Глава 5.5

Стойкий эндометрит после спаривания

МИШЕЛЬ М. ЛЕБЛАН

Гейнсвилль, Флорида

За последние 30 лет появились новые данные об этиологии и патофизиологии стойкого эндометрита после спаривания, но наиболее значительные достижения, связанные с выяснением его причин и методов лечения, произошли в последнее десятилетие. Данное заболевание по всей вероятности вызывается целым рядом дегенеративных маточных изменений, возникающих в процессе старения и рождения потомства. По-видимому, главной причиной является нарушение активности миометрия. Однако, и другие патологические состояния матки – лимфатические лакуны, ангиопатия и перигландулярный фиброз (эндометриоз) – усиливают тяжесть заболевания. У некоторых кобыл имеется генетическое предрасположение к эндометриту. Уход и лечение кобыл с эндометритом должны быть строго индивидуальными и зависят от предшествующих жеребостей, наружной и внутренней формы половых органов, возраста, количества родов в прошлом и результатов маточной цитологии, посева и биопсии.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Исследования конца 1980-х годов предоставили значительные данные в пользу того, что задержка физического клиренса жидкости из полости матки после спаривания приводит к бесплодию у кобыл, рожавших много раз. У кобыл, восприимчивых к эндометриту, в полости матки скапливается жидкость, и из нее не выходит бактериальный инокулят или неантигенные маркеры, которые попали в матку во время течки. Напротив, у плодовитых кобыл выходят инфузионные соединения, и жидкость не накапливается. У кобыл с задержкой маточного клиренса имеются внутренние нарушения миометрия, из-за которых мышцы теряют свою способность сокращаться должным образом после бактериальной инокуляции или после спаривания. У кобыл с задержкой маточного клиренса наблюдается уменьшение интенсивности и продолжительности маточных сокращений и задержка реакции на маточную инфекцию по сравнению с фертильными кобылами. Причина данного нарушения неизвестна.

Другими факторами, влияющими на ухудшение клиренса матки у кобыл, являются возраст и количество родов в прошлом, которые вызывают удлинение вульвы и ее краниальный наклон. Такие изменения, по-видимому, являются последствием повторных беременностей, ухудшения состояния организма и обусловлены генетическими причинами. Утрата структурной поддержки каудальных половых путей и растяжение широких связок из-за повторных беременностей приводит к каудальному и вентральному наклону матки в брюшной полости. Такой наклон может препятствовать свободному прохождению жидкостей из полости матки в шейку матки.

По мере ухудшения состояния у кобыл развивается лимфангиэктазия (расширение лимфатических сосудов – прим. перев.). Из лимфатических сосудов матки интерстициальная жидкость и белок попадают в системный кровоток. Во время течки стенки матки под влиянием эстрогена обычно отекают. Когда количество эстрогена начинает уменьшаться за 12-24 часа до овуляции, интерстициальная жидкость повторно абсорбируется лимфатической системой. У кобыл с диагностированной задержкой маточного клиренса и лимфангиэктазией в полости матки аккумулируется черная дегтеобразная жидкость и образуется тяжелый диффузный лимфоцитарный, плазмацитарный эндометрит в ответ на внутриматочное введение 40 мл туши во время диэструса. В отличие от этого у кобыл со здоровой репродуктивной системой тушь повторно абсорбируется в эндометрий и обнаруживается в подвздошном и грудном лимфатических узлах через 24 часа после вливания туши. Лимфангиэктазия возникает вследствие продолжительного маточного воспаления или ангиоза. Ангиоз представляет собой дегенерацию стенок артериол, определенную гистологически как увеличение отложения эластина вокруг сосудов матки. Ангиоз непосредственно связан с количеством предшествующих родов. Имеется предположение, что эластоз возникает из-за повторяющегося растяжения маточных артериол во время многочисленных беременностей и вызывает сильный отек матки.

