Глава 5.2

Посев культур эндометрия и противомикробная терапия

САРА К. ЛАЙЛ

Батон Руж, Луизиана

Отбор проб патогенной микрофлоры с поверхности эндометрия является важной частью оценки репродуктивных способностей кобыл. Кроме того, многие владельцы породистых лошадей хотят, чтобы перед спариванием у племенных кобыл был отрицательный анализ на маточные культуры. При искусственном осеменении такое требование вносит меньше ограничений. Другими показаниями для взятия посева из эндометрия является дистоция (патологические роды – прим. перев.), задержка оболочек плода, обнаружение внутриматочной жидкости во время ультразвукового исследования или ранее установленный эндометрит.

МЕТОДИКА ОТБОРА АНАЛИЗОВ

Перед отбором проб всегда проводится ректальное обследование и трансректальное ультразвуковое исследование для исключения возможной жеребости. По возможности во время течки берутся мазки эндометрия для посева, а также рекомендуется одновременное взятие образца для цитологического исследования. Когда пробы у кобыл берутся во время течки, получается меньшее количество ложноотрицательных результатов посева, и клеточная морфология цитологических проб более точная, чем при диэструсе. Кроме того, матка более эффективно уничтожает бактерии из каудального участка, которые могут незаметно попасть туда во время взятия пробы. В настоящее время выпускаются различные виды инструментов для взятия маточных культур на посев. Лучше применять инструменты с предохранительными устройствами, поскольку они снабжены колпачком или устройством, которые заслоняют мазок от воздействия на него выделений из половых путей, пока исследователь определяет положение конца инструмента внутри полости матки; это в значительной степени уменьшает заражение микрофлорой промежности, преддверия влагалища и влагалища (см. главу 1.1: «Фармакология и терапия новорожденных жеребят»).

Перед получением мазка для посева хвост кобылы нужно убрать или поместить в пальпируемый рукав и привязать сбоку, либо его должен держать ассистент. Вульву и промежность тщательно промывают дезинфицирующим мылом, несколько раз промывают чистой водой, а затем насухо вытирают. Если обследование прямой кишки проводится непосредственно перед подготовкой промежности, желательно осмотреть преддверие влагалища на наличие кала. Кобылам с плохим состоянием промежности исследователь обычно вводит руку в преддверие влагалища с мазью и водит рукой взад и вперед по дорсальному соединению вульвы. Затем все это убирают влажной хлопчатобумажной тканью или полотенцем, что уменьшает возможность распространения загрязняющих веществ в краниальном направлении.

Мазки из эндометрия берутся путем введения инструмента для посева через вагинальное зеркало или введения руки во влагалище. Преимуществами получения мазка для посева с помощью зеркала являются быстрота этого метода и отсутствие сопротивления пациента. Нерожавшие кобылы лучше переносят зеркало, чем ручное обследование. Главным недостатком этого метода является невозможность установить, находится ли конец инструмента внутри матки или все еще в цервикальном канале. Ручное введение тампона требует использования стерильного рукава и стерильной мази, но также позволяет врачу производить пальцевое обследование шейки матки. Многие разрывы шейки матки, спайки и другие нарушения можно диагностировать только путем пальцевого исследования. Однако следует отметить, что оценка цервикальной целостности легче, когда кобыла находится в состоянии диэструса. При любом методе желательно избегать соприкосновения стерильной мази с инструментами для посева; ее присутствие в выделениях затрудняет интерпретацию цитологических проб. Стерильный смазочный материал с этикеткой «бактериостатический» не применяется; его наличие мешает выявлению микроорганизмов. Если конец инструмента с предохранительным устройством находится глубоко в матке и ощущается сопротивление, через предохранительный механизм вводится тампон, который оставляют в соприкосновении с выделениями эндометрия на 30 секунд. Более кратковременный контакт уменьшает возможность выявления микроорганизмов, когда в матке присутствует небольшое количество микрофлоры.

