Глава 5.35

Задержка оболочек плода

КЛЕР КАРД

Саскатун, Саскатчуэн Канада

Отхождение плодных оболочек является третьим периодом выжеребки, и обычно у здоровых кобыл с неосложненной выжеребкой он происходит в течение 2 часов после родов. Оболочки плода, не отошедшие в течение 4-6 часов после выжеребки, обычно считаются задержанными. Задержка оболочек плода (RFM) является очень распространенным послеродовым осложнением у кобыл. Среди общей популяции частота возникновения RFM бывает невысокой, и RFM имеет место менее чем у 5 % жеребящихся кобыл. Физическая инволюция матки у здоровых кобыл после выжеребки происходит чрезвычайно быстро. Вандерплаше (см. список литературы) впервые сообщил о том, что инволюция матки происходит настолько быстро, что в течение 12 часов после родов она уменьшается в полтора раза по сравнению со своим размером до возникновения жеребости. Любое вмешательство или задержка сократительной способности матки из-за изменений условий во время родов со стороны матери или плаценты предрасполагают кобылу к RFM. Оболочки плода и матка легко и быстро заражаются бактериями. Остатки оболочек и бактерии вызывают стойкое маточное воспаление и экссудативный эндометрит. Непрерывное размножение бактерий может разрушить механизм защиты матки у кобылы, что приводит к эндотоксемии и септицемии.

ЭТИОЛОГИЯ, РАСПРОСТРАНЕНИЕ И ПАТОГЕНЕЗ

Факторами риска у кобыл с RFM являются отравление овсяницей, абортирование плода, дистоция, плацентит, вялость сокращений матки, двуплодная беременность, преждевременная выжеребка и воздействие эндофитов. Ятрогенная задержка может произойти после кесарева сечения, если хориоаллантоис был случайно зашит в матку. У кобыл с имевшейся ранее RFM или подверженных стойкому маточном воспалению и инфекции во время предшествующего сезона спаривания, чаще всего встречается RFM. У многих кобыл с RFM не бывает побочных эффектов. Кобылы с клиническими признаками RFM и эндотоксемии обычно имеют грамотрицательные бактерии. Распространенные грамотрицательные изоляты включают Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa. Грамотрицательные инфекции могут возникать в матке и плацентарных тканях после родов в результате травмы, предшествующего плацентита, заражения во время дистоции, обследования в антисанитарных условиях, загрязненных условий выжеребки или нарушения формы промежности.

ДИАГНОСТИКА

В истории болезни могут иметься данные о нарушении отторжения всех оболочек плода или их части, но чаще всего оболочки плода свисают из наружных половых органов. Оценка оболочек плода помогает обнаружить отторжение лишь части последа. Рога матки являются наиболее распространенным участком задержки плаценты. Однако воспаление вследствие предшествующего плацентита может вызвать прилипание плаценты к матке, и таким образом недостающая часть последа появляется из любого воспаленного участка матки.

На ранней стадии RFM данные физического обследования обычно вполне нормальные, либо бывает немного повышена температура тела и учащен пульс. У таких кобыл не бывает обычных послеродовых спазмов, которые сопровождают отторжение плаценты. Температура тела быстро меняется, и поэтому она не является чувствительным и надежным показателем состояния матки и наличия RFM. Чем дольше продолжительность RFM, тем больше вероятность наличия следующих клинических признаков: лихорадка, развитие состояния эндометрита, патологических выделений из влагалища и субинволюции матки (замедленное обратное развитие матки – прим. перев.). В запущенных случаях в результате бактериальной инфекции возникает эндотоксемия, и клинические признаки могут включать упадок сил, ламинит, обезвоживание, отсутствие аппетита, тахикардию, тахипноэ, снижение выработки молока, уменьшение заботы о жеребенке и поражение слизистых оболочек. Последнее проявляется в ослаблении пульсации в конечностях, воспалении венчиков и копыт, нежелании двигаться, изменении веса, сгорбленной позе и даже лежачем положении. Токсический метрит приводит к септицемии, шоку с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания и в конечном итоге к летальному исходу.

