Глава 5.28

Перекрут матки

ГРАНТ С. ФРЕЙЗЕР

Колумбус, Огайо

Причины перекрута матки у кобыл не совсем ясны. Данное заболевание гораздо чаще встречается у домашнего скота, у которого крупный доношенный плод является серьезным фактором риска. Большинство перекрутов матки у коров возникает во время родов, и чаще всего они являются непосредственным результатом изменений положения плода в конце первого и в начале второго периода родов. Главным различием между кобылами и коровами является то, что у кобыл более 50 % перекрутов матки возникают в конце жеребости. Клинический опыт автора данной статьи свидетельствует о том, что большинство перекрутов матки возникает перед выжеребкой, а другие авторы отмечали случаи возникновения перекрутов, начиная с 8 месяцев жеребости. Владельцы, тесно работающие с кобылами, наблюдают усиленную подвижность плода в боковом участке. В недавнем акушерском исследовании лошадей было установлено, что 80 % доношенных плодов при устранении перекрута матки принимали дорсально-сакральное положение. Эти данные говорят о том, что в образовании перекрута матки важную роль играют установочные рефлексы плода. Автор данной статьи полагает, что интенсивная подвижность плода на поздних сроках жеребости занимает важное место в этиологии данного состояния кобылы (рис. 5.28-1).

Рис. 5.28-1 на стр. 312: Причина перекрута матки у данной кобылы неизвестна. Автор данной статьи полагает, что интенсивная подвижность плода на последней стадии жеребости скорее всего привела к перекруту всей матки.

ДИАГНОСТИКА

Первые клинические симптомы, которые подмечает владелец у кобылы, возникают в связи с болью в брюшной полости. Они включают беспокойство, потоотделение, анорексию, частое мочеиспускание, характерную позу, взгляды по сторонам и лягание по животу. Когда впервые вызывают ветеринара, признаки заболевания могут наблюдаться уже в течение нескольких часов, а иногда три и более дней, в особенности, если они периодические и носят умеренный характер. На поздних сроках жеребости у кобыл, владелец может посчитать, что эти признаки говорят о надвигающейся выжеребке. В более экстренных случаях вышеуказанные признаки будут более тяжелыми и вызваны одновременным поражением тонкого или толстого кишечника. При наличии стойких слабых колик у кобылы на последней стадии жеребости ветеринар всегда должен учитывать возможность перекрута матки. Замедленная постановка точного диагноза увеличивает вероятность поражения плода. Иногда данное заболевание остается нераспознанным в течение 2-4 недель. В таких случаях владелец иногда дает лошади обезболивающие препараты, которые он использовал при ранних приступах колик. Автор данной статьи наблюдал случай, когда с ветеринаром не связывались до тех пор, пока владелец не начал проявлять беспокойство по поводу того, что кобыле не помогает лечение, она отказывается от еды и ее все время клонит в сон. Иногда ветеринар ошибочно ставит диагноз слабых желудочно-кишечных колик и первоначально лечит кобылу лишь обезболивающими препаратами и минеральным маслом.

Поэтому пальпация через прямую кишку имеет важное значение для определения наличия перекрута матки. По мнению автора данной статьи, всем жеребым кобылам на поздней стадии жеребости с признаками слабых или умеренных колик необходимо проводить тщательное ректальное обследование для исключения возможного перекрута матки. Хотя у коров часто при перекруте поражается влагалище, у кобыл перекрут матки редко приводит к заметным изменениям во влагалище. Поэтому исследование влагалища обычно не помогает в постановке диагноза. При пальпации через прямую кишку врач тщательно исследует обе широкие связки, начиная с дорсального люмбарного отдела и двигаясь в вентральном направлении. Тщательное обследование помогает подтвердить диагноз, определить направление перекрута и получить данные относительно тяжести состояния. При наличии перекрута матки две связки встречаются в месте прохождения под маткой. Определение местоположения яичников помогает найти связки. Связка на стороне перекрута обычно располагается более каудально и пальпируется в виде плотной вертикальной полоски (рис. 5.28-2). Противоположную связку протягивают в горизонтальном направлении напротив верхушки матки, после чего ее смещают вентрально (рис. 5.28-3). Трансректальное ультразвуковое исследование помогает оценить состояние жидкости, окружающей плод, и выявить возможную отслойку плаценты.

Сдавливающая сила смещенной широкой связки вызывают сужение тонкого кишечника различной степени. В одном случае при перекруте матки на 360 градусов автор данной статьи наблюдал сужение кишечника до такой степени, что было невозможно исследовать его содержимое. В таких случаях определение направления перекрута бывает чрезвычайно затруднено, а иногда и невозможно. Состояние стенки матки вблизи перекрута исследуется путем осторожного продвижения линейного матричного датчика вдоль основания прямой кишки через место сужения. Степень поражения матки исследуют по утолщению стенки матки и расширению сосудистой сети на ультразвуковом изображении. Компрессия вен и лимфатических сосудов в широких связках и на участке перекрута предшествует окклюзии артериального кровотока. Поэтому первоначальные патологические изменения будут связаны с накоплением жидкости в стенке матки.