Теория, описывающая патогенез маточной задержки клиренса, который называют стойким эндометритом, вызванным спариванием, представлена на рисунке 5.5-1. Кратковременное воспаление является нормальной физиологической реакцией на спаривание. Оно способствует удалению чрезмерного количества сперматозоидов, семенной плазмы и загрязняющих веществ, прежде чем эмбрион попадет в матку. У здоровых лошадей воспаление проходит в течение 36 часов; однако, число нейтрофилов является наибольшим в полости матки в период между 8 и 12 часами после спаривания. У кобыл, неспособных преодолеть воспаление, вызванное спермой, в течение 36 часов, в полости матки накапливается жидкость. Данная жидкость содержит нейтрофилы, иммуноглобулины, белок, сперму, бактерии и другие побочные продукты воспаления. Задержка жидкости приводит к длительному интерстициальному отеку. При длительном накоплении жидкости в полости матки эндометриальный барьер реснитчатого эпителия нарушается. Лимфангиэктазия и ангиопатия способствуют интерстициальному отеку, поскольку лимфатические сосуды не способны осуществлять дренаж чрезмерного отека, и жидкость из него поступает в ткани матки. Чем дольше продолжается процесса, тем больше вероятность разрушения эндометриального барьера, препятствующего колонизации бактерий. Конечным результатом является неблагоприятная среда для эмбриона, когда он опускается в матку, а в некоторых случаях возможен последующий бактериальный эндометрит.

ДАННЫЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Данные о репродуктивной системе кобылы часто предоставляют важнейшую информацию о возможном наличии стойкого эндометрита, вызванного спариванием, поскольку клинические данные значительно различаются в зависимости от времени года, когда проводилось обследование репродуктивной системы. Для пораженной кобылы обычно характерны многократность родов, возраст более 14 лет и неправильная форма промежности. Обычно кобыла беспрепятственно вынашивает 3 или 4 беременности, а затем у нее может возникать бесплодие. Трудности с зачатием у нее возникают после рождения четвертого жеребенка, но она все же зачинает при первом спаривании следующей весной. В начале сезона она беспрепятственно рождает пятого жеребенка, но в тот год уже больше не зачинает, несмотря на повторные спаривания в тот год. С возрастом у таких кобыл усиливаются дегенеративные изменения в матке, и утеротоники становятся менее эффективными для удаления внутриматочной жидкости. У таких кобыл скорее всего возникает хронический инфекционный эндометрит и сильно уменьшаются шансы выносить жеребенка до конца.

У нерожавших кобыл, независимо от возраста, также возникает стойкий эндометрит после спаривания, поскольку шейка матки у них не расслабляется в достаточной степени во время течки для удаления внутриматочной жидкости. Это состояние чаще всего возникает у пожилых выездных лошадей, у которых первое спаривание произошло в юности, но может наблюдаться и у молодых нервных кобыл. Обычно такие лошади успешно участвуют в соревнованиях, «выходят на пенсию» к 12-14 годам и после этого имеют трудности с зачатием. Причина цервикальной дисфункции неизвестна. Данная проблема устраняется лишь после рождения кобылой первого жеребенка.

Рис. 5.5-1 на с. 235. Патогенез стойкого эндометрита после спаривания. Ig – иммуноглобулин; PMN – полиморфно-ядерные лейкоциты.

Надписи на рис. на с. 235:

1 Спаривание

2 Воспаление

3 Физический клиренс

4 Внутриматочная жидкость

5 Воспаление

6 Интерстициальный отек

7 Раздражение эндометрия

8 Нарушение формы промежности

9 Нарушение выделения гормонов?

10 Приток полиморфно-ядерных лейкоцитов (PMN)

11 Отток лимфы

12 Структурные нарушения?

13 Нарушение функции нейронов?

14 Миоэлектрические нарушения

15 Поступление Ig

16 Поступление протеина

17 Эластоз

ДИАГНОСТИКА

Точный диагноз можно поставить через 12-36 часов после спаривания. При наличии заболевания у кобыл при ультразвуковом исследовании видна внутриматочная жидкость. Однако для наилучших результатов беременности нужно проводить лечение до спаривания. Предположительный диагноз ставится на основании предыдущих заболеваний репродуктивной системы. При наличии подозрения на стойкий эндометрит у кобыл проводится полное обследование на фертильность. Сюда входят физическое обследование, оценка общего состояния организма, выявление предшествующих и существующих в настоящее время заболеваний, а также обследование формы промежности кобылы. Исследуется также протяженность и наклон крупа и половых губ. Анатомические дефекты, предрасполагающие кобылу к пневмовлагалищу или преддверно-влагалищному рефлюксу, устраняются хирургическим путем. При исследовании репродуктивной системы производится ректальная пальпация половых путей, ультразвуковое исследование, обследование с помощью влагалищного зеркала, пальцевое обследование шейки матки, цитология и бактериальный посев матки и в некоторых случаях биопсия или эндоскопия матки.