Обследование оболочек плода рассмотрено в главе 5.32. Ниже приведен случай потери части последа. Ветеринарный врач устанавливает местонахождение in situ жеребых и нежеребых участков рогов матки. Оболочки плода располагаются в форме буквы Y с выступающей красной бархатистой поверхностью хориона. Тело плаценты образует прямой участок буквы Y, а рога образуют ветви буквы Y. Затем ветеринар вводит руку в перчатке в мешок хориоаллантоиса у разрыва цервикальной звезды и держит оболочку широко раскрытой в форме тента. При взгляде внутрь видно место прикрепления пупочного канатика рядом с разветвлением рогов матки на аллантоической поверхности плаценты. Если пупочный канатик проходит в направлении поверхности брюшины, в этом случае оболочка плода перевернута вверх дном. Ветеринар переворачивает ее и продолжает обследование места прикрепления канатика. При правильном расположении мембран пупочный канатик прикрепляется к дорсальной поверхности. Левая и правая стороны оболочек плода теперь соответствуют их местоположению in situ в матке. При отсутствии части последа ветеринарный врач в состоянии определить, в каком роге содержится остаток ткани.

Обследование влагалища может показать прохождение оболочек плода через канал шейки матки, а иногда не позволяет обнаружить это. Небольшие части оболочек плода могут остаться в матке, а амниотическая оболочка отделяется и не оставляет признаков RFM. В более запущенных случаях, особенно при задержке последа в течение 24 часов и более, часто наблюдаются гнойные выделения из влагалища. У всех кобыл после выжеребки бывают физиологические выделения (лохии); такие выделения обычно бывают густыми, без запаха, красновато-коричневого цвета. У кобыл после родов также может застаиваться моча. Жидкость во влагалище исследуют для дифференциации лохий, мочи и гноя.

Вдобавок к обследованию влагалища проводится ректальная ультразвуковая эхография матки. У молодых здоровых кобыл на следующий день после выжеребки жидкости в матке мало или она не скапливается вовсе. Ультразвуковая эхография позволяет врачу непосредственно увидеть матку и ее содержимое, и это один из лучших способов определить наличие жидкости в матке. Однако крупные размеры матки в состоянии медленной инволюции затрудняют визуализацию всего органа во время обследования. Врач может увидеть свободно плавающие части RFM или обнаружить гиперэховые участки. Гиперэховые участки в норме не должны наблюдаться у кобыл после выжеребки и свидетельствуют о наличии газов, остатков оболочек или их задержке. Периодическая ультразвуковая эхография матки позволяет исследовать ее структуру и измерить глубину скопления жидкости.

Клинико-патологические свойства RFM в ранних, не осложненных случаях различны и обычно выражены слабо. В более тяжелых случаях клинико-патологические изменения часто тяжелые и говорят об обезвоживании, нейтропении и лейкопении. Обычно наблюдается значительный сдвиг палочкоядерных нейтрофильных гранулоцитов влево (2-8 %) с токсическими изменениями.

Ежедневное наблюдение инволюции матки с помощью ректального обследования наряду с данными клинического анализа крови (CBC) лучше всего помогает определить эффективность текущего лечения. Прекращение маточных выделений, нормальная инволюция матки и удовлетворительные данные СВС свидетельствуют о полном удалении RFM и остатков оболочек. Стойкий слабый маточный тонус и дренаж с ухудшающейся лейкоцитарной формулой говорят о слабой реакции на лечение и требуют пересмотра режима лечения. Если проблемы, связанные с маткой, устранены, но дегенеративный сдвиг лейкоцитарной формулы влево остается, врач должен искать другой источник воспаления.

