Глава 5.31
Акушерская практика
РОБЕРТ ДЖ. ХАНТ
Лексингтон, Кентукки
Несмотря на относительную редкость дистоции у лошадей (1-4 %), она оказывает значительное влияние на индустрию разведения лошадей. Раннее распознавание проблемы и правильное обращение с плодом имеет первостепенное значение для успешного исхода, как для кобылы, так и для плода.
Нормальное родоразрешение проходит в три этапа. Во время первого периода, который также называется подготовительным, сокращения матки усиливают давление на размягченный канал шейки матки, что постепенно приводит к его расширению. Во время этого периода передняя часть плода поворачивается из дорсально-лобкового в дорсально-сакральное положение. Такая активность внутри матки часто вызывает у кобылы беспокойство и признаки колик. Период I обычно длится от 30 минут до 4 часов и заканчивается разрывом оболочки хориоаллантоиса и истечением водянистой аллантоической жидкости. При утолщении оболочки, вызванной, к примеру, отравлением овсяницей или плацентитом, возможно, ее разрыва не произойдет, и из наружных половых губ появится красный, бархатистый на ощупь мешок. Такая преждевременная отслойка плодной оболочки приводит к нарушению доставки кислорода плоду. Оболочку рвут вручную и как можно скорее изгоняют плод. Следует проявлять осторожность и убедиться, что шейка матки полностью расширена, иначе она может порваться во время насильственного извлечения плода.
Во время II периода родов плод проходит по родовым путям, будучи заключенным в амниотическую оболочку. Как правило, сначала выходят передние конечности, покрытые амниотической оболочкой, а за тем и весь плод. Такой период изгнания вызывается сильными сокращениями матки, и иногда кобыла сильно катается по земле. Выжеребка обычно происходит через 20-30 минут после разрыва хориоаллантоиса.
Третий период родов характеризуется отхождением плодных оболочек и началом инволюции матки. Для дистоции обычно характерны затяжные первый и второй периоды выжеребки; первым признаком такого состояния является чрезмерное напряжение, не связанное с продвижением плода. Раннее распознавание этой проблемы и соответствующее вмешательство имеет важное значение для успешной выжеребки. В крупных питомниках дистоцию обычно выявляет квалифицированный медицинский персонал, имеющий большой опыт наблюдения таких проблем.
ЭТИОЛОГИЯ ДИСТОЦИИ
Дистоция возникает в связи с рядом физиологических и родовых причин. Часто встречается несоответствие размеров плода с размером матки матери. Деформация таза или образование затвердений приводит к повреждению родовых путей. Другими причинами со стороны матери являются перекрут матки на поздней стадии жеребости, образование грыжи стенки брюшины и разрыв предлобкового сухожилия. Иногда конечность или морда плода могут вызвать разрыв влагалища или прямой кишки. Последующее напряжение приводит к эвентрации кишечника кобылы, что затем препятствует прохождению плода. Через разрез могут выпадать тонкий кишечник, нисходящая или восходящая ободочная кишка.
К дистоции могут привести маточные, плацентарные или плодные инфекции, поскольку мертвый плод или плод, находящийся в опасности, не способны производить необходимые позиционные изменения, требуемые для выжеребки. Наиболее распространенным видом неправильного положения плода является неспособность плода переворачиваться из дорсально-лобкового в дорсально-сакральное положение – «переворачивание плода вверх дном». Патологии позиции плода возникают со структурными анатомическими аномалиями и без них. Наиболее частыми структурными нарушениями являются деформации флексий. Для таких деформаций характерно образование флексий обеих передних конечностей, а также иногда головы и шеи. Распространенная патология позиции возникает, когда жизнеспособный плод откидывает назад голову и шею в ответ на вагинальное вмешательство медицинского персонала на начальном этапе родов. Сокращения матки способствуют продвижению плода в тазовый канал, таким образом, его головка и шея смещаются в латеральном направлении или вниз между конечностями. К дистоции, хоть и нечасто, может привести двуплодная беременность.
