Тканевые гельминтозы, вызываемые личинками гельминтов животных.

Тканевые гельминтозы, вызываемые личинками гельминтозов животных, это разнообразная группа зоонозных болезней, характеризующаяся следующими основными особенностями: а) человек для их возбудителей является случайным хозяином; б) возбудители в организме человека не достигают половозрелого состояния; в) симптомокомплекс обусловлен миграцией личинок или незрелых гельминтов животных в коже и (или) внутренних органах человека.

Эту группу болезней называют «darva migrans». Однако разные авторы включают в нее различные нозологические единицы. Иногда к ней относят даже миграционную стадию гельминтозов, свойственных человеку (аскаридоз, некатороз, стронгилоидоз и др.). По преобладающим симптомам принято выделять 2 формы «darva migrans» - кожную и висцеральную. Кожная форма проявляется различными дерматозами (ползучая сыпь, шистоматоидные дерматиты), висцеральная – многообразными симптомами поражения внутренних органов (токсокароз, ангиостронгилез, капиляриозы).

Лабораторная диагностика острой фазы гельминтоза основана: а) на проведении ИФА – иммуноферментного анализа (основной метод). Используют 2 тест системы: РЭМА (реакция энзим-меченых антител, Россия), ELISA (США). Наиболее полная и востребованная – вторая. Б) постановка кожно-аллергической пробы.

Хроническая фаза гельминтозов.

Патогенез хронической фазы гельминтозов в значительной мере определяется видом гельминта, его локализацией, интенсивностью инвазии, способом питания, а также резистентностью организма хозяина.

Различают несколько неблагоприятных факторов, действующих на организм человека.

Иммунологический (аллергический) фактор играет ведущую роль. Он наиболее закономерно часто при тканевых гельминтозах (эхинококк, трихинеллез, шистосомоз) и при различных кишечных гельминтозах, способных к аутоинвазии (карликовый цепень, кишечная угрица). При некоторых тканевых гельминтозах (поздняя стадия шистосомозов, альвеококкоз, тяжелое течение трихинеллеза) включаются аутоантигены, иммунные комплексы. Клинически это проявляется себя общими и местными реакциями: лихорадкой, рецидивирующей крапивницей, эозинофилией (5-10%), тканевыми отеками, кровоизлияниями, гипотонией, тромбоцитопенией.

Механическое воздействие имеет значение только при больших размерах гельминтов (киста или узел альвеококка, эхинококка) или при локализации в воротах печени, в сосудистой, лимфатической (филярииды), билиарной (описторхоз, фасциолез) системах, кишечнике (аскариды), желудочках и паренхиме мозга (цистицеркоз, эхинококкоз) и т.д. И в этом случае нарушение крово- и лимфооттока и холестаз определяются не только механическими препятствиями, но и изменениями состояния стенок сосудов, свертывающей системы крови. пролиферативными процессами.

Повреждение стенок кишечника (анкилостомидоз, некатороз, трихоцефалез), кровеносных сосудов, мочевого пузыря (шистосомоз), кожных покровов (дракункулез) способствует инокуляции патогенной флоры и возникновению вторичного воспаления.

Поглощение питательных веществ паразитами, особенно белков, витаминов и микроэлементов, приводят в ряде случаев к нарушению питания и развитию анемии. Дифиллоботриоз, другие гельминты – гематофаги – анкилостомы, некаторы, шистосомы, в некоторой степени власоглавы могут служить прямой причиной анемии.

В патогенезе хронической фазы важную роль играет нарушение нейрогуморальной регуляции стероидными, пептидными гормонами в результате длительного стрессорного воздействия инвазии и истощения компенсаторных возможностей организма.

Некоторые гельминты (описторхи, клонорхи, шистосомы) при длительном хроническом травмировании тканей могут способствовать образованию необластозов.

При многих гельминтозах кишечной группы развивается дисбактериоз. Инвазивные болезни, как правило, отягощают течение инфекционных болезней, соматической патологии, беременности, что может быть следствием иммунодепрессивного действия продуктов обмена многих гельминтов.

Тяжесть клинических проявлений хронической стадии гельминтозов, как правило, находится в прямой зависимости от числа паразитирующих особей и места обитания паразита. Паразитирование единичных особей обычно не приносит заметного вреда хозяину. Клинические симптомы появляются тогда, когда число паразитов превысит определенный (свойственный каждому гельминтозу) уровень.

Известно, что в гиперэндемичных очагах гельминтозов хронического течения. (в очагах аскаридоза, шистосомозов или описторхоза) у коренных жителей патогенное воздействие возбудителя может полностью компенсироваться и инвазия протекает субклинически. Отсутствие острой фазы болезни и клинических проявлений хронической стадии позволяет говорить об иммунологической толерантности, отсутствии способности организма реагировать на антиген возбудителя.

