Ревматология

Задача № 1.

1. Суставной (арталгический, нарушения функций суставов).

2. Деформируюший остеоартроз, первичный, медленно прогрессирующий с преимущественным поражением коленных суставов,(стадия ренген изменений в зависимости от ренген картины).НФС –I.

3. Ревматоидный артрит, подагра, ревматизм, СКВ.

4. БАК: CРБ, серомукоид, сиалов к-ты, общ белок, белков фракции(глобулины), моч к-та; исследование крови на LE клетки, ИИК – РФ, повышение титра ат АСЛ-О, АСК, АСГ

5. Ренгенол. исследование коленных суставов в 2-х проекциях; ЭКГ; биопсия синовии и исследование синовиальной жидкости.

6. Деформируюший остеоартроз, первичный, медленно прогрессирующий с преимущественным поражением коленных суставов,(стадия ренген изменений в зависимости от ренген картины).НФС –I.

7. Базисная терапия; инъекции хондросульфопротекторов(афлутоп по 2 мл внутрисуставно 2р/нед 6 инъекц, капс СТРУКТУМ по 750 мг 3р/д в теч 3 нед, затем по 500мг 2 р/д до 6 мес или ДОНА 1,5 г 1 р/с 5-6 мес).Купир болев сд: НПВС- ибупрофен до 1,2 г/с, мовалис- до 15 мг/с.Препараты, улучшающие в/кост кровообращение и микроциркуляцию- курантил, трентал 0.4 г, ксантинола никотинат 0.5 г, троксевазин 10%-5 мл. Метаболическая и а/оксидант тер –рибоксин 2%-10 мл в/м, вит. При неэффект НПВС в/суст введ. Ингибиторов протеолиза- контрикал или гордокс 25 тыс ед 1 р/нед 5 инъекц, ГКС не более2-3 инъекц. Физиотерапия- электрофорез цинка, лития, серы, кобальта. Немедикамен терап- устранение факторов риска, снижение массы тела, ношение ортопедической обуви, смена профессии, ЛФК.

Задача № 2.

1. Ревматоидный артрит: полиартрит, быстро прогрессирующее течение(в теч. 1-3 лет имеется заметное увеличение деформации суставов, повышение рентгенологической стадии на 2 ступени, ухудшение функции суставов на 50%), активность II степени(т.к.утренняя скованность до12ч, местно умеренные экссудативные явления, значительна ограничена подвижность суставов, ОАК: лей 8-10х10⁹/л, СОЭ 20-40 мм/ч, БАК: б₂- глобулины12-15% СРБ(2),острофаз. показ. умеренно повыш.), II рентгенологическая стадия, ФНС- II.

2. Арталгический , местных воспалительных изменений, утренняя скованность, анемический, системных поражений (мышцы).

3. Суставной.

4. Лаб. изменения: анемия (характ. для ДОА). увелич. острофаз. показателей,СРБ(в N нет), сиалов. к-т (до220 ед), серомукоид( до 0,28 ед.), повыш СОЭ, незначит. Увеличение белка, глобулинов, эозинофилия.

5. активность II степени(т.к.утренняя скованность до12ч, местно умеренные экссудативные явления, значительна ограничена подвижность суставов, ОАК: лей 8-10х10⁹/л, СОЭ 20-40 мм/ч, БАК: б₂- глобулины12-15% СРБ(2),острофаз. показ. умеренно повыш.)

6. II рентгенологическая стадия, т. к. выраженный остеопороз сужение суставной щели, единичный узуры.

7. Иммунолог. исследование ревматоидного фактора-РФ более1:64(в реакции Валера-Роуза), более1:20( в латекс –тесте и дерматоловой пробе).

8. Ревматоидный артрит: полиартрит, быстро прогрессирующее течение, активность II степени, II рентгенологическая стадия, ФНС- II.

9. ДОА, ревматизмом, спондилоартропатией, СКВ.

10. Диета № 15.Базисн. терапия: препараты золота-санокризин по 1-2 мл 1 раз в нед,. Курсовая доза 1-1,5 г золота В таб. ауранофин по 6 мг в сут.,эффект ч-з 6-8 нед. или аминохонолины- делагил по 0.5г в теч 2-4 нед. затем по 0.25г в теч 6-12 мес.D- пеницилламин при висцеро-суставной форме высок. Активности по 250мг в сут или цитостатики при быстропрогрес.: метотрексат 2.5-5мг сут., циклофосфан по 200 мг 2-3 раза в нед. Сулофаниламиды-Сулфалазин по 1г в сут 3 мес. Антицитокиновая терапия-Интрон А. Энзимотерапия- вобензим 30 др. в сут. Купирование боли НПВС- немисил,мовалис. ГКC при неэф-ти НПВС, высок. активности. Ежедневно в таб.по 30-40 мг, пульс-терапия.Физиотерапия: фонофорез с годрокортизоном, УФО, УВЧ, СВЧ, магнитотерапия.

Задача № 3.

