Глава 5.34

Послеродовые кровотечения

БАРРИ Л. БРИТТ

Лексингтон, Кентукки

Послеродовые кровотечения у племенных кобыл встречается довольно часто. У многих кобыл кровотечение начинается в течение 12 часов после выжеребки; однако важно помнить, что у кобылы кровотечение может возникнуть на любой стадии жеребости или даже через несколько дней после родов. Кобылы с разрывом крупного кровеносного сосуда половых путей часто погибают. Другие могут находиться в состоянии шока. У многих кобыл с признаками «дискомфорта» после выжеребки в действительности имеется скрытое внутреннее кровотечение.

Существуют некоторые факторы, предрасполагающие кобыл к разрыву артерии. У старых кобыл, жеребящихся каждый год, сосуды матки постоянно подвергаются растяжению и сжатию. Снижение содержания меди в сыворотке крови приводит к уменьшению выработки коллагена, а следовательно и к хрупкости сосудов. При разрыве сосудов обычно поражается маточная артерия, а также возможно повреждение яичниковой и подвздошной артерий. Дистоция, вызванная большими размерами плода или неправильным предлежанием, положением или позицией плода, часто требует немедленного вмешательства, которое может причинить вред половым путям. Некоторые директора питомников предполагают, что при выжеребке стоя задние копыта жеребенка могут упираться в напряженную широкую связку кобылы. Однако жеребенок еще слишком мал и наивен, чтобы судить его по вышеуказанным критериям.

Было установлено, что в центральной части штата Кентукки каждую весну у сотен кобыл возникают скрытые кровоизлияния в одну или обе широкие связки без серьезных осложнений. В клинику автора данной статьи обращаются примерно с 15-20 случаями абдоминальных кровотечений, и в два раза большее количество кобыл проходит амбулаторное лечение в питомнике. Транспортировка кобылы с кровоизлиянием в широкую складку несет в себе некоторый риск, поскольку внезапные перемещения могут привести к летальному кровоизлиянию в брюшную полость. Интенсивное лечение, описанное в данной главе, требует предшествующей подготовки и может дорого обойтись владельцу кобылы.

НАБОР ДЛЯ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Время имеет существенно важное значение при диагностике и лечении кобылы с кровотечением. Необходима предшествующая подготовка и организация лечения, особенно если кобыла находится в питомнике. В таблице 5.34-1 приведен список готовых и выпускаемых серийно важных материалов и предметов, необходимых для оказания помощи находящейся при смерти кобыле. По возможности переливание цельной крови производят на месте, и для него также понадобятся дополнительные материалы, приведенные в таблице 5.34-2. Все эти предметы, не считая ультразвукового аппарата, хранятся в большом твердом пластмассовом контейнере, который должен быть под рукой при возникновении чрезвычайно ситуации. Контейнер также может служить в качестве резервуара для нагревания жидкостей при добавлении в него горячей воды. Для получения некоторых из требуемых материалов могут потребоваться дополнительные усилия, но они сохраняют драгоценные минуты, когда речь идет о жизни и смерти.

Таблица 5.34-1. материалы, входящие в состав набора для оказания неотложной помощи, для лечения послеродового кровотечения (инфузионной терапии и диагностики)

Приборы и материалы	Минимальное количество	Источник
15-см тефлоновые катетеры с иглой 12-14 размера Шовный материал, тканевая лента и колпачки для катетеров с несколькими иглами Первичные в/в наборы, 180-см Гипертонический раствор, 950 мл в жестких пластиковых бутылках Полиионный кристаллоидный раствор, 1000 мл в жестких пластиковых бутылках (например, Electrosol-R,Normosol-R) Резиновые баллоны для оказания давления (ручные груши для поддержания высокого давления в резервуарах с жидкостью) Набор с фильтром для введения плазмы или цельной крови Обычная плазма, 950 мл Ультразвуковой аппарат с 5,0-МГц линейным датчиком Изопропиловый спирт для растирания	Несколько Несколько 4 Несколько 12 4 4 1 л	MilaInt., Флоренс, Кентукки AbbottLaboratories, Чикаго AbbottLaboratories, Чикаго LakeImmunogenics. Онтарио, Нью-Йорк, илиVeterinaryDynamics, Сан-Луис Обиспо, Калифорния