Длительность паразитирования гельминтов различна – от некоторых недель (острица), до многих лет (тениоз, тениаринхоз).

Принципы диагностики гельминтозов.

Диагностика гельминтозов, так же как и диагностика инфекционных болезней, основана на данных эпидемиологического анамнеза, клинической картине, обнаружении зрелых, личиночных форм возбудителя или его яиц. Материалом для исследования служат: фекалии, моча, дуоденальное содержимое, мокрота, кровь, кожа, мышечная и соединительная ткани, перианальная и ректальная слизь, содержимое абсцессов, цист, кист, продукты питания, послужившие источником заражения.

Методы исследования фекалий. Макроскопический осмотр фекалий проводят для обнаружения гельминтов и их фрагментов, выделившихся самопроизвольно, или после специфического, диагностического лечения. Для этого в лабораторию доставляют все порции фекалий, собранные до и в дни лечения, а также в ближайшие дни после лечения. Невооруженным глазом или с помощью ручной линзы внимательно осматривают всю порцию фекалий до и после разжижения водой (метод отстаивания или последовательных сливов).

Микроскопическое исследование фекалий и других выделений (обнаружение яиц и личинок гельминтов) включает следующие методы:

1. Метод нативного мазка. Выявляются яйца и личинки всех гельминтов при условии высокой интенсивности инвазии. Информативность – около 30%.

2. Метод толстого мазка с целлофановым покрытием по Като. Вместо покровных стекол используют полоски гидрофильного целлофана (площадь около 8,2 см²), которые за сутки до употребления пропитывают в смеси Като (500 мг глицерина, 500 мл 6% фенола, 6 мл 3% раствора малахитовой зелени). Хранят полоски целлофана в этой смеси в плотно закрытой банке. Метод эффективнее нативного мазка (70%), более этичен и удобен при массовых обследованиях. Весьма эффективен для обнаружения яиц многих гельминтов, особенно аскарид и власоглава. Не пригоден для обнаружения онкосфер, карликового цепня, мелких яиц трематод, труднее выявляются яйца анкилостомид.

Методами обогащения основаны на концентрации яиц с помощью химических веществ, способствующих всплытию (методы Фюллеборна, Калантарян) или осаждению яиц. Для этого используют метод Фюллеборна с раствором хлорида натрия; метод Калантарян (с применением натриевой селитры) и его модификации, благодаря более высокой относительной плотности применяемых растворов позволяет обнаружить в поверхностной пленке яйца всех гельминтов, кроме яиц трематод; метод Телемана (эфир и хлористоводородная кислота) эффективен для обнаружения яиц всех видов гельминтов, в том числе и яиц трематод, не всплывающих в солевых флотационных растворах. Особенно чувствителен при слабых инвазиях.

Для осаждения яиц гельминтов широко применяют различные детергенты – водные растворы стиральных порошков.

Широко используются в диагностике гельминтозов и методы обогащения, которые способствуют интенсивному выбросу яиц или выходу паразитов в ближайшие 1-2 суток после приема препарата. Интенсивность инвазии определяется количественными методами Стола, Като-Кау-Питерса. По тем же принципам исследуют другие биологические среды – мокроту, мочу, дуоденальное содержимое. Исследование на личиночные формы филярий проводятся в нативной капле крови, окрашенных каплях и мазках крови, при онхоцеркозе – в биоптатах поверхностных слоев кожи, зрелых паразитов – в биоптатах онхоцеркозных узлов (онхоцерком).

В диагностике ранней стадии инвазии используют серологические исследования: РЕМА, ELISA, иммунофлюоресцентные (РИФ), непрямой гемагглютинации (РНГА),

Находят широкое применение инструментальные методы диагностики – компьютерная томография, УЗИ, эндоскопия, рентгенография, ЭКГ, энцефалография и другие.

Косвенным подтверждением правильности диагноза является также изменение клинических и лабораторных показателей после назначения специфического лечения – появление или усиление кожных высыпаний, зуда, нарастание уровня эозинофилии и прочее.

Принципы лечения.

В химиотерапии гельминтозов достигнуты значительные успехи. Введение в практику производных имидазола и бензимидазола – декариса (левамизола), вермокса (мебендазола), альбендазола (вормила), а также комбатрина (пирантеля). Эти препараты, обладают достаточно широким спектром действия, малотоксичны вследствие краткости курсов лечения (1-3 дня) организационно удобны для применения. Их использование решило проблемы лечения кишечных нематодозов и трихинеллеза. Остается пробел в лечении стронгилоидоза, т.к. тиабендазол (минтезол) в Украине не производится и не закупается, а эффективный при стронгилоидозе препарат медамин выпускается в недостаточном количестве. Лечение кишечных цестодозов – тениозов, дифиллоботриоза, гименолепидоза – с успехом проводится отечественным фенасалом. При ларвальных цестодозах интенсивно разрабатывается терапия мебендазолом. Большие трудности возникают при лечении описторхоза и других трематодозов печени хлоксилом в связи с громоздкостью лечебного курса. Хлоксил, производное хлорированного углеводорода, обладает нейро-гепатотропностью. Прилагаются усилия к замене хлоксила более эффективным зарубежным препаратом широкого спектра действия празиквантелем.