Сразу же после забора проб мазки помещают в систему для транспортировки среды (Culturette and Port-A-Cul Tube, Becton Dickinson Microbiology Systems, Sparks, Md.) и хранят в замороженном виде до поступления в лабораторию; высушивание мазков уменьшает вероятность выявления возможных патогенов. Питательные среды не используют для транспортировки в лаборатории. По возможности пробы должны быть доставлены в лабораторию в течение 2 часов после сбора; в других случаях их замораживают до поступления в лабораторию. Обычная обработка проб включает их посев в кровяном, грамположительном элективном (фенилэтиловый спирт) и грамотрицательном элективном (MacConkey’s или деоксихолат) агарах. После первоначального посева мазки можно поместить в жидкую обогатительную среду, например, с тиогликолатом, которая облегчает выявление небольшого количества микроорганизмов. Изоляция анаэробных микроорганизмов требует особой среды, например, анаэробного ослабленного кровяного агара (триптиказное соевое основание с кровяным агаром). Для изоляции Tayorella equigenitalis, причинного возбудителя заразного метрита лошадей, мазки держат в среде Эймса с древесным углем и выращивают в «шоколадном» агаре в 5-10 % углекислоте. Желательно обсудить с лаборантами, какие антибиотики обычно используются для анализа на чувствительность. Часто при лечении кобыл с эндометритом могут потребоваться не те антибиотики, которые обычно применяются в лабораториях. Однако при поступлении проб может потребоваться другая конкретная группа антибиотиков.

Получение данных и интерпретация результатов

Наиболее распространенными бактериальными патогенами, вызывающими эндометрит у кобыл, являются Streptococcus zooepidemicus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa и Klebsiella pneumoniae. Другие микроорганизмы, зарегистрированные при эндометрите, включают Corynebacterium spp., Proteus spp., Klebsiella oxytoca, Bacteroides fragilis, Candida spp., Aspergillus spp. Staphylococcus spp. Полученные результаты культур эндометрия всегда интерпретируются наряду с сопутствующим цитологическим исследованием эндометрия. Положительные результаты посева, полученные у кобылы с отрицательной цитологией, по всей вероятности вызваны загрязнением мазков либо из каудальных половых путей при сборе проб, либо переносимыми по воздуху загрязняющими веществами во время переноса мазка в систему для транспортировки среды. В этих случаях изолируют более одного вида бактерий, с незначительным ростом, и выявленные микроорганизмы с большей вероятностью являются симбиотиками кожи, каудальных половых путей или желудочно-кишечного тракта (например, α-гемолитические и негемолитические стрептококки, Staphylococcus epidermis, Enterobacter spp. и Streptococcus fecalis). Аналогичным образом отрицательные результаты посева у кобылы с положительной цитологией должны восприниматься скептически. Такие случаи встречаются из-за неправильного обращения с пробами, например, высушивания мазка, бактериостатических мазей или неправильной методики изоляции бактерий. Хотя у кобылы может возникнуть воспаление при отсутствии инфекции (например, воспаления, вызванного раздражающим веществом, используемым для внутриматочной терапии), это скорее исключение из правила, и нужно постараться исключить эндометрит по микрофлоре.

Микроорганизмы могут одновременно считаться и патогенами, и загрязняющими веществами. Это подчеркивает важность одновременного проведения вагинального цитологического исследования. Без цитологического исследования эндометрия трудно оценить важность бактерий, изолированных из маточных мазков. Хотя загрязняющие вещества из каудального отдела являются наиболее вероятными источниками ложных микроорганизмов, имеются данные о присутствии в матке симбиотических микроорганизмов, которые говорят о других источниках культур в матке.

Интерпретация маточных культур без данных цитологии эндометрия представляет клиническую проблему. Если кобыла характеризуется как «чистая» и пригодная для скрещивания, что делать, если при посеве культур, взятой у этой кобылы, изолируется несколько колоний Streptococcus spp. или E. coli? При отрицательном результате цитологического исследования эту кобылу можно спаривать, поскольку у нее нет признаков эндометрита. Без цитологического диагноза врач не имеет права утверждать это. При подозрении на эндометрит лишь на основании данных посева главной проблемой лечения является возможность возникновения воспалительной реакции, которой ранее не было. Тяжелое заражение устойчивыми микроорганизмами, колонизированными в матке, также является риском. Классическим примером является возникновение грибкового эндометрита после беспорядочного лечения внутриматочными антибиотиками. Нерожавшие кобылы, которых лечили от E. coli на основании наличия двух колоний бактерий в матке, без предоставления цитологических проб, не сможет давать потомство из-за ненужного лечения антибиотиками и вредных внутриматочных вливаний.