Таблица 5.34-2. Материалы, необходимые для сбора и введения препаратов крови

Приборы и материалы	Минимальное количество	Источник
7,5-см полипропиленовый катетер с иглой 10 размера Первичные в/в наборы, 180-см Натрия гепарин, 1000 ед./мл (6 мл на 2-литровую бутыль для сбора крови) 2-литровые бутыли для сбора крови Набор для сбора крови с фильтром	Несколько Несколько Три 10-мл флакона 4 Несколько	Jorgenson Laboratories. Лавленд, Колорадо Jorgenson Laboratories. Лавленд, Колорадо Baxter Laboratories, Дирфилд, Иллинойс Baxter Laboratories, Дирфилд, Иллинойс

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Стойкие признаки колик у кобыл после выжеребки требуют проведения тщательного обследования ветеринарным врачом. Беспокойство может быть вызвано сокращениями матки, в особенности, если кобыле вводят окситоцин для ускорения прохождения оболочек плода. Однако при продолжающемся дискомфорте иногда приходится иссекать гематому в широкой связке. Если в любой момент оказываемое давление вызвало разрыв связки, кровь свободно потечет в брюшную полость.

Клинические признаки, связанные с кровотечением, у разных кобыл бывают различными (таблица 5.34-3). У многих кобыл бывают различные степени колик, но некоторые из них стойко их переносят. Непредсказуемое опасное поведение большинства кобыл, а также тот факт, что у большинства из них имеется новорожденный жеребенок на амбулаторном лечении, требует обязательного присутствия одного или нескольких опытных ассистентов. Если позволяют рабочие силы, можно соорудить из стогов соломы небольшое огороженное место за пределами двери стойла для обеспечения безопасности жеребенка и покоя мечущейся кобылы.

Нужно еще раз подчеркнуть, что лечение кобылы в состоянии геморрагического шока должно быть рациональным и требует согласованных единовременных действий. Таким образом, диагностика и лечение обычно проводятся одновременно. После первоначального физического обследования при наличии подозрений на кровотечение необходим доступ к кровеносным сосудам и начало предварительной инфузионной терапии. Последняя процедура проводится ассистентом, а ветеринар продолжает дальнейшую диагностику, например, ультразвуковое исследование. В настоящее время при оценке созревании фолликулов в яичниках и на 14 день жеребости многие практикующие ветеринары имеют в своем распоряжении ультразвуковую аппаратуру с 5,00-МГц линейным ректальным датчиком. Хотя желательно использовать 3,0-МГц датчик, 5,0-МГц ректальный датчик применяют для исследования на наличие крови в брюшной полости кобылы. Кровь имеет гипоэховую структуру, и возможно вращение клеточных элементов. Пальпация через прямую кишку, ультразвуковое исследование внутренних органов в данном случае не приносят успеха, поскольку манипуляции на данном участке могут вызвать дальнейшие проблемы. Наложение зажимов у таких кобыл вызывает еще большее беспокойство, не говоря уже о том, что введение руки ветеринарного специалиста в прямую кишку беспокойной кобылы еще более опасно, чем наклоняться для сканирования брюшной полости. Если при абдоминальном исследовании жидкость не обнаруживается, можно предположить, что кровотечение ограничено широкой связкой или маточной стенкой. У таких кобыл продолжают проводить симптоматическое лечение. При обнаружении жидкости рекомендуется проведение абдоминальной пункции, чтобы исключить другие возможные диагнозы, например, разрыв кишечника, матки или брыжейки, сопровождающиеся кровотечением и истечением содержимого кишечника.

Таблица 5.34-3. Клинические признаки послеродового кровотечения

Клинические признаки

Комментарии

Психическое состояние Боль и связанные с ней признаки Слизистые оболочки Кожа Растяжение яремной вены Характеристики пульса Частота сердечных сокращений Ректальная температура Дыхание

Возбужденное Беспокойное Безумное Выпячивание и скручивание верхней губы Частое вставание и принятие лежачего положения «Топтание» живота задними ногами По опыту автора, лошадь меньше бьет копытом и беспокоится, чем при заболеваниях кишечника, например, завороте толстого кишечника Десны часто очень бледные Время заполнения капилляров не определяется Холодная Липкая на ощупь Потная Увеличенное время заполнения яремной вены (установка в/в катетера затруднена) Не определяется даже на лицевой артерии Обычно тахикардия в диапазоне от 80 до 100 ударов/мин и более Бывает в норме Часто < 35º С Обычно учащенное или затрудненное; отражение метаболического ацидоза.

в/в – внутривенный

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ У КОБЫЛЫ

Внизу приведен упрощенный поэтапный образец алгоритма действий при лечении кровотечения у кобылы. Врач должен иметь в виду, что здесь приведена попытка лечения хирургического заболевания медикаментозным путем. Можно лишь догадываться о степени внутреннего поражения. Периодическая оценка состояния кобылы без исследования степени внутренней потери крови и измерения кровяного давления делают данную методику очень трудоемкой.

