Глава 5.36
Разрывы промежности и шейки матки
УОРРЕН Л. БЕРД
Колумбус, Огайо
Существует три естественных барьера для защиты матки от бактериального заражения. Шейка матки, половые губы и сфинктер преддверия влагалища могут травмироваться во время выжеребки и, в особенности во время акушерских манипуляций. Однако такие повреждения редко вызывают опасные для жизни осложнения.
РАЗРЫВЫ ПРОМЕЖНОСТИ
Разрывы влагалища происходят во время естественной выжеребки, чаще всего у кобыл, жеребящихся впервые. Разрывы происходят из-за сочетания неправильного положения конечностей жеребенка и резких непредсказуемых усилий по изгнанию плода, сопровождающих роды кобылы. Копыта жеребенка могут повреждать верхнюю часть преддверия влагалища во время сильных сокращений матки и разорвать дорсальную стенку преддверия влагалища. В результате возникают разрывы промежности первой, второй и третьей степеней, а также ректально-вестибулярные свищи. При разрывах первой степени повреждается лишь слизистая преддверия влагалища и кожа наружных половых органов рядом с дорсальной синехией. При разрывах второй степени повреждается слизистая и подслизистая оболочки влагалища, а также мышцы промежности. Разрывы третьей степени возникают из-за того, что конечность жеребенка перфорируется в прямую кишку и разрывает все ткани между прямой кишкой и преддверием влагалища в каудальном направлении, куда входят дорсальная стенка преддверия влагалища, прямая кишка, сухожильный центр промежности и анальный сфинктер. Разрывы третьей степени обычно приводят к образованию отверстия между прямой кишкой и преддверием влагалища. Ректально-вестибулярные свищи образуются из-за перфорации конечностей жеребенка в прямую кишку, но затем происходит смещение этой конечности перед последующими родами. В результате образуется свищ различных размеров между прямой кишкой и преддверием влагалища, обычно краниально по отношению к сухожильному центру промежности. Наружные половые органы в этих случаях сохраняют нормальный вид.
Диагностика таких состояний производится во время послеродового обследования, хотя владелец кобылы сразу же замечает разрывы промежности третьей степени, которые вызывают серьезное беспокойство (рис. 5.36-1). Повреждения сухожильного центра промежности, анального сфинктера и дорсальной синехии вульвы сразу же становятся заметными при визуальном обследовании. Даже при легкой степени повреждениях при наружном обследовании промежности обычно выявляется наличие отека, кровоизлияний, растяжения и расслоение кожи и слизистой наружных половых органов. Для определения степени повреждений преддверия влагалища и самого влагалища проводится ручное обследование с помощью зеркала. Ректальная пальпация подтверждает наличие ректально-вестибулярного свища. Хотя одновременно могут присутствовать и другие повреждения, полученные во время родов, они обычно не связаны с разрывами промежности. Поэтому нет причин для чрезмерного беспокойства относительно других повреждений, связанных с выжеребкой, которые, возможно, не были обнаружены при обычном послеродовом обследовании.
Важное значение имеет определение вида разрыва на основании пораженных тканей, поскольку это помогает точно определить требуемое лечение. Разрывы первой степени заживают сами, без хирургического вмешательства, за исключением, быть может, операции Каслика. Разрывы второй степени часто полностью заживают без хирургического вмешательства благодаря сближению краев раны. Не зажившие полностью повреждения сухожильного центра промежности или мускулатуры преддверия влагалища можно лечить позже. Разрывы третьей степени и ректально-вестибулярные свищи всегда требуют хирургического вмешательства. Однако немедленная операция не рекомендуется, независимо от вида поражения. В острой стадии раны отечные, загрязнены каловыми массами, а некоторых случаях с некротизированными тканями. Перед лечением поврежденной промежности операцию откладывают по крайней мере на 4-6 недель до полного заживления ран. В этот период все нежизнеспособные ткани отшелушиваются, и происходит заживление вторичным натяжением. Происходит фиброплазия, и коррекция скопившейся фиброзной ткани делает швы более прочными. Наблюдается восстановление эпителия таким образом, что при визуальном обследовании разрыва просматривается линия соприкосновения ректальной слизистой со слизистой преддверия влагалища (рис. 5.36-2). Реконструктивная хирургическая операция проводится в любое время после полного заживления ран. Желательно проводить операцию через 6-8 недель после выжеребки; однако на время хирургического восстановления влияют и другие факторы, например, отлучение жеребенка от груди или новая жеребость кобылы в следующем году. Желательно заранее предупредить владельцев о том, что для успеха реконструктивной хирургии часто требуется более одной операции.