1. Суставной

2. Деформируюший остеоартроз, первичный, медленно прогрессирующий с преимущественным поражением коленных и тазобедренных суставов, IIIстадия ренген изменений (сужен суст щели,остеофиты, резко выраж деформ суст поверхностей. остеосклероз) .НФС –II.

3. Ревматоидный артрит, подагра, ревматизм, СКВ.

4. БАК: CРБ, серомукоид, сиалов к-ты, общ белок, белков фракции (глобулины), моч к-та; исследование крови на LE клетки, ИИК – РФ, повышение титра ат АСЛ-О, АСК, АСГ.

5. Ренгенол. исследование коленных и тазобедренных суставов в 2-х проекциях; ЭКГ; биопсия синовии и исследование синовиальной жидкости.

6. Деформируюший остеоартроз, первичный, медленно прогрессирующий с преимущественным поражением коленных и тазобедренных суставов, IIIстадия ренген изменений (сужен суст щели,остеофиты, резко выраж деформ суст поверхностей. остеосклероз) .НФС –II.

7. Базисная терапия; инъекции хондросульфопротекторов(афлутоп по 2 мл внутрисуставно 2р/нед 6 инъекц, капс СТРУКТУМ по 750 мг 3р/д в теч 3 нед, затем по 500мг 2 р/д до 6 мес или ДОНА 1,5 г 1 р/с 5-6 мес).Купир болев сд: НПВС- ибупрофен до 1,2 г/с, мовалис- до 15 мг/с.Препараты, улучшающие в/кост кровообращение и микроциркуляцию- курантил, трентал 0.4 г, ксантинола никотинат 0.5 г, троксевазин 10%-5 мл. Метаболическая и а/оксидант тер –рибоксин 2%-10 мл в/м, вит. При неэффект НПВС в/суст введ. Ингибиторов протеолиза- контрикал или гордокс 25 тыс ед 1 р/нед 5 инъекц, ГКС не более2-3 инъекц. Физиотерапия- электрофорез цинка, лития, серы, кобальта. Немедикамен терап- устранение факторов риска, снижение массы тела, ношение ортопедической обуви, смена профессии, ЛФК.

Задача № 4.

1. Ревматоидный артрит: полиартрит, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, III рентгенологическая стадия, ФНС- II.

2. Суставной.

3. В крови- лейкоцитоз, повыш. СОЭ, острофаз. показатели:СРБ(в N нет), сиалов. к-т (до220 ед), серомукоид( до 0,28 ед.), повыш СОЭ, диспротеинемия- сниж. альбуминов, увелич глобулинов.

4. активность II степени(т.к.утренняя скованность до12ч, местно умеренные экссудативные явления, значительна ограничена подвижность суставов, ОАК: лей 8-10х10⁹/л, СОЭ 20-40 мм/ч, БАК: б₂- глобулины12-15% СРБ(2),острофаз. показ. умеренно повыш.)

5. III рентгенологическая стадия, т.к остеопороз суставные щели сужены, множественная узурация с подвывихами.

6. Иммунолог. исследование ревматоидного фактора-РФ более1:64(в реакции Валера-Роуза), более1:20( в латекс –тесте и дерматоловой пробе).

7. Ревматоидный артрит: полиартрит, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, III рентгенологическая стадия, ФНС- II

8. ДОА, ревматизмом, спондилоартропатией, СКВ

9. Диета № 15.Базисн. терапия: препараты золота-санокризин по 1-2 мл 1 раз в нед,. Курсовая доза 1-1,5 г золота В таб. ауранофин по 6 мг в сут.,эффект ч-з 6-8 нед. или аминохонолины- делагил по 0.5г в теч 2-4 нед. затем по 0.25г в теч 6-12 мес.D- пеницилламин при висцеро-суставной форме высок. активности по 250мг в сут или цитостатики при быстропрогрес.: метотрексат 2.5-5мг сут., циклофосфан по 200 мг 2-3 раза в нед. Сулофаниламиды-Сулфалазин по 1г в сут 3 мес. Антицитокиновая терапия-Интрон А. Энзимотерапия- вобензим 30 др. в сут. Купирование боли НПВС- немисил,мовалис. ГКC при неэф-ти НПВС, высок. активности. Ежедневно в таб.по 30-40 мг, пульс-терапия.Физиотерапия: фонофорез с годрокортизоном, УФО, УВЧ, СВЧ, магнитотерапия.

Задача № 5.

1. Суставной .

2. Вторичная подагра, смешанный тип, хронический подагрический артрит с преимущественным поражением 1 плюснефалангового сустава лев стопы, фаза обострения, НФС –II, тофусы ушных раковин, подагрическая нефропатия(мочекамнная болезнь), ХПН-0.

3. Типич пораж 1 плюснефаланг сустава, болев сд, обострение после погрешности в диете(быстрое развитие атаки с покраснением и увел общей и мест Т⁰С), лимфоцитоз , ускор СОЭ, сдвиг формулы влво, увелич в крови моч к-ты( у муж более 0,42 ммоль/л, у жен более 0,36 ммоль/л) , увелич моч к-ты, нефролитиаз, тубулоинтерстиц поражение почек: микрогематурия, протеинурия , ураты в моче. Ренген-внутрикостные кистовидные образования, субхондросклероз. Наличие тофусов(отложение солей мочевой кислоты в мягких тк)

4. В крови – лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускор СОЭ, гиперурикемия, увелич мочевины. Мочевой сд ( изменение мочевого осадка)- тубулоинтерстициал изменения. Характер общевосп изменения, гиперурикемия.