Данные исследований половых путей могут отличаться в зависимости от времени года и близости обследования к последнему оплодотворению. У многих кобыл с подозрением на стойкий эндометрит после спаривания чаще всего наблюдаются незначительные признаки воспаления перед первым спариванием в году после длительного полового отдыха. В этот период в маточном мазке бактерии обычно не изолируются, а при проведении цитологического исследования обнаруживаются нейтрофилы. Биопсия эндометрия оценивается по категории IIA (с использованием системы классификации Кеннея, 1978) с умеренным местным воспалением, сопровождающимся лимфангоэктазией или без нее, по данным гистологического исследования. Перигландулярный фиброз часто умеренного характера. Однако после повторных спариваний в период течки перед спариванием в полости матки может наблюдаться жидкость или присутствуют влагалищные выделения. У некоторых кобыл заболевание выявляется во время первой жеребости при осмотре, проводимом через 14-16 дней после овуляции, поскольку при ультразвуковом исследовании может наблюдаться внутриматочная жидкость. Именно во время такого обследования изолируются бактерии, и в цитологических пробах, полученных из матки, часто присутствуют нейтрофилы. Биопсия эндометрия, взятая у последней группы кобыл, относится к категориям II или IIB, с первичными признаками умеренного диффузного нейтрофильного лимфоцитарного воспаления, сопровождающегося лимфангиэктазией. По определению, при наличии бактерий в матке у бесплодной кобылы ей ставится диагноз хронического инфекционного эндометрита. Однако в основе его часто лежит стойкий эндометрит после спаривания, который не лечили соответствующим образом в период спаривания или который приобрел более тяжелое течение из-за неэффективности лечения.

ЛЕЧЕНИЕ

Чем дольше побочные продукты спермы остаются в полости матки, тем сильнее воспалительная реакция и больше вероятность повреждения эндометрия. Поэтому лечение кобыл, подверженных стойкому эндометриту после спаривания, направлено на быстрое удаление жидкости. Это производится с помощью маточного лаважа для удаления гноя и остатков, после чего вводится утеротоник. Автор данной статьи советует промывать матку через 4-8 часов после спаривания, и при этом кобыле вводят внутривенно 10-20 МЕ окситоцина. Матку можно промывать теплым физиологическим раствором, лактированным раствором Рингера или сбалансированным солевым раствором. Автор советует использовать катетер Бивона (Bivona, Inc., Gary, Ind.), присоединенный к тюбингу, который умещается в колбе вместимостью 1 л. Один литр раствора направляют в матку самотеком и затем собирают в колбу на земле. Данную процедуру повторяют три раза и оценивают чистоту вытекающей жидкости. Вполне нормально, если через 4-8 часов после спаривания первый литр жидкости будет мутным из-за гноя, образовавшегося вследствие физиологической воспалительной реакции на сперму. Второй и третий литры вытекающей жидкости должны быть чистыми. Мутная жидкость, собранная во второй и третий раз, свидетельствует о наличии сильной и продолжительной воспалительной реакции. Если у кобылы вылилось из матки 2-3 литра мутной жидкости, нужно провести повторное исследование через 24 часа после спаривания. У большинства таких кобыл при проверке через 24 часа в матке имеется жидкость, и им нужно снова промывать матку и провести вторичное лечение окситоцином. Автор данной статьи советует производить оценку всех кобыл со стойким эндометритом после спаривания через 24 часа после него. Кобылам с внутриматочной жидкостью вторично проводят промывание матки и лечение окситоцином. Некоторые ветеринары лечат окситоцином всех кобыл с предполагаемым заболеванием через 24 часа после спаривания; однако нет данных, доказывающих пользу или вред повторного лечения.

Основной целью промывания матки через 4-8 часов после спаривания является отсрочка лечения, чтобы жизнеспособная сперма не вымывалась преждевременно из матки, и в то же время такое промывание делается достаточно скоро, чтобы побочные продукты, вызывающие воспаление, не оставались длительное время в контакте с эндометрием. Частота возникновения беременностей уменьшится, если промывание матки или применение окситоцина производить в течение 2 часов после спаривания. Восемь часов считаются верхней границей, поскольку обычная физиологическая воспалительная реакция на сперму у кобыл со здоровой репродуктивной системой возникает в период между 8 и 12 часами после спаривания. Кроме того, если кобылы, подверженные эндометриту, получат инокулят Streptococcus equi подвида zooepidermicus, эти бактерии будут экспоненциально расти и размножаться в матке в течение первых 5 часов. Через 9 часов их количество снизится до незаметных уровней, а затем начнет постепенно увеличиваться. По прошествии более 9 часов после бактериального заражения у кобыл со здоровой репродуктивной системой бактерии не обнаруживаются. Таким образом, именно в период времени между 8 и 12 часами после спаривания у кобыл со здоровой репродуктивной системой очищается матка. Недавние исследования европейских ученых показывают, что у кобыл со стойким эндометритом после спаривания после промывания матки, проводимого через 4-6 часов после осеменения, жеребость наступала в два раза чаще (у 6 из 9), чем у кобыл, которым проводили промывание через 18-20 часов после осеменения (у 3 из 9). Лечение нужно проводить после каждого спаривания, так как именно сперма вызывает физиологическое воспаление.