Лечение
Немедленное лечение направлено на устранение дискомфорта, профилактику инфекционного заражения и заживление ран. В соответствии с методическими рекомендациями проводится профилактика столбняка. Боль и воспаление, вызванные травмой, лечат фенилбутазоном (4,4 мг/кг перорально через каждые 24 часа). Заражение ран всегда проходит очень тяжело, и поэтому проводится лечение антибиотиками широкого спектра действия. Противомикробная терапия прекращается на 7-10 день при наличии грануляции тканей. У больных кобыл могут возникать трудности с дефекацией в результате повреждения промежности, вследствие чего происходит закупорка каловыми массами как вторичное осложнение. Каловые массы вначале размягчают профилактическим введением минерального масла через назогастральный зонд, а затем добавляют последующие дозы масла в корм. Кобылам, пасущимся на пастбищах с буйной растительностью, для успешного размягчения кала помощь может не понадобиться. Местное лечение ран предусматривает обеспечение чистой обстановки. На ранних стадиях заживления разрывов третьей степени и ректально-вестибулярных свищей помогает удаление кала вручную из преддверия влагалища. Сильное загрязнение влагалища и матки калом встречается редко, поскольку повреждения неизменно имеют место каудально по направлению к сфинктеру преддверия влагалища. В первые несколько дней полезно один или два раза в день промывать рану антибактериальными растворами, например, разведенным раствором повидона-йода (10 мл 10 % основного раствора на литр воды). Ветеринарный врач не должен поддаваться желанию энергично удалять порванные ткани хирургическим путем. Хирургическое восстановление зависит от коррекции выпячивания прямой кишки в преддверие влагалища. Сохранение как можно большего количества здоровой ткани увеличивает вероятность успешной реконструктивной хирургии. Нежизнеспособную ткань удаляют; однако травма, и связанное с ней воспаление затрудняют дифференциацию жизнеспособных тканей от нежизнеспособных. Из-за этого можно нечаянно удалить здоровые ткани. Желательно воспользоваться более консервативным способом лечения и очищать раны в течение нескольких дней, каждый раз удаляя явно нежизнеспособные ткани.
Кобылам с разрывами первой и второй степеней редко требуется хирургическое лечение. Разрывы третьей степени и свищи приводят к хроническому слабо выраженному бактериальному заражению влагалища и матки; поэтому для проведения спаривания требуется хирургическое лечение. Заражение матки и последующая дегенерация эндометрия вследствие данных поражений подтверждается путем посева и биопсии. Любые воспалительные изменения в матке после хирургической операции являются обратимыми. Исследования доказали, что 75 % кобыл с успехом вынашивают жеребят после хирургического лечения разрывов промежности третьей степени и ректально-вестибулярных свищей.
Кобылы после хирургической операции предрасположены к повторному повреждению во время последующих выжеребок; однако клинический опыт показывает, что частота повторного возникновения разрывов небольшая.
РАЗРЫВЫ ШЕЙКИ МАТКИ
Хотя разрывы шейки матки чаще всего возникают в связи с дистоцией, они также могут произойти во время родов через естественные родовые пути. Наиболее распространенной причиной разрывов являются большие размеры плода. Особенно усердный персонал, присутствующий при выжеребке, может увеличить число разрывов шейки матки, применяя тракцию за конечности плода до полного раскрытия шейки матки. Любая помощь при выжеребке увеличивает опасность повреждения шейки матки. Диагноз при извлечении плода поставить сложно из-за отечности и сильного расширения шейки матки. Расширение цервикальной мускулатуры истончает шейку матки и делает ее дряблой, из-за чего ее нелегко обнаружить с помощью зеркала или пальпации непосредственно после выжеребки. Неспособность подтвердить наличие разрыва шейки матки в момент поражения не является препятствием, поскольку хирургическое лечение может применяться лишь после полной инволюции матки. Сильно пораженные ткани шейки матки бывают отечными и рыхлыми. Матка, в которой недавно находился плод, имеет большой вес, и поэтому трудно бывает отвести ее назад в каудальном направлении для проведения операции. Иногда разрывы шейки матки заживают сами по себе и не требуют дополнительного лечения, кроме обычного послеродового ухода.
Подтверждение разрыва шейки матки проводится во время обследования половых путей примерно через 30 дней после выжеребки. Необходимо провести обследование шейки матки вручную, поскольку очертания отверстия шейки матки при обследовании с помощью зеркала могут показаться нормальным, если слизистая не повреждена. Именно так бывает в большинстве случаев. Пальцевое исследование производится с помощью большого и указательного пальца. Обычно врач вводит указательный палец в канал шейки матки и пальпирует большим пальцем область вокруг шейки матки. Цель обследования заключается в обнаружении каких-либо повреждений цервикальной мускулатуры, заметных по истончению цервикальной стенки. Желательно проводить такое обследование во время диэструса. За 2-3 дня до обследования кобыле дают прогестерон для максимального сужения шейки матки.
Рис. 5.36-1. Разрыв промежности третьей степени примерно через неделю после выжеребки. Обратите внимание на отек, загрязнение калом и отсутствие слизистой оболочки.
Рис. 5.36-2. Полностью заживший разрыв промежности третьей степени примерно через 2 месяца после выжеребки, готовый для проведения хирургической операции.