Глава 5.23

Изменение перитонеальной жидкости у кобыл в период родов

ГРАНТ С. ФРЕЙЗЕР

Колумбус, Огайо

Неприятные ощущения в животе у кобыл в период выжеребки создают диагностические проблемы для ветеринара, которому трудно отличить нормальные маточные сокращения от других источников боли в брюшной полости. Дискомфорт в брюшной полости у кобыл в период выжеребки может стать причиной проблем, связанных с репродуктивной системой, например, вызвать перекрут или разрыв матки, разрыв влагалища с поражением полости брюшины, появление гематом на стенке матки или разрыв маточной артерии. Могут возникнуть поражения и в других органах брюшной полости, в том числе разрыв мочевого пузыря или слепой кишки, закупорка или перекрут толстого кишечника или сосудистые нарушения в одном из сегментов кишечника в результате разрыва или травмы брыжейки. Подобные состояния сразу же вызывают у больной кобылы состояние депрессии и жара, сопровождающихся симптомами шока и токсемии. Быстрая и точная постановка диагноза и последующее интенсивное медикаментозное лечение или хирургическое вмешательство часто помогают избежать смертельного исхода.

В последнее время абдоминальная ультразвуковая эхография стала составной частью диагностического исследования брюшного отдела лошадей. Количество и целлюлярность жидкости, скопившейся в вентральном отделе брюшины, можно легко увидеть с помощью 3,5 МГц зонда. Однако для устранения колик у лошадей необходимо установить нарушения перитонеальной жидкости. Лишь недавно было установлено влияние этих нарушений, вызванных дискомфортом в брюшной полости, на состояние кобыл во время выжеребки. Естественно, можно предположить, что, поскольку состав перитонеальной жидкости отражает патофизиологическое состояние висцеральных и париетальных мезотелиальных поверхностей, механика выжеребки (и, безусловно, воздействие акушера) по всей вероятности вызывают некоторые изменения в составе перитонеальной жидкости.

ПОЛУЧЕНИЕ ПРОБЫ ПЕРИТОНЕАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ У КОБЫЛЫ ВО ВРЕМЯ ВЫЖЕРЕБКИ

Кобыле вводят седативное средство, например, ксилазин гидрохлорид (0,3 мг/кг массы тела, в/в) и при необходимости буторфанол тартрат (0,01 мг/кг массы тела, в/в). На соответствующем участке брюшной полости выстригают шерсть и проводят асептическую подготовку. Абдоминальная пункция производится как можно более краниально и примерно на полдюйма вправо от средней линии, чтобы не задеть селезенку или беременную матку. 3,75-см иглу 18 размера вводят в кожу и медленно продвигают в брюшную полость. При отсутствии жидкости меняют положение иглы. Иногда для облегчения удаления жидкости приходится поворачивать иглу или впустить небольшое количество воздуха стерильным шприцем. Собирают по крайней мере 1,0 мл перитонеальной жидкости в пробирку, содержащую натриевую соль этилендиаминтетрауксусной кислоты (EDTA) в качестве антикоагулянта. У кобыл с клиническими признаками заболевания взятие пробы представляет проблему, особенно, если у кобылы наблюдается обезвоживание организма или сильный отек брюшины, который распространяется краниально от молочных желез. Если сложно получить пробу, производится местная анестезия данного участка и делается разрез в коже, подкожной ткани и мышечных фасциях с помощью лезвия скальпеля 15 размера. После этого канюлю с тупым концом или стерильный женский катетер осторожно вводят в брюшную полость, а затем через данный разрез производится лечение.

При использовании иглы 18 размера при абдоминальной пункции существует опасность случайного попадания в селезенку или в кишечник (пункция кишечника). Наличие крови в пробе по всей вероятности может вызываться повреждением поверхностных кровеносных сосудов или сосудов мышц брюшины.

Это не влияет на ценность пробы, поскольку наличие 17 % крови не меняет количество ядерных клеток и общую концентрацию протеина в пробах перитонеальной жидкости. Случайное повреждение кишечника вызывает временное увеличение количества ядерных клеток. Проведенные исследования показали, что пункция кишечника иглой редко вызывает клинические признаки заболевания. Аналогичным образом было доказано, что повторная абдоминальная пункция с 24-48-часовыми интервалами не меняет состав перитонеальной жидкости. Таким образом, контроль за прогрессирующими изменениями в перитонеальной жидкости может вызвать у ветеринара подозрения на наличие ухудшения состояния брюшной полости.

