иных лечебных приемов. Чаще всего вторичные кровотечения оказываются артериальными.

Различают ранние и поздние вторичные кровотечения.

Ранние вторичные кровотечения обычно возникают на 2-5 сутки и обусловлены: а) выталкиванием из просвета сосуда образовавшегося тромба при повышении АД или грубых манипуляциях с поврежденной конечностью; б) соскальзыванием или прорезыванием лигатуры, наложенной с техническими погрешностями; в) выпадением из просвета сосуда инородного тела или костного отломка, закупоривавшего просвет сосуда.

Поздние вторичные кровотечения чаще проявляются на 10-15 сутки, а иногда и через несколько недель после травмы и обусловлены: а) гнойным расплавлением тромба или самой сосудистой стенки в результате гнойно-воспалительных процессов в ране (аррозивное кровотечение); б) пролежнем сосудистой стенки на месте постоянного давления костным отломком, инородным телом или резиновым дренажом, неосмотрительно подведенным к сосудистому пучку; в) ДВС-синдромом с последующей гипокоагуляцией крови (коагулопатия потребления).

Вторичные, особенно поздние кровотечения, как правило, быва­ют повторными (рецидивирующими). Важнейшими предвестниками позднего вторичного кро­вотечения являются: повышение температуры тела, появление гематомы или увеличение ранее существовавшей, кровянистое окрашивание раневого отделяемого, появление в ране сгустков крови, шумов, до того отсутствовавших.

В зависимости от того, куда изливается кровь, кровотечения бывают наружные и внутренние. При наружных кровотечениях кровь изливается наружу через рану или естественные отверстия тела. При внутренних кровотечениях она накапливается в полостях или тканях.

Распознавание наружных кровотечений особых затруднений не представляет. Учитывается, кроме видимого истечения крови, быстрота и степень промокания одежды, скопление крови под одеждой и в обуви, а иногда и на земле около раненого.

Диагностика внутренних кровотечений, которые бывают внутри-тканевыми, внутриплевральными, внутрибрюшными, внутричерепными и внутриперикардиальными, часто бывает очень затруднительной.

1. При внутритканевых кровотечениях в клинической картине на первый план выступают выраженные болевые ощущения, значитель­но увеличивается объем поврежденного сегмента, возникает резкое напряжение тканей, что иногда напоминает признаки развития анаэробной инфекции. В подобных случаях имеет значение признак “бедренной тупости” при внутритканевых гематомах, выявляемый перкуссией, и отсутствие крепитации , характерной для анаэробной инфекции.

2. Внутренние кровотечения в плевральную и брюшную полости определяются на основании общих симптомов острой кровопотери и скопления жидкости в той или иной полости.

3. Внутричерепные кровоизлияния быстро сдавливают головной мозг, так как черепная коробка неподатлива, и наступают тяжелые расстройства. Характерно наличие “светлого” промежутка с последующей глубокой потерей сознания, редкий напряженный пульс, повышение ликворного давления, анизокория и рвота.

4. При кровотечении в перикард развивается картина тампонады сердца (бледность, цианоз, сердечная тупость, ослабленные тоны; пульс частый, еле прощупывается, вены шеи расширены, видна их пульсация).

В неясных случаях для диагностики внутриполостных кровотечений в перикард, плевральную полость или полость живота применяется рентгенологическое исследование, а также пробная пункция. Используются эндоскопические методы: лапороцентез, лапороскопия, торакоцентез, торакоскопия. Помогают в диагностике и лабораторные методы - уровень гемоглобина, число эритроцитов, удельный вес крови. Они позволяют не только установить факт кровопотери, но и определить количество потерянной крови, а также ответить на вопрос, остановилось кровотечение или продолжается.

Острая кровопотеря – это состояние организма, возникающее в результате быстрого и интенсивного кровотечения с резким снижением ОЦК и острой анемией.

Симптомы острой кровопотери зависят от скорости истечения и объема потерянной крови. Быстрая кровопотеря 1/3 объема крови угрожает жизни, а потеря 0,5 объема – смертельна. Установлена индивидуальная чувствительность к кровопотере. На чувствительность к кровопотере влияют возраст пострадавшего, его пол, скорость истечения крови, общее состояние организма.

Клиника острой кровопотери: выраженная бледность и сухость кожных покровов и слизистых; шум в ушах, потемнение в глазах, головокружение, зевота, тошнота, рвота (вследствие раздражения коры головного мозга и рвотного центра из-за гипоксии); частый пульс, слабого наполнения, снижение АД и ЦВД, беспокойство, страх, потеря сознания, непроизвольное выделение мочи и кала с последующим наступлением смерти.

Для определения величины кровопотери используют:

- гемодинамические показатели (частота пульса, уровень АД, “шоковый индекс”);

- концентрационные показатели крови (гемоглобин, гематокрит, относительная плотность крови);

- измерение ОЦК.