Таблица 5.2-1. Противомикробная терапия для внутриматочного применения у кобыл*

Противомикробный препарат	Дозировка	Комментарии
Амикацин сульфат Ампициллин Цефтиофур Гентамицин сульфат Канамицин сульфат Пенициллин Полимиксин В Тикарциллин Тикарциллин/ клавулановая кислота Нистатин Клотримазол Уксус	2 г 1-3 г 1 г 1-2 г 1-2 г 5 миллионов единиц 1 миллион единиц 6 г 6 г/200 мг 500,000 единиц 500 мг 2 %	Грамотрицательные микроорганизмы; запасает одинаковый объем 7,5 % бикарбоната Широкого спектра действия (Streptococcus zooepidermicus) Грамотрицательные микроорганизмы, запасает одинаковый объем 7,5 % бикарбоната Escherichia coli, токсическое действие на сперматозоиды S. zooepidermicus Pseudomonas spp. Широкий спектр действия Широкий спектр действия Противогрибковый; с использованием стерильной воды (в физиологическом растворе выпадает в осадок) Противогрибковый; суспензия или крем; через каждые 24-48 часов в течение 1-2 недель Противомикробный; 20 мл винного уксуса в 1 л физиологического раствора, используется как промывная жидкость.

* Фрагменты данной таблицы приведены из статьи Эсбери А.К., Лайл С.К. Инфекционные причины бесплодия. В кн. Мак-Киннон А.О., Восс Дж.Л. (ред.): Размножение лошадей, с. 384, Филадельфия, Lea & Febiger, 1993; Перкинс Н.Р. Репродуктивная фармакология лошадей. Vet Clin North Amer Equine Pract 1999, № 15, с. 688-689.

ПРОТИВОМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ

Любые анатомические нарушения, например, неправильная форма промежности, ректально-вагинальные свищи, разрывы промежности и везиковагинальный рефлюкс, необходимо исправлять хирургическим путем. Без этого снова возникнет рецидив эндометрита, несмотря на соответствующую противомикробную терапию. Список препаратов для внутриматочной противомикробной терапии у кобыл приведен в таблице 5.2-1. У многих кобыл объем 50-100 мл раствора диспергируется по всей поверхности эндометрия. Кобылам с увеличенной маткой потребуется более 100 мл для достижения равномерного распределения по рогам и телу матки. Лечение раз в день ежедневно в течение 4-6 дней в период течки обычно помогает во многих случаях эндометрита. Часто бывает полезно перед противомикробным вливанием сделать промывание матки, что позволяет механически удалить органические остатки, которые способны помешать эффективности многих антибиотиков. Кобылам после родов и кобылам с чрезмерно увеличенной маткой при отсутствии тонуса перед инфузией противомикробных препаратов временно помогает промывание теплым физиологическим раствором. Окситоцин является эффективным средством улучшения маточного клиренса у кобыл. Перед введением окситоцина желательно подождать несколько часов после использования внутриматочных противомикробных препаратов; в противном случае сокращения матки преждевременно выгонят противомикробный препарат. В таких случаях сочетание промывания матки и окситоцина с системной противомикробной терапией окажется более эффективным и экономным.

Использование системной противомикробной терапии приобретает все большую популярность при лечении кобыл с эндометритом, в особенности кобыл, подверженных развитию эндометрита после скрещивания в послеовуляторный период, у кобыл, чья биопсия показывает наличие глубокого воспаления в спонгиозном слое, и у кобыл, которые получают эмбрионы путем трансцервикального переноса. Комбинация сульфонамидов с триметопримом (30 мг/кг через каждые 24 часа или разделенные на дозы через каждые 12 часов перорально) и цефтиофур (4 мг/кг в/м через каждые 24 часа) являются антибиотиками широкого спектра действия, безопасными для эмбрионов на ранней стадии. Энрофлоксацин (7,5 мг/кг через каждые 24 часа перорально) также обладает широким спектром действия, но он не рекомендуется для применения у жеребых или потенциально жеребых кобыл. Биодоступность таблеточной формы энрофлоксацина выше, чем того же препарата, вводимого в виде инъекций.

Маточные инфекции вследствие грибковой или дрожжевой инфекции с трудом поддаются лечению и часто возникают после хронического бактериального эндометрита с интенсивным использованием внутриматочных антибиотиков. Наиболее эффективными видами лечения, как ни странно, являются клотримазол и промывание матки, но может потребоваться более одного курса лечения. Также были предложены растворы для промывания с разведенным повидоном-йодом (0,05 %). Обследование с помощью влагалищного зеркала имеет важное значение для контроля за цервикальным воспалением. Некоторые кобылы чрезвычайно чувствительны даже к разведенным растворам йода, что может привести к тяжелому цервициту, вагиниту и внутриполостной маточной адгезии. При грибковом эндометрите изредка встречается спонтанное выздоровление. В большинстве случаев такие инфекции чрезвычайно трудно устраняются; владельцу дается сдержанный прогноз относительно фертильности кобылы.