Для оценки жизнеспособности плода (частота и ритм сердечных сокращений) и состояния жидкости, окружающей его, автор данной статьи обычно использует трансабдоминальную ультразвуковую томографию. Абдоминальная пункция позволяет получить данные о прогнозе и помогает ветеринару в выборе метода лечения. Разрыв матки у кобыл является редким осложнением перекрута матки. По опыту автора данной статьи, слабый или кратковременный перекрут матки не влияет на окраску, целлюлярность и общее содержание белка в перитонеальной жидкости. Любые патологические изменения состава перитонеальной жидкости, возможно, свидетельствуют о наличии повреждения или разрыва стенки матки. Такие данные облегчают выбор правильного хирургического метода лечения или принятие решения об эвтаназии в случае, если операция невозможна по экономическим соображениям. Боковое лапароскопия помогает определить состояние стенки матки.

Рис. 5.28-2 на стр. 312: При перекруте жеребой матки смещенная широкая связка протягивается вперед напротив связки со стороны перекрута. Таким образом, врач вводит руку в прямую кишку; сторона, на которой вначале будет обнаружена натянутая широкая связка, соответствует направлению перекрута (левая или правая). Затем врач подтверждает направление перекрута путем пальпации связок (см. рис. 5.28-3).

Рис. 5.28-3 на стр. 313: Осторожная пальпация широких связок через прямую кишку подтверждает направление и тяжесть перекрута матки. Связка с противоположной стороны протягивается в горизонтальном направлении напротив верхушки матки, а связка на стороне перекрута тугая и проходит под маткой.

ЛЕЧЕНИЕ

Перекрут у кобылы во время родов

Если у кобылы надвигается выжеребка, и шейка матки достаточно расширена, чтобы акушер мог ввести хорошо смазанную руку в тело матки и захватить плод в вентрально-латеральном направлении. Плод и матку раскачивают взад и вперед, пока они не приобретут достаточную движущую силу, чтобы попасть в верхнюю часть дуги, и таким образом зародыш и матка снова возвращаются в нормальное положение. Таким способом во время выжеребки можно устранить более 80 % перекрутов. Другим вариантом является присоединение акушерской цепи к конечности плода, продевание петли через отверстие деторсионного стержня, затем эту петлю оборачивают вокруг другой конечности. Нужно соблюдать крайнюю осторожность, чтобы не повредить плод и не вызвать повреждение половых путей кобылы. При правильном выполнении данный метод облегчает безопасный поворот плода и матки.

Переворачивание кобылы

Обычно перекрут матки у кобылы возникает до выжеребки, и поэтому требуется другой метод его устранения. Одним из недорогих методов, хотя автор данной статьи и не применял его, является переворачивание кобылы в состоянии анестезии с целью повернуть туловище кобылы вокруг неподвижной жеребой матки. Важно уложить кобылу в положении на бок на стороне перекрута (рис. 5.28-4). Целью данного метода является поворот кобылы, чтобы таз «сравнялся» с маткой, и данный метод не принесет успеха, если матка будет поворачиваться вместе с туловищем кобылы. Во избежание этого оказывают дополнительное давление на плод и матку путем баллотирования брюшины кобылы либо установления сбоку деревянной планки, при этом на нее становится умеренно тяжелый человек. Планку фиксируют так, чтобы какая-то ее часть все время была над маткой, в то время как кобылу переворачивают с латерального лежачего положения через дорсальное лежачее положение на другой бок. Лечение кобылы путем переворачивания вызывает сомнения. В литературе упоминания о данной методике немногочисленны. Недостатками данного метода являются вероятность того, что безуспешное устранение перекрута матки приведет к затяжным побочным эффектам; в случае, если направление перекрута определено неправильно, переворачивание кобылы может усугубить ее состояние; невозможность визуального исследования состояния матки и возможность смещения кишечника. Кроме того, отмечается повышенный риск отслойки плаценты и разрыва матки. Другой проблемой является то, что при проведении общей анестезии в неблагоприятных условиях может возникнуть гипоксия плода. При перекруте матки нарушается доставка кислорода к плоду из-за гиперперфузии плацентарной единицы, а гипоксия кобылы, вызванная анестезией, приводит к кислородной недостаточности, угрожающей жизни плода. Поэтому, несмотря на удобство переворачивания кобылы с экономической точки зрения, владельца нужно известить о возможных осложнениях.

Рис. 5.28-4 на стр. 313: Если врач собирается устранять перекрут матки путем переворачивания кобылы в состоянии анестезии, важно точно определить направление смещения. В данном примере правостороннего перекрута кобылу укладывают на правый бок. Обратите внимание, что при переворачивании кобылы положение матки не меняется. Устранение перекрута бывает успешным, если левая сторона таза прилегает к основанию левой стороны матки.