Химиотерапия гельминтозов при соблюдении рекомендованных доз и методов назначения и противопоказаний дает очень небольшой процент побочных реакций, связанных с прямым токсическим действием препаратов. Вместе с тем специфическое лечение, особенно в острой и подострой фазах гельминтозов, а также при гельминтозах с наличием ларвальных стадий паразитов (филяриозы, стронгилоидоз) может вызвать тяжелые побочные реакции, связанные с изменением в процессе лечения метаболизма паразитов и их гибелью с освобождением антигенного материала. В связи с этим химиотерапия в острой фазе болезни проводится только при трихинеллезе средней тяжести и тяжелого течения. Она максимально сокращает репродукцию личинок и инвазию мышц, что является основным патогенетическим фактором. При выраженной клинике лечение вермоксом проводится на фоне глюкокортикоидов для снятия неспецифического побочного действия химиотерапии. В острой фазе трематодозов, парагонимоза специфическое лечение не проводится в связи с токсичностью препарата (хлоксил, битионол). При наличии органных поражений в острой стадии трематодозов назначают умеренные дозы глюкокортикоидов. Аналогичная тактика проводится при лечении больных в ранней фазе шистосомозов в связи с возможностью развития тяжелых органных поражений неспецифического характера.

Побочные реакции на лечение, связанные с гиперсенсибилизацеий, обычно протекают в 2 фазы. В ближайшие 1-4 дня после начала лечения наблюдается возникновение или обострение общих проявлений болезни – лихорадки, кожных высыпаний, абдоминального, легочного синдромов, подъема уровня эозинофилов в крови (при исходном высоком уровне эозинофилия снижается). В середине-конце 2ой недели могут возникать более серьезные осложнения – миокардит, эрозивно-язвенные процессы пищеварительного тракта. В связи с этим больные с осложненным течением гельминтозов нуждаются в тщательном наблюдении в стационаре не менее 2 недель после лечения.

В хронической фазе гельминтозов химиотерапия эффективна только при сочетании ее с патогенетическими средствами, корригирующими нарушение функций внутренних органов. При осложнении гельминтозов бактериальной инфекцией билиарной системы, дисбактериозе кишечника целесообразно проведение антибактериальной или заместительной (симбитер, энтерожермина) терапии. Принципиальное значение имеет долечивание больных хроническими гельминтозами с применением всего комплекса медикаментозных, физиотерапевтических и бальнеологических средств, так как ликвидация паразитов далеко не всегда обеспечивает полный клинический эффект. Для контроля достаточности реабилитации необходима диспансеризация больных в течение 6-12 месяцев, а при необходимости – и более месяцев.

