Глава 5.33

Послеродовое выпадение органов и разрывы половых путей

ЭЛИЗАБЕТ М. САНТЩИ

Мэдисон, Висконсин

ВЫПАДЕНИЕ МАТКИ

Ветеринарный врач может столкнуться с выпадением матки в двух случаях. В первом случае выпадение иногда происходит, когда кобыла лежит на спине под общим наркозом. Во втором случае выпадение матки происходит во время выжеребки через естественные родовые пути. Первый вид выпадения обычно возникает при выжеребке плода; оно является следствием абортирования или выжеребки и, вероятно, возникает из-за принятия кобылой лежачего положения и расслабления в результате анестезии. При этом матка при выпадении обычно не повреждается, и ее легко можно зафиксировать на месте. Хирургический столик наклоняют, что помогает сместить матку. В вульве часто устанавливают зажим. После выздоровления кобылы повторное выпадение матки случается редко; тем не менее, матку промывают стерильным раствором для полного устранения выворота рогов. Внутримышечно вводят окситоцин, помогающий при инволюции матки.

Выпадение обычно происходит во время выжеребки и требует немедленной помощи. Матка может получить тяжелые повреждения, что отрицательно повлияет на будущую фертильность кобылы. Нередко у кобылы возникает значительное кровотечение, как правило, из-за разрыва маточной артерии, что может привести к летальному исходу вследствие гиповолемии. Выпавшую матку сохраняют, по возможности в подвешенном состоянии до ее возвращения на место. Автор данной статьи предпочитает проводить фиксацию матки на место под общим наркозом, поскольку он обеспечивает оптимальное расслабление кобылы и делает процедуру более безопасной для медицинского персонала. Хотя анестезия представляет повышенную опасность для кобылы, автор статьи полагает, что ее преимущества перевешивают недостатки.

Матку очищают, а затем вправляют на место через канал шейки матки. По опыту автора данной статьи, отек матки не устраняется с помощью местного лечения. Лучше всего помогает смазывание тканей матки и ручная компрессия. Акушеры должны иметь в виду, что во время вправления матки часто создается впечатление, что процедура неэффективна, а потом вдруг матка сразу же оказывается на месте. При вправлении выпавшей матки очень важно проявлять настойчивость и последовательность. После выхода кобылы из-под наркоза проводят промывание матки и вводят окситоцин, как указано выше.

ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ

Раздражение ануса, приводящее к напряжению и последующему выпадению прямой кишки, после выжеребки случается редко, но все же возможно. Многие случаи выпадения прямой кишки бывают относительно кратковременными и приводят к выпячиванию из ануса окровавленной массы устрашающего вида в форме пончика. Если каловые массы достаточно мягкие, у многих кобыл при выпадении кишки из нее выходит некоторое количество кала. Однако сам факт выпадения и связанное с этим напряжение требует хирургического вмешательства под эпидуральной анестезией.

Врач удаляет отечные и геморрагические ткани путем иссечения острым инструментом, оставляя достаточное количество слизистой и подслизистой для периферического ушивания без напряжения. Поскольку краниальный участок прямой кишки вытягивается после устранения отека тканей, место выпадения иссекают, а затем вправляют кишку обратно. Этот метод облегчает воздействие на участок анастомоза на протяжении трех четвертей окружности. Пероральные слабительные, например, минеральное масло или нестероидные противовоспалительные средства, облегчают прохождение кала. Хирург по своему усмотрению может назначить кратковременное лечение противомикробными препаратами.

РАЗРЫВ БРЫЖЕЙКИ ТОНКОГО КИШЕЧНИКА

Во время выжеребки может произойти разрыв брыжейки тонкого кишечника – либо после выпадения прямой кишки, либо после нормальной выжеребки. Растяжение брыжейки во время выжеребки приводит к разрыву брыжейки дистального отдела тонкого кишечника различной длины. Диагностика разрыва брыжейки тонкого кишечника затруднена, т.к. клинические признаки, связанные с разрывом, появляются с опозданием через 24-48 часов после выжеребки. Первым клиническим признаком является неспособность кобылы выделять кал после выжеребки, после чего следует небольшое повышение температуры (102º - 103º F ; 38,9º-39,4º С), и, наконец, вздутие живота. В этот период также могут наблюдаться незначительные признаки колик. При поражении дистального отдела тонкого кишечника его закупорку можно пропальпировать через прямую кишку. Дифференциальные диагнозы включают разрыв матки и септический метрит.

