Болезни лошадей / 12 - заболевания молодняка / 12.07

ГЛАВА 12.7

Ангулярные деформации конечностей

ТОМ ЯРБРО

Сакраменто, Калифорния

Многие жеребята рождаются с некоторой степенью ангулярной деформации. Ветеринар должен оценить участок, степень и вид деформации и, принимая во внимание ожидаемые цели владельца относительно данного животного, спланировать лечение данной девиации. Ангулярная деформация зависит от того, насколько данная конечность искривлена дистально к деформации. Вальгусная деформация означает латеральную девиацию (вывернутые внутрь колени), а варусная деформация означает медиальную ангуляцию (искривление конечностей). Такая ангулярная девиация оказывает влияние на любой отдел добавочного скелета; наиболее распространенными отклонениями являются искривление длинных (трубчатых) костей с незначительным количеством мышц (лучевая, большеберцовая, пястная III и плюсневая III кости). Для этих участков в значительной степени характерен несоразмерный рост, значительная степень послеродового роста и тот факт, что искривление становится более заметным, когда поражается сустав между двумя легко определяемыми длинными костями.

Деформации конечностей бывают врожденными и приобретенными, ротационными и ангулярными, могут поражать вокругсуставные мягкие ткани, диафизарные, эпифизарные и метафизарные участки длинных костей кубовидные кости скелета (плюсны). У каждого больного встречаются различные сочетания этих нарушений. Это особенно важно, когда речь идет о заметных искривлениях участка конечности с высокой степенью резервного потенциала роста, в то время как второстепенное нарушение может находиться на участке, который требует немедленной коррекции – в первые недели жизни – в случае ее необходимости.

ЭТИОЛОГИЯ

Многие предполагаемые причины ангулярной деформации конечностей являются чисто гипотетическими и мало помогают лечащему ветеринару в устранении проблемы и владельцу для профилактики будущих проблем. Важную роль здесь также играют избыточный вес кобылы, фитотоксины, неправильное положение плода, колики и плацентит. Любое заболевание, которое приводит к рождению слабого, недоношенного или недоразвитого жеребенка, может стать причиной ангуляции конечностей. В период после выжеребки ангуляция обычно является результатом сильного напряжения, которое приводит к изменению роста физа или к разрушению развивающихся кубовидных костей. Это может произойти из-за не выявленной слабости связок или неполной оссификации кубовидных костей, повреждения мягких тканей, неравномерного распределения веса вследствие неврологических или скелетно-мышечных нарушений в противоположной конечности, неправильной формы копыта или плохого ухода. Нарушение пищевого баланса не входит в число распространенных послеродовых причин ангулярных деформаций. Необходимо соблюдать осторожность при оценке возможных проблем, связанных с повышением потребления протеинов, таких, как физит и нарушение минерального баланса (например, при недостатке меди и отравлении цинком), которые могут привести к эндохондральной оссификации.

ОЦЕНКА

Тщательное исследование состояния жеребенка с ангулярной деформацией имеет важное значение для благополучного исхода. Однако для проведения полной оценки не существует строго определенных параметров. При лечении каждого конкретного случая принимают во внимание возраст, породу и требуемую активность животного, с учетом финансовых возможностей владельца.

ВИЗУАЛЬНЫЙ ОСМОТР

Визуальный осмотр обычно является первым шагом при оценке деформации. Как уже отмечалось, необходимо тщательно оценивать все участки возможной ангуляции, поскольку у жеребят обычно имеются многочисленные участки девиации. Осмотр конечностей в движении помогает установить результат многочисленных девиаций при использовании данной конечности. Иногда при деформации, вызванной частичными ротационными нарушениями, на конечность можно нанести метки и понаблюдать за животным в движении. Это очень субъективный тест, но после ознакомления врача с данным методом он предоставляет некоторую информацию.

Автор данной статьи производит данный тест, помещая полоски белой ленты на пальпируемую дорсальную среднюю точку венечной связки, дистальной пястной/плюсневой кости, дистальный физ лучевой или большеберцовой кости, а также на сухожилие двуглавой мышцы. Такая лента облегчает определение устойчивых девиаций во время движения конечности. Ротационные деформации, которые берут начало в верхних конечностях (например, в локте, плече) встречаются очень часто и обычно сами корректируются по мере роста жеребенка и увеличения ширины его грудной клетки. Ротационные девиации, возникающие дистально по отношению к запястью, обычно требуют интенсивного ухода за конечностями или хирургического вмешательства. Кроме того, при визуальном обследовании производится оценка девиации поддерживающей конечности, которые возникают вследствие хромоты.

ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Физическое обследование жеребенка имеет наиболее важное значение в ранний послеродовой период. Главной целью обследования является определение силы вокругсуставных фиброзных поддерживающих тканей и зрелости жеребенка. Американские стандардбредные и упряжные лошади часто страдают девиацией конечности, вызванным слабостью связок; однако, такие отклонения редко длятся дольше нескольких дней, за исключением тех животных, которые находятся в лежачем положении или при наложении шины. Слабость связок оценивается путем манипуляций с длинными костями, примыкающими к деформации, для оценки возможности ручного вправления. Следует отметить, что у жеребят, родившихся со значительными деформациями в результате контрактуры сухожилий поверхностного сгибателя пальцев кисти, часто наблюдается значительная слабость коллатеральных поддерживающих тканей пястно-фалангового/ плюснефалангового суставов, которая будет устранена только после снятия контрактуры.

РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Рентгенографическое обследование имеет очень важное значение в раннем послеродовом периоде и позволяет оценить степень неполной оссификации кубовидных костей и опасность ограничения активности вследствие коллапса. Полное обследование с использованием рентгенографии проводится по крайней мере в двух ортогональных проекциях для определения степени оссификации и ангуляции, а также базисной линии для оценки реакции на лечение. За исключением жеребят с неполной оссификацией кубовидных костей, рентгеновские снимки в основном показывают участок и степень ангуляции, но редко влияют на изменение плана лечения, разработанного во время физического обследования. Рентгенографическое обследование степени ангуляции проводится с использованием двух методов. В первом используются рентгенографические пластины достаточной длины, чтобы на них поместился миддиафиз длинных костей на каждой стороне девиации. Запечатлев эти данные на пленку, можно начертить линию под диафизом каждой длинной кости. Точка пересечения этих двух линий позволяет получить фокус и угол девиации. Второй метод наиболее часто применяется при ангулярных деформациях, поражающих запястье, и в этом случае рентгеновские снимки можно получать на пленке небольшого размера. В этом методе линии прочерчивают параллельно физу и суставным поверхностям трех запястных суставов. Участки, на которых эти линии отклонены от параллелей, показывают точки девиации.

ЛЕЧЕНИЕ

Слабость вокругсуставных связок

Если у новорожденного жеребенка наблюдается сильная слабость связок, предпринимаются попытки защиты кубовидных костей. При устойчивой слабости неравномерное распределение веса может вызвать поражение даже нормально развитых запястных и предплюсневых костей. Необходимо тщательно следить за формой и продолжительностью вторичных осложнений, например, пролежней и деформаций сгиба. Наиболее эффективным является оказание противодействия, утраченного пораженной связкой или связками с сохранением движения во всех остальных плоскостях. Успешно применяются готовые виды ортопедических изделий на шарнирах, но главным их недостатком является необходимость достаточного количества крепежного материала для сохранения гибкости конечностей. Наложение такого типа шин лучше производить в больничной обстановке, потому что их часто бывает нужно переставлять более одного раза в день. Другим более гибким вариантом является использование пневматических шин. Они приносят несколько больше хлопот, т.к. вызывают вялость, но совершенно безопасны для применения у больных во время прогулки, поскольку не причиняют боль и придают устойчивость. Еще одним видом приспособлений являются трубчатые гипсовые повязки или шины, накладываемые поверх повязок. Их применение также вызывает сомнения, так как они приводят к слабости сухожилий, уменьшают жесткость вокругсуставных поддерживающих тканей и причиняют боль. Независимо от применения вышеуказанных методов, полезно давать конечностям кратковременную нагрузку под наблюдением ветеринара, для ускорения их стабилизации. По мере улучшения стабильности жеребята все меньше нуждаются в таком уходе, а величина нагрузки увеличивается.