АНАЛИЗ ПЕРИТОНЕАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ

Проводится визуальное исследование цвета и прозрачности (мутности) перитонеальной жидкости. Оценка удельного веса и общей концентрации протеина (TPr) производится с помощью портативного рефрактометра. Общая численность лейкоцитов (WBC) определяется вручную с использованием гемоцитометра или автоматизированной системы анализа. Определение лейкоцитарной формулы производится путем визуализации ста клеток в мазке, окрашенном по Райту. Сам мазок можно взять, если численность лейкоцитов превышает 10000 клеток/мкл. При низкой численности лейкоцитов производится центрифугирование пробы для получения нужной концентрации клеток. Популяция лейкоцитов в перитонеальной жидкости состоит из смеси невырожденных нейтрофилов и крупных одноядерных клеток. Последние являются сочетанием мезотелиальных клеток, которые отшелушиваются с поверхности брюшины, а также кровеобразующих моноцитов и макрофагов, мигрировавших в полость брюшины.

Обычное количество для взрослых лошадей в разных лабораториях может меняться. Проба считается транссудатом, если концентрация протеина составляет менее 2,5 г/дл, а число ядерных клеток менее 5000 клеток/мкл. Для модифицированных транссудатов характерно увеличение концентрации TPr или численности лейкоцитов. Если концентрация общего протеина превышает 3 г/дл, а численность ядерных клеток превосходит 10000 клеток/мкл, в этом случае пробу считают экссудатом. Обычно при определении лейкоцитарной формулы бывает около 60 % нейтрофилов и 40 % одноядерных клеток. Наличие 70 % нейтрофилов (% N) в перитонеальной жидкости лошадей считается нормальным. При острых воспалительных процессах (например, перитоните) % N в перитонеальной жидкости может возрастать до 85-100 %.

Оценка морфологии крови с помощью цитологического исследования играет важную роль при любом анализе перитонеальной жидкости. Морфологические признаки данных типов клеток могут использоваться для дифференциации септического и несептического воспалений. В транссудатах и необильных экссудатах преобладают невырожденные нейтрофилы. Для вырожденных нейтрофилов характерны ядерный пикноз (сморщивание клеточного ядра или всей клетки – прим. перев.), кариорексис (фрагментация ядра клетки – прим. перев.), кариолизис (полное разрушение ядра клетки – прим. перев.) и вакуолизация цитоплазмы. Большое количество вырожденных нейтрофилов говорит о разрушении клеток, вызванном токсинами бактерий; они также преобладают при септическом выпоте. Прогноз в этих случаях сдержанный или неблагоприятный. Обнаружение фагоцитозных бактерий подтверждает наличие септического процесса.

ВЛИЯНИЕ АКУШЕРСКИХ ПРОБЛЕМ НА ПЕРИТОНЕАЛЬНУЮ ЖИДКОСТЬ

Перекрут матки

По опыту автора данной статьи, при взятии проб перитонеальной жидкости до операции после неосложненного перекрута матки показатели всех величин оставались в норме. При небрежном отношении или неправильной постановке диагноза у кобыл в этом случае могут появиться значительные маточные нарушения, которые приводят к изменению состава перитонеальной жидкости. Численность лейкоцитов, превышающая 10000 клеток/мкл в сочетании с общим уровнем протеина, превышающим 3 г/дл, является поводом для беспокойства. При обнаружении нарушений оправдана вентральная срединная лапаротомия для исследования состояния матки. В некоторых случаях результаты анализа перитонеальной жидкости говорят в пользу решения об эвтаназии по экономическим соображениям.