ЛЕЧЕНИЕ

Хотя у многих кобыл с RFM клинические признаки заболевания отсутствуют, широко практикуется раннее профилактическое лечение из-за тяжести вызываемых RFM осложнений, которые представляют опасность для жизни. Многие директора питомников и владельцы лошадей, поддерживающие тесный контакт с ветеринарными специалистами, учатся делать внутримышечные (в/м) инъекции окситоцина через 2-4 часа после выжеребки при отсутствии выхода последа. Оболочки нужно привязать над скакательным суставом во избежание их загрязнения и разрыва. Привязывание к оболочкам тяжестей, например, кирпича не рекомендуется, поскольку это может вызвать у кобылы втягивание рога в матку. Инъекции окситоцина вводят каждый час, по крайней мере, 6 раз в сутки. Период полувыведения окситоцина у кобыл короткий (12 мин.).

Первоначальная доза окситоцина должна быть низкой (10-20 МЕ/500 кг), поскольку чувствительность кобыл к окситоцину бывает различной. Затем дозу окситоцина нужно приспосабливать к каждой конкретной кобыле. Положительная реакция приводит к выведению маточной жидкости через влагалище. После инъекций окситоцина за кобылами нужно наблюдать, поскольку через 10 минут после в/м введения могут начаться спазмы. Если после 10-20 МЕ окситоцина у кобылы не возникают внешние признаки дискомфорта, например, потоотделение и беспокойство, тогда можно увеличить дозу на 10-20 МЕ до получения эффекта. Доза должна быть достаточно высокой для того, чтобы вызвать лишь слабо выраженные колики. Кобылы с вялостью матки из-за дистоции первоначально не реагируют на введение окситоцина и становятся более чувствительными к нему в течение последующих часов. При появлении спазмов и беспокойства дозировку нужно уменьшить. Некоторые кобылы проявляют невнимание к своим жеребятам в период изгнания последа или ощущают дискомфорт из-за спазмов, вызванных введением окситоцина. Поэтому при наличии у кобылы боли жеребенка держат в безопасном месте. Нужно наладить подсосное кормление жеребенка для стимуляции естественной выработки окситоцина у кобылы, связанного с выделением молока.

Если кобыле не помогает введение шести инъекций окситоцина или при наличии клинических признаков заболевания проводится тщательное исследование ветеринарным врачом. Возможно установка капельной системы для в/в введения окситоцина по 0,1 МЕ/мл изотонического раствора (например, 100 МЕ окситоцина на 1 л физиологического раствора). Скорость в/в введения устанавливается таким образом, чтобы через каждые 5-10 минут у кобылы наблюдались признаки сокращения матки. Капельное введение окситоцина в течение часа снова вызовет у кобылы родовые схватки.

Метод, описанный Вернсом с коллегами (1977, см. список литературы), лучше всего помогает при незагрязненных оболочках плода. Некоторые ветеринарные специалисты проводят эту процедуру профилактически после дистоции для уменьшения вероятности задержки оболочек плода. Ветеринарный врач надевает водонепроницаемую одежду и чистый ректальный рукав со стерильной хирургической перчаткой поверх него, тщательно промывает промежность кобылы и наружный участок оболочек, после чего находит отверстие в цервикальной звезде, ведущее в полость аллантоиса. Вводят чистый желудочный зонд с большим отверстием, после чего оболочки собирают вокруг зонда. Кроме того, хориоаллантоис доверху накачивают или подают в него самотеком 4 л теплого 1 % раствора повидона-йода. После того как RFM накрепко связывают с пупочным канатиком, зонд вынимают. После этого вводят окситоцин, чтобы матка снова начала сокращаться при растянутых оболочках. Данный метод растягивает крипты эндометрия и обеспечивает выделение микрокотиледонов (котиледон – макроскопическая структурная единица плаценты – прим. перев.). Если данная процедура не помогает, через несколько часов ее повторяют. Однако задержанные мембраны вскоре становятся аутолитическими и рвутся при растяжении.

При обнаружении частичной задержки оболочек или при сильном их разрыве для расширения матки в нее вводят 1 % раствор повидона-йода, как описано выше. Растяжение жидкостью и сокращения матки помогают расслабить оболочки. При обнаружении фрагмента оболочки его осторожно вынимают из эндометрия и удаляют. Однако если свободно болтающийся конец оболочки прочно присоединен к эндометрию, тогда продолжительное вытягивание противопоказано. Промывание один или два раза в день наряду с аутолизом в конце концов вызовет расслабление оболочек. Такую процедуру также осторожно проводят кобылам с задержкой оболочек после кесарева сечения, однако необходимо использовать небольшое количество инфузата, чтобы не разошелся маточный шов и не разрушился слой фибрина.