5. Псевдоподагра-отложение кристаллов пирофосфата Са (пирофосфатная артропатия ): характер артрит и бурсит. Ревматоидный артрит и ДОА.

6. Кистовидные образования, суставной остеолиз (деструкция субхондрального участка кости).

7. Вторичная подагра, смешанный тип, хронический подагрический артрит с преимущественным поражением 1 плюснефалангового сустава лев стопы, фаза обострения, НФС – II, тофусы ушных раковин, подагрическая нефропатия (мочекамнная болезнь), ХПН-0.

8. Диета №6, ограничение жиров, алкоголя, анчоусов, сардин, печени, жирного мяса, бобовые, шпинат. Обильное щелочное питьё 2-2,5 л в сут. КОЛХИЦИН по 1 мг каждые 2 ч (мах до5 мг/с), НПВС - индометацин первая доза 75 мг, после в дозе 50 мг каждые 6 ч до купир боли; мовалис - до 15 мг/с. Антиподагрические средства:1)Урикодепрессивные(при суточн урикозурии 3.6 и более)- аллопуринол 100мг/с и доводят до 800 мг/с в теч 4-6 мес затее сниж до 100 мг/с.2)Урикозурические (при суточн урикозурии 1.8 и менее и умер повыш мочев к-ты в крови)- бенемид 1г/с , дезурик 0,1 г/с.3) Ср-ва смешанного действия (при суточн урикозурии 1.8 -3,6 и высок урикемии)-алломарин до 3 таб в день. Плазмоферез, физиотерапия-УЗ, фонофорез с гидрокортизоном, массаж, ЛФК.

Задача № 6.

1. Синдромы: кожные изменения («Симптом бабочки»), лимфаденопатия, волчаночный артрит, астеновегетативный, серозит, гепатомегалия, анемический, тромбоцитопенический, воспалительных изменений.

2. Системная красная волчанка, подострое течение, активность III степени(т.к. СОЭ более 45 мм/ч), подострый полиартрит, эндокардит Либмана –Сакса (тоны сердца приглушены, тахикардия, систолический шум на верхушке), Н II А.

3. Ревматоиднай артрит, ревматизм, системная склеродермия.

4. Анализ кр. на LE клетки, БАК, ИИК, серолог. исследование кр.- RW.

5. ЭКГ, ФКГ, Эхо-КГ, рентген суставов, биопсия кожи, мышц, л/у. почек, иссл-е сп-мозг. жид-ти, КТ.

6. Наличие LE клеток, БАК- гиперпротеинемия, диспротеинемия за счет гипергаммаглобулинеми, повыш. острофаз. показат., появл. CРБ. ИИК-антинуклеарный фактор, ат к н-ДНК , анти-Sm и анти-Ro ат, волчаночный антикоагулант для иск. антифосфолипидного сд. Серолог. исслед.- возможно RW+; ЭКГ, ФКГ, Эхо-КГ - возможны признаки перикардита, миокардита, эндокардита Либмана- Сакса(недост. Митр. Клап., ослаб.I тона на верхушке, грубый сист. шум, акцент II тона над легочной артерией.), Ренген суставов- эпифизарный остеопороз преимущественно в суставах кистей, реже в запястно- пястных и лучезапястных суставах. Истончение субхондральных пластинок, мелкие узуры суставных костей с подвывихами. Исследование биопсийного материала почек, кожи, л/у-патология ядер, волчаночный гломерулонефрит, васкулиты, дезорганизация соединит. тк. Исслед спинномозговой жид-ти – плеоцитоз, увелич белка, давления, IgG, сниж глю. КТ- при поражении ЦНС зоны инфильтрата и геморрагий в гол. м, расширение борозд.

7. Консультации дерматолога, невролога, онколога

8. Системная красная волчанка, подострое течение, активность III степени, подострый полиартрит, эндокардит Либмана – Сакса, Н II А.

9. Режим постельный, диета №15, ГКС (преднизолон не менее 60 мг/с в теч 3-6 мес , затем снижают по 2,5 мг/с 1 раз в 10 дн до поддерживающей, которую принимают многие годы). Пульс- терапия, т к высок ст активности (метилпреднизолон 1г в/в кап ежедневно в теч 3 дн.). Цефалопсорины (циклофосфан 1-3 мг/кг в/в ч/з день в течение 1 мес, затем по 200 мг в/в 2 р/нед. далее по 200 мг в/в 1р/нед). НПВС аспирин 0.75-4.0 г/с, индометацин 0,075-0,15 г/с, нимесулид 0,2 г/с. Антиагреганты и антикоагулянты (гепарин 10-20 тыс ед в сут в теч неск мес , курантил 150-200мг/с). При неэфект плазмоферез.