Нормальная выжеребка

У животных до выжеребки и у кобыл с неосложненной выжеребкой (естественная выжеребка или под действием окситоцина) перитонеальная жидкость бывает прозрачной или желтого цвета или слегка красноватой в результате наличия крови. Численность лейкоцитов в послеродовых пробах перитонеальной жидкости бывает повышенной по сравнению с данными до выжеребки, но все же остается в пределах нормального диапазона для данной лаборатории. Такая слегка повышенная численность одноядерных клеток в перитонеальной жидкости (WBC < 5000 клеток/мкл), наблюдаемая у жеребящихся кобыл, бывает вызвана обычными гемодинамическими нарушениями сразу же после выжеребки. После рождения жеребенка давление на крупные сосуды снижается, и объем перитонеальной жидкости уменьшается. Таким образом, целлюлярность оставшейся жидкости по всей вероятности увеличивается. Хотя численность лейкоцитов у кобыл после патологической выжеребки с нормальным клиническим состоянием остается менее 5000 клеток/мкл, увеличение целлюлярности является результатом скопления нейтрофилов, вероятно, вследствие гиперемии и повышенной проницаемости эндотелия. Однако образование кровоподтеков и воспаление стенки матки обычно не бывают настолько тяжелыми, чтобы вызвать истечение жидкости, насыщенной протеином. Общая концентрация протеина должна оставаться менее 2,5 г/дл.

Случаи в акушерской практике

Случаи из практики специалистов-акушеров показывают, что важную роль играет получение пробы перитонеальной жидкости. Во многих случаях жеребенок рождается мертвым, и перед последующим вагинальным исследованием производится анализ жидкости, который позволяет документально подтвердить ранее существующие патологические состояния (например, разрыв матки). Наличие разрывов требуют немедленного кесарева сечения. Продолжительность патологических родов перед успешным извлечением плода, по-видимому, не оказывает влияния на состав перитонеальной жидкости. В сложных случаях акушерской практики, при которых требовались длительные манипуляции перед направлением в ветеринарную лечебницу, характеристики перитонеальной жидкости обычно не выходили за пределы нормального диапазона. Автор наблюдал случаи эмфиземы и истощения плода, при которых пробы перитонеальной жидкости были вполне нормальными. Дистоция сама по себе необязательно вызывает значительные изменения перитонеальной жидкости. При выполнении манипуляций во влагалище и/или фетотомии опытным акушером, как правило, перитонеальная жидкость остается в норме.

Автор данной статьи изучал перитонеальную жидкость после патологических родов более чем в 50 случаях, и при этом она имела нормальные характеристики. У таких кобыл после дистоции ни один из средних показателей перитонеальной жидкости не менялся в значительной степени. Однако несмотря на то, что средняя численность лейкоцитов оставалась в относительно нормальных пределах для данной лаборатории < 5000 клеток/мкл, у некоторых кобыл, тем не менее, их численность слегка повышалась. Хотя в трех случаях общая концентрация лейкоцитов превышала допустимые пределы (3,4 г/дл), у кобыл с клинически нормальным состоянием их численность никогда не превышала 10000 клеток/мкл. Преобладание нейтрофилов в некоторых случаях достигает 90 %. Лишь у одной кобылы было повышение более одного показателя перитонеальной жидкости на первый или второй день после родов. По опыту автора данной статьи, кобылы со склонностью к заболеванию по крайней мере вдвое будет повышено общее содержание протеина, а численность лейкоцитов и процентное содержание нейтрофилов будет значительно выше нормы.

Как можно предположить, у кобыл с осложнениями после дистоции будут значительно выше средние показатели перитонеальной жидкости, а именно TPr, численность лейкоцитов и процентное содержание нейтрофилов, чем у кобыл с неосложненными родами. Из-за заметно повышенной численности лейкоцитов у кобыл с разрывами матки или влагалища с поражением брюшной полости перитонеальная жидкость становится мутной, темно-оранжевого цвета из-за повышения числа эритроцитов. В этих случаях по всей вероятности общая концентрация протеина, численность лейкоцитов и процентное содержание нейтрофилов будут превышать 3 г/дл, 15000 клеток/мкл и 80 % соответственно. Численность лейкоцитов часто превышает 50-100000 клеток/мкл. У кобыл с частичным разрывом утолщенной матки едва ли будет повышена концентрация протеина или численность лейкоцитов сразу же после выжеребки. Однако показатели перитонеальной жидкости могут увеличиваться в течение 2-3 дней в зависимости от тяжести поражения стенки матки.