1. Сначала произведите оценку основных показателей состояния организма у кобылы.

2. При подозрении на внутреннее кровотечение и состояние гиповолемии введите в/в катетер большого диаметра (с иглой 12-14 размера) в левую или при большей доступности правую яремную вену. Разумно ввести катетер в обе яремные вены, поскольку кобылы в таком состоянии часто меняют положение, и резкие движения головой могут нарушить положение катетера.

3. Введите 2-3 л подогретого гипертонического раствора. Было доказано, что подогретый физиологический раствор не только способствует увеличению количества плазмы, но также обладает цитопротективными свойствами, уменьшая вредные гуморальные каскады.

4. После гипертонического раствора введите 2-3 л подогретого полиионного кристаллоидного раствора, например, Normosol-R или Plamalyte. Эти растворы содержат готовые буферы, например, ацетат и глюконат, которые не метаболизируются печенью. Они имеются в готовом виде в жестких пластмассовых контейнерах, в которых давление создается ручным насосом. Такое небольшое количество кристаллоидного раствора часто успокаивает кобылу и стабилизирует ее состояние. Цель заключается в том, чтобы расширить объем, достаточный для доставки кислорода и питательных веществ к клеткам, и при этом не повышать кровяное давление, так чтобы увеличивающийся сгусток сместился с места поражения. Врач не должен злоупотреблять инфузионной терапией без повторной оценки основных показателей состояния организма.

5. Попытайтесь изменить условия содержания кобылы, чтобы у нее свертывалась кровь (например, уменьшите шум и беспорядок, в случае сильного холода подогрейте помещение с помощью нагревателей и одеял), предоставьте воду для питья с регулярными интервалами и в достаточных количествах, и, если кобыла лежит, оставьте ее в этом положении, потому что таким образом оказывается некоторое давление на внутренние органы и способствует остановке кровотечения.

6. Проведите исследование участка кровотечения и объема кровопотери для лучшей оценки времени и расходов, которые будут затрачены для возвращения кобылы к жизни. Если абдоминальное исследование показывает наличие жидкости, рекомендуется проведение абдоминальной пункции и анализа жидкости.

7. После первоначального введения кристаллоидных растворов рекомендуется введение 3-4 л плазмы, поскольку в ней содержатся протеины и факторы свертывания крови. Если владельцы хотят тратить деньги на кобылу, и кобыла стоит того, плазма является наиболее важным препаратом, который вводят кобылам. Этот коллоидный раствор хранят в домашних условиях в морозильной камере так, чтобы было удобно взять его в случае необходимости или послать за ним работника питомника. Оттаявшую плазму держат в холодильнике или охлаждают в течение 7 дней и более.

8. Снова оцените основные показатели состояния организма, чтобы установить, нужно ли продолжение инфузионной терапии. Рекомендуется составить таблицы с кратким описанием курсов лечения препаратами и их доз.

9. Возьмите пробы периферической крови для проведения клинического и биохимического анализа.

10. Если состояние кобылы продолжает ухудшаться, встает вопрос о переливании ей свежей цельной крови (см. таблицу 5.34-2). Главная цель переливания крови заключается в доставке большего количества кислорода с эритроцитами. Несмотря на то, что данный метод предусматривает введение умеренного количества антикоагулянтов, опасность образования сгустков всегда существует. Подходящим донором является вакцинированный кастрированный жеребец или нерожавшая кобыла, не страдающие инфекционной анемией лошадей.

После стабилизации состояния кобылы предстоят дополнительные расходы на вспомогательное медикаментозное лечение:

1. Аминокапроновая кислота – кровоостанавливающий препарат, который подавляет фибринолиз; 20 г в виде раствора можно дать в качестве ударной дозы, после чего дают по 10 г через каждые 6 часов; обычно применение данного препарата начинают после стабилизации состояния кобылы, поскольку фибринолиз сгустка начинается лишь через 12 часов после его образования.

2. Флуниксин меглумин – для устранения воспаления и поражения эндотоксинами; придерживайтесь необходимой дозировки и режима лечения.

3. Фуросемид – для улучшения почечного кровотока в связи с усиленным оживлением; придерживайтесь необходимой дозировки и режима лечения.

4. Различные транквилизаторы – для успокоения неуправляемых кобыл; автор данной статьи избегает применения этих препаратов и не считает, что один из них лучше, чем другой. У кобыл с состоянием гиповолемии может произойти внезапное понижение кровяного давления.

5. Антибиотики широкого спектра действия – при инфузионной терапии кобылы рекомендуются сульфонамиды или пенициллин/гентамицин.