Перекрытие выхода родовых путей областью лопатки или локтевого сустава плода обычно возникает при сочетании патологической позиции плода и несоответствии размеров матери и плода. Краниальное предлежание жеребенка с одной или двумя задними конечностями к краям таза возникает из-за неправильной позиции, но также часто вызывается деформацией задней части плода. Каудальное предлежание плода встречается редко (примерно в
1 % случаев) и обычно характеризуется предлежанием одной или двух задних конечностей у половых губ. В другом случае возможна двухсторонняя флексия бедра так, что у края таза пальпируются лишь хвост и крестец жеребенка (заднее предлежание). Разновидностью такого предлежания является двусторонняя флексия скакательного сустава. Поперечное предлежание плода встречается чрезвычайно редко (примерно 1 на 1000 случаев). Такие случаи связаны с деформацией флексий конечностей, угловыми деформациями конечностей, спинномозговыми нарушениями и другими патологиями, например, водянкой головного мозга и брюшины.
ЛЕЧЕНИЕ ДИСТОЦИИ
Для устранения нарушений выжеребки необходимы такие материалы, как акушерский рукав, мазь и шпагат. Однако часто ветеринарный врач имеет под рукой пару акушерских цепочек (или фиксирующих ремней) и ручку или крючок Крея-Шоттера, а также стержень в виде петли. Обильное смазывание является залогом успеха. Для проведения фетотомии понадобятся фетотом, проволока, ручки, зонд и скальпель с предохранителем. Необходима чистота на обширном рабочем участке и прочная опора для ног. Поведение жеребящейся кобылы бывает бурным и непредсказуемым, поэтому необходимо позаботиться о безопасности персонала. Данную процедуру желательно производить в ветеринарной лечебнице под общим наркозом с применением подъемника для приподнимания задней части кобылы.
Степень сдерживания, требуемая для безопасного обследования и извлечения плода, зависит от конкретной кобылы. Хотя помещение желудочного зонда с большим отверстием или эндотрахеальной трубки в трахею кобылы снижает напряжение, данная процедура не очень полезна в клиническом отношении. Наложение зажима на нос и другие методы физического сдерживания дают незначительный эффект. Эпидуральная анестезия уменьшает напряжение у кобылы в положении стоя, но длительное время, требуемое для действия наркоза, препятствует широкому применению этого метода. Разумеется, при необходимости общей анестезии противопоказана эпидуральная анестезия, которая вызывает атаксию задних конечностей. Кратковременная общая анестезия на основе ксилазина и кетамина не устраняет напряжение, но часто позволяет расположить кобылу в такой позе, которая облегчает манипуляции с плодом. Ингаляционная анестезия способствует расслаблению кобылы и устраняет напряжение. Врач должен действовать с осторожностью при устранении сокращений матки, поскольку после коррекции позиционных аномалий плода такие сокращения способствуют выжеребке.
Часто в тазовом канале не хватает пространства для устранения даже простых позиционных нарушений плода; поэтому при устранении дистоции часто происходит изгнание плода из таза матери обратно в матку. Степень сокращений матки оказывает влияние на успешность данной процедуры. Растяжение матки с помощью жидкой акушерской мази часто обеспечивает необходимое дополнительное пространство. При чрезмерном напряжении кобылы и/или сильном сокращении матки показан общий наркоз и поднятие задней части кобылы. Данный метод понижает внутрибрюшное давление на матку и позволяет плоду выйти из тазового канала. Поднятие задней части кобылы позволяет акушеру работать в более удобных условиях, а также снижает повышенное абдоминальное давление, наблюдаемое при положении кобылы лежа на боку.
Поскольку стоимость жеребящейся кобылы достигает миллионов рублей, акушер не должен проявлять догматизм при лечении каждого конкретного случая. Стоимость, в которую обойдется лечение в каждом случае, имеет важное значение при выборе лечения – фетотомии, кесарева сечения, манипуляции с плодом и выжеребки через естественные родовые пути. Нужно учитывать будущие спаривания кобылы, поскольку повреждения половых путей пагубно отразятся на будущей фертильности. Для защиты тонких оболочек имеет важное значение обильное наложение мази. Длительное вагинальное вмешательство кобылам противопоказано, из-за опасности повреждения канала шейки матки. Рекомендуется медленная тракция под контролем растяжения шейки матки. Если кобыла не находится под общим наркозом, лучше согласовывать тракцию с попытками изгнания плода кобылой.