Для постановки диагноза помогает ультразвуковое исследование и абдоминальная пункция. При разрыве матки бывает большое количество абдоминальной жидкости с повышенной численностью лейкоцитов, которая напоминает лохии. В течение первых 24 часов после выжеребки кровотечение вследствие разрыва брыжейки в брюшной полости небольшое и предоставляет мало данных о наличии перитонита. Однако со временем из пораженного кишечника начинают выделяться бактерии, и абдоминальная жидкость свидетельствует об инфекционной природе заболевания.

Разрывы брыжейки, приводящие к поражению кишечника, требуют хирургического вмешательства. Устранение поражения затруднено, из-за невозможности хирурга получить доступ к дистальному участку разрыва брыжейки. Если поражение достигло тазового канала, необходимо провести эвтаназию. Если на дистальной границе имеется доступ к здоровому отделу кишечника, проводят резекцию и анастомоз пораженного участка кишечника. Расслабление брюшной стенки после выжеребки, большой срединный разрез брюшины, выведение толстого кишечника из брюшной полости и наклон головной части хирургического стола облегчают доступ к структурам на каудальном участке брюшной полости. В тонком кишечнике производят поперечный разрез на дистальной границе поражения. Участок пораженного кишечника вынимают из брюшной полости и используют в качестве канала для ликвидации закупорки тонкого кишечника в пораженном отделе и в кишечнике орально по отношению к поражению. После удаления достаточного количества проглоченной пищи для проведения анастомоза производят сквозное ушивание тонкого кишечника двойным выворачивающим швом от руки. Видимый участок брыжейки ушивают простым непрерывным швом. Необходимо зашить и более глубокий участок брыжейки, но его нельзя увидеть. Ушивание глубокого участка брыжейки производится с использованием рассасывающегося шовного материала большой конусообразной полукруглой иглой простым непрерывным швом. Сначала производится ушивание брыжейки около дорсальной стенки брюшины. Дорсальный узел завязывают либо швом с двойной ниткой и продевая иглу через две нитки после первых стежков, либо с помощью узла, завязанного одной рукой. Применяя тракцию на дистальный участок брыжейки, хирург может пропальпировать обе стороны отверстия в брюшной полости и зашить их одной рукой. При размещении увлажненной губки под брыжейкой стежки будут захватывать ее, а не примыкающий к ней кишечник. При наличии в кишечнике большого количества пищи перед ушиванием стенки брюшины производят опустошение кишечника при помощи эктеротомии тазового сгиба. Опустошение кишечника уменьшит количество кала, которое должно будет пройти через анастомоз.

После операции кобылам не дают пить в течение 24-36 часов и есть сено в течение 36-48 часов. Для наводнения организма необходимы внутривенные (в/в) вливания. Перед кормлением через назогастральный зонд вводят минеральное масло для размягчения кала и во избежание закупорки стомы. Во время операции рекомендуется применение противомикробных препаратов, например, пенициллина и гентамицина. После заживления разрывов тонкого кишечника часто возникают послеоперационные осложнения, например, колики, колит, спайки и перитонит.

ВЫВОРОТ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

В связи с напряжением мочеполовых путей часто возникает выворот мочевого пузыря. Вывернутая наизнанку поверхность мочевого пузыря покрыта уротелием и текстурирована. При вывороте большой части мочевого пузыря можно увидеть отверстия уретры на краниальной стороне вывернутой ткани. Для вправления мочевого пузыря его вручную выворачивают обратно через наружный сфинктер уретры. Вначале мочевой пузырь очищают, затем хирург сжимает его руками и медленно проталкивает через сфинктер. Для устранения отека очень помогают водорастворимые стерильные мази, а также массаж мочевого пузыря. Если массаж не помогает вправить мочевой пузырь, для проведения вправления дорсально рассекают наружный сфинктер мочеиспускательного канала. Разрез зашивают, чтобы предохранить мочевой пузырь от повторного выворачивания. После полного вправления мочевого пузыря его промывают стерильным раствором; рекомендуется применение противомикробных препаратов с выделением в урине и нестероидных противовоспалительных средств в течение нескольких дней.

ВЫПАДЕНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Выпадение здорового мочевого пузыря происходит в результате патологии брюшины и стенки влагалища. Такие повреждения могут быть вызваны тяжелой травмой влагалища. Поверхность мочевого пузыря должна быть гладкой и блестящей, с белеющими подбрюшинными сосудами. При выпадении мочевой пузырь очищают и перед вправлением в брюшную полость промывают от урины путем аспирации. Затем вводят катетер-баллон Фолея для декомпрессии мочевого пузыря. Промывание его катетером от урины также способствует уменьшению истечения урины во влагалище с последующим загрязнением брюшной полости через отверстия в стенке влагалища. Лечение повреждений влагалища состоит в уменьшении дальнейшего загрязнения брюшины и предупреждении эвентрации. Раны влагалища лучше всего заживают вторичным натяжением. Поперечный узел не позволит кобыле ложиться, и таким образом уменьшится возможность эвентрации. Применяются также системные противомикробные средства.

РАЗРЫВ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Разрыв мочевого пузыря может произойти либо до выжеребки, либо чаще всего после нее. В результате попадания урины в брюшину происходит повышение содержания креатинина в сыворотке, азота в мочевине крови и калия, и в то же время понижается содержание натрия и хлора. Подтверждение наличия урины в брюшной полости позволяет поставить диагноз, а при эндоскопическом исследовании мочевого пузыря видны отверстия. Лечение состоит в дренировании урины и устранении электролитных нарушений. Лапаротомия не обеспечивает хирургический доступ к месту разрыва, поэтому при разрывах мочевого пузыря ограниченный хирургический доступ осуществляется либо путем кольпотомии (рассечение стенки влагалища – прим. перев.), либо путем выворота мочевого пузыря через сфинктер уретры. Оба хирургических метода сложны в техническом отношении, как и лапароскопия, о которой нет данных, но проведение ее возможно в некоторых случаях. У многих видов животных при разрывах мочевого пузыря с успехом применяется консервативное лечение, которое может оказаться полезным и для кобыл. Проводится также медикаментозное лечение, и поддерживается декомпрессия мочевого пузыря при помощи постоянного катетера, например, катетера-баллона Фолея.

РАЗРЫВЫ ВЛАГАЛИЩА

При нормальной родовой деятельности разрывы влагалища встречаются редко. Они обычно представляют собой линейные поражения вагинальной слизистой, которые заживают вторичным натяжением и не требуют лечения. Иногда у пожилых кобыл бывают разрывы вагинального варикоцеле, которые приводят к кровотечению. Такие поражения обычно проходят сами, и лечение не требуется. При дистоции бывают тяжелые разрывы влагалища, и их размеры зависят от степени повреждения. Чаще всего тяжелые разрывы влагалища наблюдаются у кобыл, рожающих впервые, с повреждением поперечной складки уретры. Вся складка может оторваться или подвергнуться некрозу, что приводит к повреждению наружного сфинктера уретры. Такой разрыв приводит к недержанию мочи, жжению при мочеиспускании и застою мочи. При разрывах влагалища немедленное лечение состоит в осторожном очищении ран, применении нестероидных противовоспалительных средств и местных смягчающих мазей для уменьшения образования рубцов и спаек. К местному медикаментозному лечению можно добавить кортикостероиды для снятия воспаления. Кобылам с многочисленными или глубокими разрывами назначают системные антибиотики. Раны заживают при вторичном натяжении.

Кобылам с обширными вагинальными спайками или недержанием мочи после заживления ран показано хирургическое лечение. При обоих заболевания прогноз сдержанный. Вагинальные спайки сложно лечить из-за их повторного образования. Такие спайки наиболее распространены у кобыл карликовых пород, возможно, из-за того, что небольшие размеры тазового канала у этой породы и куполообразной голова плода предрасполагают кобыл карликовых пород к травмам влагалища. В этих случаях помогает резекция спаек острым инструментом, после чего применяются местные мази со стероидными препаратами. Для профилактики повторного образования спаек влагалища в его свод помещают мягкий тампон с мазью.

Кобылам с недержанием мочи нужно усилить давление на каудальный сфинктер уретры. Поскольку у этих лошадей недержание возникло в результате рубцевания и потери ткани, данная процедура требует больших усилий. Операция проводится только после полного снятия воспаления. Цель обычно состоит в восстановлении поперечной складки уретры, а также в выпрямлении уретры аналогичным образом, как и для устранения застоя мочи.