Хирургическое лечение перекрута матки

В большинстве случаев, с которыми сталкивался автор данной статьи, применялась преимущественно боковая лапаратомия в положении стоя. Упрямых кобыл оперируют под общим наркозом. При данном методе делается сетчатый разрез на той же стороне, что и направление перекрута матки. Врач устраняет перекрут, вводя руку до предплечья в матку. При необходимости он обхватывает скакательный сустав плода, но делать это надо с осторожностью, чтобы не повредить матку (рис. 5.28-5). Затем плод и матку раскачивают взад и вперед, чтобы они приобрели движущую силу. Сочетание подъема и вращения обычно приводит к быстрому устранению перекрута (рис. 5.28-6). Наличие жизнеспособного плода в значительной степени облегчает раскручивание матки. По опыту автора данной статьи, у кобыл с надвигающейся выжеребкой дело обстоит сложнее. В таких случаях делается разрез на противоположной стороне, чтобы при ассистировании второй хирург, приподнимая матку снизу, осторожно тянул связку к верхушке матки. Ассистент проверяет устранение перекрута путем абдоминальной пальпации широких связок или через ректальную пальпацию. И, наконец, матку пальпируют на наличие отека, закупорки и гематом, которые оказывают пагубное воздействие на жизнеспособность плода и вызывают инволюцию матки после родов. При гибели плода после устранения перекрута матки кобыла должна сама выкинуть плод, что позволяет избежать гистеротомии (рассечение матки – прим. перев.) и всех связанных с ней осложнений. Однако за кобылой проводят тщательное наблюдение, и ей оказывается акушерская помощь для исправления неправильной позиции и положения плода.

Если существует вероятность значительного повреждения матки или другой проблемы в брюшной полости, производится вентральная срединная лапаротомия. Решение принимается на основании клинических наблюдений состояния кобылы, продолжительности и тяжести боли, степени уверенности в правильности диагноза, патологических данных абдоминальной пункции и предшествующего аналогичного опыта врача в аналогичных случаях. Вентральная срединная лапаротомия позволяет хирургу быстро и точно устранить перекрут, оценить состояние матки и исследовать полость брюшины на наличие других осложнений. Кроме того, при необходимости кесарева сечения его также можно провести во время данной операции. Хотя вентральный срединный разрез представляет опасность для жеребой кобылы, послеоперационные осложнения не влияли на течение последующих родов (Rolf Embertson, Лексингтон, Кентукки, 2000 [личные контакты]).

Автор данной статьи наблюдал случай перекрута матки на 360 градусов у 13-летней кобылы Кватерхорс (Четвертьмильной лошади) (на сроке жеребости 315 дней), который не был обнаружен в течение нескольких дней. Владелец лошади сам лечил «слабые колики» лошади обезболивающими препаратами и не обращался к ветеринару до тех пор, пока через несколько дней у кобылы не возникла депрессия и она не перестала есть. Патологические данные исследования перитонеальной жидкости и пальпации, а также ультразвуковые изображения показали наличие мертвого плода и сильно пораженную матку. Владелец отказался от операции из экономических соображений. Однако если владелец хочет сохранить жизнь кобыле, возможно проведение вентральной срединной лапаротомии и овариогистеректомии. В недавней статье упоминалось о двух случаях хронического перекрута матки, которые удалось устранить таким способом. Обе кобылы впоследствии принимали участие в скачках.

Рис. 5.28-5 на стр. 314: Боковая лапаротомия в положении стоя для устранения перекрута матки. Разрез делается на той же стороне, что и направление перекрута.

Рис. 5.28-6: При проведении боковой лапаротомии в положении стоя хирург вводит руку под матку и осторожно раскачивают ее для приподнимания и возвращения в нормальное положение.

ПРОГНОЗ ДЛЯ ПЛОДА

Прогноз в случаях перекрута матки у лошадей зависит от степени повреждения сосудов. Тяжесть и продолжительность данного состояния оказывает влияние на плацентарное кровообращение и последующую жизнеспособность плода. По опыту автора данной статьи, если плод сохранил жизнеспособность, и застой и отечность стенки матки умеренные, в этом случае прогноз для жизни кобылы и выжеребки живого жеребенка в срок благоприятный. Введение добавок прогестина по прошествии 100 дней жеребости вызывает сомнения. На раннем сроке жеребости в результате выработки простагландина F_2α, вызванной эндотоксинами, может произойти разрушение желтого тела, и было доказано, что введение добавок прогестина помогает сохранить жеребость. На поздней стадии жеребости жизнеспособная плацента вырабатывает достаточное количество прогестина. При наличии повреждения фетоплацентарной единицы до такой степени, что она не способна вырабатывать достаточное количество прогестина для поддержания жеребости, в этом случае имеется вероятность, что количество кислорода и питательных веществ будет недостаточным для подержания быстро растущего плода на позднем сроке жеребости. Однако добавки прогестина на поздней стадии жеребости все же помогают для обеспечения неподвижности миометрия, а, следовательно, и для прочного прикрепления плаценты. Недавние исследования подтверждают предположение, что прогестины подавляют активность миометрия путем уменьшения выработки эндогенного простагландина F_2α. Хотя введение добавок после перекрута приходится на последние 2 или 3 месяца жеребости, имеются данные о задержке нежизнеспособного (погибшего на 3-5 месяце жеребости) плода при введении прогестина. Таким образом, после устранения перекрута матки при введении добавок прогестина кобыле необходимо через равные промежутки времени контролировать жизнеспособность плода.