КРАНИАЛЬНОЕ (ПЕРЕДНЕЕ) ПРЕДЛЕЖАНИЕ
При нормальной выжеребке плод находится в краниальном предлежании с дорсально-сакральной позицией, при этом голова и шея жеребенка лежат на вытянутых передних конечностях. При коррекции позиционных патологий или неправильного положения, связанных с краниальным предлежанием, акушер прежде всего регулирует положение головки плода. Это осуществляется путем помещения петли вокруг нижней челюсти. Чрезмерные усилия противопоказаны; петлю используют для того, чтобы осторожно направить головку плода в родовые пути.
Если плод находится в дорсально-лобковом положении, коррекция его обычно производится у кобылы в положении стоя с достаточным сдерживанием для обеспечения безопасности акушера. Плод смещают и переворачивают вручную. Распространенной аномалией является флексия передней конечности, которая в некоторых случаях связана с ее врожденной деформацией. При небольших размерах и недоразвитости плода по сравнению с размером таза матери, выжеребка проводится при сгибании одного или обоих запястий так, чтобы можно было вытянуть плечо и локоть жеребенка. Нужно избегать травм родовых путей. Акушер распрямляет согнутую переднюю конечность, кладя ладонь в форме чашки на копыто плода и просовывая конечность в тазовый канал, смещая плод и оказывая давление на дорсальную поверхность запястья плода. В более сложных случаях для облегчения данной манипуляции акушер накладывает петлю или акушерскую цепь вокруг бабки (надкопытный сустав ноги – прим. перев.) плода. Это позволяет ассистенту осторожно провести тракцию дистальной конечности, пока акушер смещает запястье и проксимальную конечность, одновременно накрывая ладонью, сложенной в виде чаши, копыто плода, чтобы не повредить ткани матери. Применение чрезмерной силы для выпрямления конечности увеличивает риск разрыва стенки матки и/или шейки матки. При наличии сильной деформации запястья дистальную конечность плода смещают путем фетотомии, произведенной на уровне запястно-пястного сустава.
Если дистоция вызвана флексией плеча, проводится ампутация передней конечности, проксимальной к хрящевому отделу лопатки. Чтобы правильно зафиксировать дугу при фетотомии, в коже и поверхностных мышцах делается разрез акушерским ладонным ножом. Затем ампутированную конечность убирают, и выжеребка производится с помощью тракции. Если головка и шея плода откинуты назад или отклонены вентрально или латерально, проводится коррекция путем захвата морды или прикрепления петли к морде. Если акушер не может извлечь плод, головку и шею вынимают, сделав разрез при фетотомии у основания шеи. В других случаях производится кесарево сечение.
Флексия задних конечностей через край таза («поза сидящей собаки») мешает прохождению плода по родовым путям. Иногда можно захватить задние конечности и согнуть скакательные суставы так, чтобы конечность(и) сместилась назад в матку. Бабку захватывают петлей, зажимом или фетотомом с резьбой, а затем с их помощью смещают конечность. К сожалению, такое неправильное положение обычно удается распознать только на той стадии выжеребки, когда передние конечности, голова и грудь уже прошли по родовым путям. В таких случаях изгнание плода невозможно, и поэтому во влагалище бывает недостаточно пространства для проведения манипуляций с задними конечностями. Если акушер неспособен захватить и сместить заднюю конечность из тазового канала, встает вопрос о проведении кесарева сечения. Вместо этого для исправления неправильного положения хирург вводит руку путем гистеротомии. После того как хирург схватил конечность и изменил ее положение, ассистент продолжает извлечение плода через естественные родовые пути. Такой метод уменьшает возможность заражения брюшины, когда частично родившийся плод полностью извлекают путем кесарева сечения. Если вопрос об операции не стоит, владельца нужно предупредить о том, что исправление такого вида дистоции путем фетотомии несет в себе некоторый риск для кобылы. Плод извлекают, сделав поперечный разрез в брюшине, остальную заднюю часть смещают в матку. Поводом для беспокойства является незащищенная культя позвоночника. Затем задние конечности возвращают в матку, и оставшаяся часть плода рождается в каудальном предлежании. Если заднюю часть сложно поместить в правильном положении, можно провести фетотомию еще с одним продольным разрезом второй половины таза, а затем смещаются и извлекаются остальные части плода.