Кобыл со стойким эндометритом после спаривания и лимфангиэктазией можно лечить сочетанием промывания матки (3 л) и окситоцина (10-20 МЕ) через 4-8 часов после спаривания и клопростенолом (250 мкг; Estrumate) через 12 и 24 часа после спаривания. Комбинированное лечение объясняется тем, что окситоцин вызывает сильные маточные сокращения в течение 30-50 минут, тем самым способствуя клиренсу жидкости, накопившейся в полости матки. Клопростенол вызывает сокращения меньшей амплитуды, чем окситоцин; однако, эти сокращения продолжаются в течение 4-5 часов. Поскольку в лимфатических сосудах отсутствуют гладкие мышцы, давление, оказываемое мышцами на эти сосуды, стимулирует выделение лимфы. Клопростенол способствует удалению интерстициального отека благодаря его способности вызывать длительные, не очень сильные сокращения миометрия. Однако данный препарат нужно применять с осторожностью. Если его давать после овуляции, он может препятствовать выработке прогестерона желтым телом. Количество беременностей сокращается, если клопростенол давать через 48 часов после овуляции. Автор данной статьи ограничивает его употребление до 12-24 часов после спаривания и не приветствует его применение у кобыл, оплодотворенных замороженной спермой после овуляции.

Применение внутриматочных антибиотиков у кобыл со стойким эндометритом после спаривания при отсутствии выделенных из матки бактерий вызывает сомнения. Экспериментальные данные показывают, что антибиотики необязательны, даже в случае бактериального заражения, если кобылам проводится промывание матки или даются утеротоники в течение 12 часов после спаривания. Клинические данные показали, что частоту возникновения беременности в большой группе лошадей можно увеличить, сочетая внутриматочные антибиотики с окситоцином; однако, промывание матки не производилось систематически всем лошадям в течение 12 часов после спаривания. В полевых условиях трудно проводить промывание у кобыл в течение 4-6 часового временного промежутка, но надо пытаться делать это, поскольку данные показывают, что при таком виде лечения процент беременностей наибольший. Автор данной статьи не одобряет применение внутриматочных антибиотиков у кобыл, если из их матки не изолируются бактерии. При изоляции бактерий кобылу лечат внутриматочными антибиотиками по крайней мере 4-5 дней во время течки, во время которой изолировались эти бактерии. Нежелательно спаривать кобылу в этом цикле, поскольку вероятность зачатия будет ниже, а ранняя гибель эмбриона выше.

Спаривание кобыл с подозрением на стойкий эндометрит после него производится не чаще, чем один раз на протяжении цикла – в течение 48 часов после овуляции, если осеменение производится натуральным жеребцом, и в течение 24 часов при использовании охлажденной спермы. Не рекомендуется проводить осеменение таких кобыл замороженной спермой, так как последующее физиологическое воспаление будет более тяжелым из-за недостатка семенной жидкости в обработанной сперме. Кроме того, количество беременностей уменьшается при использовании замороженной спермы по сравнению со свежей или охлажденной спермой. Лечение после спаривания должно быть приурочено к спариванию, а не к овуляции. Автор данной статьи советует, чтобы кобылам делали одно или два маточных промывания, причем первое проводилось между 4-8 часами после спаривания, а второе через 24 часа после спаривания. Врач должен реже вводить руку в матку после спаривания и в особенности после овуляции, поскольку бактерии могут проникнуть в матку ятрогенным путем. В преддверии влагалища имеется большое и разнообразное количество патогенных бактерий, которые при введении руки легко могут краниально проходить в матку. Дозировка и частота лечения окситоцином ограничивается 10-20 ME, а промежуток между лечениями должен составлять по крайней мере 4 часа. Более высокие дозы окситоцина вызывают уменьшение количества беременностей, возможно из-за того, что он вызывает парализацию мышц, а не их сокращение. Если давать этот препарат чаще, чем через 4 часа, маточные сокращения ослабевают, вероятно, из-за уменьшения числа рецепторов окситоцина в эндометрии. Нет данных, показывающих, что повышение дозы окситоцина или повторное его применение после спаривания улучшает частоту возникновения беременностей.