При нормальном течении послеродового периода у кобыл не происходит потеря эндотелия из эндометрия. Неповрежденный эндометрий препятствует абсорбции эндотоксинов и бактерий, в то время как поврежденный способствует диапедезу (выхождение форменных элементов крови через неповрежденные стенки сосудов – прим. перев.) и заражению брюшины. Вследствие тяжелого некротизирующего эндометрита может развиться перитонит, так как участки трансмурального некроза распространяются за пределы миометрия в слизистую матки. Для возникновения перитонита необязательно наличие полной перфорации стенки матки, если уже имеется повреждение стенки матки, вызванное травматическими манипуляциями акушера. Однако недавние исследования доказали, что даже фетотомия при правильном проведении не приводит к изменению состава перитонеальной жидкости в послеродовой период.

В случаях разрыва маточной артерии и вызванного этим появления гематомы широкой связки приводит к заметному увеличению общей концентрации протеинов (вплоть до 5 г/дл), но численность лейкоцитов по всей вероятности остается в пределах нормы (< 5000 клеток/мкл). Воспаление широкой связки вокруг гематомы маточной артерии объясняет высокое содержание протеина в указанных случаях. При увеличении общей концентрации протеина удельный вес перитонеальной жидкости неизбежно повышен. Разрыв широкой связки вследствие разрыва маточной артерии неизбежно приводит к появлению примеси крови в перитонеальной жидкости с одновременным повышением в ней численности эритроцитов. Даже если после кровотечения в широкой связке образуется сгусток, часто происходит значительное накопление крови в брюшной полости. По мнению автора данной статьи, таких кобыл не следует перевозить, поскольку из-за движения может оторваться сгусток, что приведет к смертельному исходу. Послеродовое кровотечение более подробно будет рассмотрено в главе 5.34.

Разрыв брыжейки ободочной кишки вызывает немедленное увеличение численности лейкоцитов. Однако поврежденный отдел кишечника вскоре теряет свою целостность, и в течение 48 часов, по мере развития происходит значительное увеличение численности лейкоцитов (до 150000 клеток/мкл). Инвагинация рога матки может вызвать повышение концентрации общего протеина (3 г/дл), но численность лейкоцитов остается низкой, за исключением хронических случаев развития некроза. После дистоции могут возникнуть осложнения, представляющие угрозу для жизни, например, забрюшинные абсцессы. У больных кобыл наблюдаются признаки токсемии, и в перитонеальной жидкости появляется повышенная общая концентрация протеина (3-5 г/дл) и значительное увеличение численности лейкоцитов (часто превышающее 100000 клеток/мкл). Такие забрюшинные абсцессы часто образуются из инфицированных гематом. Поэтому кобылам после выжеребки с забрюшинными гематомами профилактически назначают антибиотики широкого спектра действия.

В тех случаях, когда клинические признаки свидетельствуют о наличии послеродового поражения брюшины, проводят повторную абдоминальную пункцию, поскольку в течение нескольких часов изменяется состав перитонеальной жидкости. Некоторые исследования показали, что повторная абдоминальная пункция не приносит вреда лошадям и не вызывает значительных изменений в составе перитонеальной жидкости. При наличии показаний проводится серия анализов перитонеальной жидкости, которые предоставляют ценные данные о прогрессировании и тяжести заболевания. Однократное повышение показателей перитонеальной жидкости (Tpr, WBC или % нейтрофилов) скорее всего бывает случайным явлением, в то время как двукратное и более частое увеличение показателей может говорить о появлении клинических нарушений. Клинический опыт автора данной статьи показывает, что если в послеродовой пробе перитонеальной жидкости TPr превышает 3 г/дл, численность WBC более 15000 клеток/мкл, а в лейкоцитарной формуле содержится более 80 % нейтрофилов (особенно при наличии дегенеративных изменений), повреждение представляет возможную угрозу для жизни. Однако показатели перитонеальной жидкости нельзя рассматривать изолированно от других анализов. Патологические результаты анализа перитонеальной жидкости следует рассматривать в сочетании с анамнезом и клиническим признаками кобылы.