Кобылам с клиническими признаками токсемии и зловонными выделениями из матки проводят системную инфузионную терапию, частое внутривенное введение окситоцина и промывание матки дважды в день большим количеством воды. Этим кобылам приходится осторожно вручную удалять зловонные оболочки. Промывание матки проводят взад и вперед чистым желудочным зондом или аппаратом для аспирации желудочного содержимого. Для удаления бактериального загрязнения и остатков воспаления из матки используют разведенный (1 %) раствор повидона-йода или стерильные растворы. Врач держит конец зонда, прикрыв его рукой в виде чаши, в полости матки, чтобы трубка не присасывалась к стенке матки при отсасывании жидкости. Во время первых нескольких промывных процедур нужно проявлять настойчивость и терпение, чтобы из матки вытекала чистая жидкость, что в дальнейшем часто окупается быстрым клиническим улучшением и инволюцией матки. Лаваж повторяют один или два раза в день до полного удаления остатков, пока из матки не будет вытекать чистая жидкость и не начнется процесс инволюции матки.

На начальной стадии RFM для предупреждения осложнений часто проводится профилактическое введение антибиотиков и противовоспалительных препаратов. Часто применяются такие противомикробные препараты, как триметоприм-сульфа (30 мг/кг через каждые 24 часа перорально) или пенициллина G прокаиновая соль (22,000 МЕ/кг через каждые 12 часов в/м) по крайней мере в течение 3-5 дней. При наличии у кобылы признаков системного заболевания применяются препараты широкого спектра действия, например, сочетание пенициллинов с аминогликозидами. При стойких поражениях применяются формулы и производные пенициллина: пенициллина прокаиновая соль (22,000 МЕ/кг через каждые 12 часов в/м), пенициллина натриевая и калиевая соли (22,000 МЕ/кг через каждые 6 часов в/в), ампициллин (50 мг/кг через каждые 8 часов в/в) или тикарциллин (44 мг/кг через каждые 8 часов в/м). Аминогликозиды, например, гентамицин (6 мг/кг через каждые 24 часа в/м или в/в) или амикацин (6,6 мг/кг через каждые 12 часов в/в или в/м) применяются при смешанных и грамотрицательных инфекциях или стойких заболеваниях. При получении результатов маточного посева и определении чувствительности применяются соответствующие антибиотики.

Наиболее распространенным противовоспалительным препаратом для кобыл с эндотоксемией является флуниксин меглумин по 1,1 мг/кг в/в. В слабо выраженных случаях используются флуниксин меглумин (0,25-0,5 мг/кг через каждые 8 часов в/в), кетопрофен (2 мг/кг через каждые 12 часов в/в), ведапрофен (2 мг/кг через каждые 12 часов перорально) и фенилбутазон (4 мг/кг в/в или перорально). Возможно использование гипериммунной плазмы при ее наличии.

Серьезным осложнением у кобыл с RFM является ламинит. Рентгеновские снимки боковой проекции дистальной фаланги помогают определить степень ротации и прогноз. Симптоматическое лечение, например, промывание копыт холодной водой, применение пенопластовых подушечек или надевание специальной обуви на копыта обеспечивают дополнительную поддержку и удобства. Иногда для профилактики дают фенилбутазон перорально по 2 г раз в сутки.

У кобыл с недостатком молока для усиления лактации дают домперидон по 1,1 мг/кг перорально через каждые 12 часов.

ПРОГНОЗ

Прогноз фертильности зависит от клинического течения заболевания. У кобыл с RFM при быстром применении лечения и реакции на него с отсутствием осложнений сохраняется нормальная фертильность. У кобыл с токсическими состояниями фертильность бывает нарушенной, и за ними устанавливается контроль для обеспечения полной инволюции матки перед спариванием.