КАУДАЛЬНОЕ (ЗАДНЕЕ) ПРЕДЛЕЖАНИЕ
Если при каудальном предлежании выпрямлены обе задние конечности, роды происходят с непрерывной тракцией дистальных конечностей. При флексии задних конечностей в скакательных суставах крестец и проксимальную конечность плода смещают для обеспечения достаточного пространства для произведения манипуляций. Петля или акушерская цепь позволяют ассистенту осуществлять тракцию дистальной конечности, в то время как акушер смещает скакательный сустав в дорсальном и латеральном направлениях. Палец копыта плода сгибают в виде чаши, одновременно направляя его в медиальном направлении через край таза. Хотя манипуляции в обоих случаях аналогичны, выпрямить согнутый скакательный сустав обычно сложнее, чем исправлять флексию запястья. Акушер должен иметь в виду, что скакательный сустав может вызвать дорсальный разрыв матки при направлении копыта через край таза. Другими методами являются фетотомия через предплюсне-плюсневый сустав, а также кесарево сечение. При каудальном (заднем) предлежании двухстороннюю флексию бедра чрезвычайно сложно исправить из-за длины конечностей плода. Нужно попытаться изменить двухстороннюю флексию бедра на двухстороннюю флексию скакательного сустава. Другими вариантами являются кесарево сечение и фетотомия. При попытке проведения фетотомии проволоку проводят между задней конечностью и туловищем, а головку фетотома с насечкой плотно прижимают к промежности. Извлечение одной конечности обеспечивает достаточное пространство для исправления неправильного положения оставшейся конечности.
ПОПЕРЕЧНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ
Поперечное предлежание часто вызывается деформацией плода или анкилозом задних конечностей. При ветрально-поперечном предлежании передние и задние конечности располагаются в тазовом канале. Такое состояние нужно отличать от двуплодной беременности. При раннем определении вентрально-поперечного предлежания возможно исправление положения плода и продолжение родов через естественные родовые пути. Дорсально-поперечное предлежание встречается еще реже. В обоих случаях наилучшим выходом является кесарево сечение. Возможно проведение фетотомии с несколькими разрезами, но данная процедура несет в себе некоторый риск для будущей фертильности кобылы.
КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ
Если жеребенок жив и его размеры, позиция и/или предлежание делают безопасные роды через естественные родовые пути невозможными, проводится хирургическая операция. Во избежание чрезмерного поражения кобылы в случае тяжелой деформации плода с не поддающимися исправлению позиционными аномалиями требуется кесарево сечение. Распространенными методами кесарева сечения у кобыл являются вентральное срединное и нижнебоковое или околореберное кесарево сечение. Нижнебоковой или околореберный метод применяется при наличии чрезмерного отека брюшины, а также он является предпочтительным в полевых условиях, когда требуется быстрое извлечение плода, за которым последует эвтаназия кобылы. Вентральное срединное кесарево сечение используется наиболее часто в условиях клиники. При отслойке плодных оболочек производится их удаление. Однако оболочки чаще всего не отслаиваются, и их удаляют вручную на расстоянии 3-4 см от края разреза гистеротомии, чтобы они не срослись с маткой. Раньше во избежание послеоперационного внутриматочного кровотечения по периметру разреза делался непрерывный «зигзагообразный стежок». Вслед за таким зигзагообразным стежком делают ушивание двухслойным стежком. Более эффективным методом является убирание зигзагообразного стежка по периметру и использование для первоначального ушивания сцепляющего ряда Форда, после чего накладывают выворачивающий шов по выбору хирурга.