Современные антигельминтные препараты и схемы лечения
Противонематодозные препараты
Препарат	Дозы и схемы лечения Курс лече­ния (дни)	курс лечения (дни)	Нозоформа	Сроки контроля после лечения	Противо- показания
Пиперазина адипинат	Взрослым по 1 г 3 раза в сутки че­рез 30 мин после еды Детям 1 года - по 0,2г; 2-3 лет - по 0,3 г; 4-6 лет - по* 0,5 г; 7-9 лет- по 0,75 г; 10-14 лет - по 1 г 2 раза в сутки	1-2 5	аскаридоз энтеробиоз	2-3 нед 4 нед	Поражение ЦНС, органические заболева­ния печени, почек
Декарис (левамизол)	Разовая, она же курсовая доза: взрослым — 150 г в один прием после ужина перед сном; детям — из расчета 2,5 мг/кг массы	1	Аскаридоз	2—3 нед	Беременность
Вермокс (мебендазол)	Взрослым — по 100 мг 1—2 раза в день, детям — по 2,5—5 мг/кг. Таблет­ку разжевать. Назначают по 100 мг 3 раза в день в течение 5—7 дней, при массивной инвазии до 10—12 дней. Детям назна­чают в дозе 5 мг/кг теми же курсами.	1-2 1 2-3 2-3 5-7	Аскаридоз Энтеробиоз Трихоцефалез Анкилостомидозы Трихинеллез	2—3 нед 4 нед 3—4 нед 2—4 нед Через 6— 12 мес	Беременность
Вормил (альбендазол)	взрослым и детям с 2х лет по 1 таблетке (400 мг) или 10 мл суспензии или 10 мкг на 1 кг массы тела 1 раз в день	продолжительность от вида гельминта	нематодозы цестодозы трематодозы простейшие		с осторожностью при аболеваниях печени, почек, органов кроветворения
медамин (карбензадим)	суточную дозу из расчета 10 мг/кг массы тела делят на 3 приема после еды, хорошо разжевав таблетки и запив водой	3	аскаридоз трихоцефалез энтеробиоз стронгилоидоз		Беременность
Минтезол* (тиабендазол)	Взрослым и детям — по 25 мг/кг в сутки в 2—3 приема.	2 5-7 3-5	стронгилоидоз трихинеллез Zarva migrans	2 нед, далее в течение 1- 3 мес ежеме­сячный контроль Оценка по клиническим показателям	Беременность
комбантрин (пирантель)	разовая, она же курсовая доза взрослым - 10 мг/кг в 1 прием, таб­летку разжевать; детям 1— 1 лет 125мг; 2-6 лет - 250мг; 6-12 лет -500 мг в сутки в 1-2 приема во время	2-3 1 3	анкилостомидозы аскаридоз энтеробиоз трихоцефалез	4 нед 2 нед 4 нед 2-3 нед	Беременность
Ванкин* (пирвиний памоат)	Разовая, она же курсовая доза -взрослым - 5 мг/кг после завтрака однократно. Детям - 1 таблетка или 1 чайная ложка суспензии на 10 кг массы тела в один прием после завт­рака	1	энтеробиоз	4 нед	не указаны
Нафтамон	Суточная доза: взрослым - 5 г принимать натощак; детям до 5 лет - 2,5 г, 6 лет и стар­ше --г- 5 г в 2—3 приема	1-2 2-3 2-3 5 5	аскаридоз анкилостомидоз трихостронгилоидоз трихоцефалез энтеробиоз	2-3 нед 3-4 нед 3-4 нед 3-4 нед 4 нед	Болезни печени с выражен­ным нарушением функции ор­гана
Дифезил	Суточная доза взрослым — 5 г нато-зк за 1 ч до завтрака в 3 приема; гям 2—5 лет — 2,5—3 г; 6—10 лет — >—4 г; 11 —15 лет — 4—4,5 г; лет — 5 г	5	трихоцефалез	3-4 нед	Болезни печени с выражен­ным нарушением функции ор­гана, беременность
противотрематодозные препараты
Хлоксил	Курсовая доза взрослым и детям - 300 мг/кг; при 3-дневном курсе — суточная доза. 100 мг/кг; при 5-днев-м — 60 мг/кг в 3 приема через 15— мин после еды. Каждую дозу целесообразно запивать молоком	3 5 3-5 5	описторхоз фасциолез клонорхоз	через 4-6 месяцев после завершения лечения	органические заболевания печени, сердца, беременность
Амбильгар	Суточная доза—25"мг/кг в*3 приема	5-7 дней подряд	Мочеполовой шистомоз. Ки­шечный шисто-моз. Японский шистомоз	Через 6 мес — 1 год	Органические заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, истощение, пре­клонный воз­раст, психонев­рологические за­болевания
противоцестодозные препараты
Фенасал	Противоцестодозные препараты Разовая, она же курсовая доза: взрослым — 3 г утром натощак или 2 г на ночь и I г утром натощак; детям до 2 лет - 0,5 г; 2—7 лет - 1 г; 8 лет — 2 г. За 15 мин до приема назначают 1-2 г питьевой соды	1 день однократно	тениаринхоз тениоз дифиллоботриоз	3-5 мес 3 мес 2 мес после лечения	не указаны
	Схема 1 2 4-дневных цикла с интервалом в 4 дня. Возрастная су­точная доза фенасала делится на 4 приема, интервал между приемом 2 ч. Препарат назначается за 1,5—2 ч до еды	12 дней (по 4 дня с интервалом 4 дня)	гименолепидоз	Через 1 мес в те ние 6 мес ежемесячный контроль	не указаны
	Схема 2. 7 двухдневных циклов интервалом в 5 дней. Разовая доза, она же суточная; взрослым — 2 г; детям до 6 лет — 1 г; 6—9 лет - 1,5 r;старше 9 лет — 2 г	7 нед (по 2 дня с интервалом в 5 дней)	гименолепидоз	Через 1 мес в те ние 6 мес ежемесячный контроль	не указаны
Семена тыквы		1 день (1 прием)	тениаринхоз тениоз дифиллоботриоз	через 3 мес после лечения через 3 мес после лечения	не указаны
Эфирный экстракт корневища мужского папоротника	Разовая (курсовая) доза для взрослых — 3—4 г; максимально до 6 г	1 день (1 прием)	тениаринхоз тениоз дифиллоботриоз	через 3 мес после лечения через 3 мес после лечения	не указаны