Неполная оссификация кубовидных костей

Неполная оссификация (IO) кубовидных костей является признаком их незрелости или недоразвитости. Если у животного отсутствуют сопутствующие девиации и слабость связок, для уменьшения вероятности травмы развивающихся костей вполне достаточно будет подержать его в стойле. Но такие случаи встречаются редко, потому что у многих жеребят в какой-то мере присутствует нестабильность связок. Таким жеребятам обычно требуется усиленный уход, например, шарнирные шины, шины из прочного поливинилхлорида или трубчатые гипсовые повязки. Их целью является защита растущих костей без излишнего ослабления сухожилий и связок. Трубчатые гипсовые повязки хорошо поддерживают запястье и предплюсну во всех направлениях, оказывая некоторое напряжение (нагрузку) на сухожилия сгибающих мышц. Такие повязки можно использовать на задних конечностях; однако, они часто вызывают пролежни на дорсальной стороне проксимальной большеберцовой кости, кончике пяточной кости и дистальной стороне плюсневой кости. При использовании трубчатых гипсовых повязок на задних конечностях, владельцев нужно проинформировать о том, что у некоторых жеребят может произойти перелом добавочной малоберцовой кости. При условии длительного покоя многие из таких жеребят поправляются сами. Наружную коаптацию уменьшают, а нагрузку увеличивают постепенно по мере укрепления вокругсуставных связок и тканей и оссификации костей.

Вальгусная и варусная девиация

Коррекция таких ангулярных девиаций направлена на ускорение роста на вогнутой поверхности девиации или замедление роста на выпуклой стороне. Вид лечения определяется по степени ангуляции конечности, участку девиации, возрасту животного, в зависимости от требований владельца, предполагаемого использования животного и предпочтения лечащего врача. В пределах физиологического диапазона компрессия на пластину роста ускоряет самокоррекцию, вызванную ростом. По этой причине у многих жеребят ангулярные деформации корректируются сами лишь благодаря содержанию в стойле и надлежащему уходу за конечностями. В этот период у жеребенка подравнивают копыта, удаляя стенку копыта с боковой стороны стопы на выпуклой стороне конечности или удлиняя стопу на вогнутой стороне с помощью корректирующих подков или эпоксидных удлинителей.

В тех случаях, когда владельцу нужна быстрая коррекция ангуляции или врач считает степень девиации настолько серьезной, что самокоррекция невозможна, требуется хирургическое вмешательство. Показания для проведения периостальной элевации и ее последствия в настоящее время вызывают большие разногласия. Основной принцип данного метода всегда заключался в намеренном увеличении скорости роста метафизарной кости на вогнутой стороне искривленной конечности с результирующим действием на выпрямление конечности. Данный метод часто проводится в сочетании с изменением подков и заключением в стойле, поэтому возникает вопрос, какая именно часть лечения оказала благоприятное действие на жеребенка.

При серьезных девиациях (>20 градусов) или у жеребят с незначительным потенциалом резервного роста в пораженной кости применяются методы, предназначенные для прекращения роста на выпуклой части конечности. Лучше всего применять эти методы, когда фокус девиации находится в метафизе. В таком случае данный метод действительно помогает корректировать точку девиации. Но во многих случаях он не подходит, и возникает дополнительная девиация, создающая иллюзию прямого позвоночника. Наиболее распространенными методами с созданием перемычек являются установка скоб, винтов, проводов и пластин. Такие методы несут в себе повышенный риск из-за применения имплантатов. Хотя тяжелые заражения, приводящие к гибели животного, встречаются очень редко, достаточно распространены инфекции и послеоперационные осложнения, которые неблагоприятно сказываются на внешнем виде жеребенка. На практике автор чаще всего использует винты и пластины. При данном методе, производимом путем консервативного разреза, всегда имеются готовые имплантаты, которые редко требуют переустановки, и их легко можно удалить. Более подробно данный хирургический метод описан в рамочке 12.7-1.

Для жеребят с тяжелыми ангуляциями, в тех случаях, когда травма вызвала прекращение роста кости, а также для взрослых животных с почти развитым скелетом применяются более энергичные методы, в том числе остеотомия. Такие методы требуют особых навыков в хирургической ортопедии, и ветеринар должен ознакомиться с ними в руководстве по хирургии. Авторский метод приведен в рамочке 12.7-2.

РАМОЧКА 12.7-1

Хирургический метод периостальной элевации

1. Сделайте 5 мм разрез вдоль длины конечности через кожу и периост.

2. Возьмите периостальный элеватор и сделайте им подкожное углубление в виде перевернутой буквы Т в 3 см проксимально, 2 см краниально и каудально по отношению к разрезу кожи.

3. Поместите лезвие 15-го размера в подкожное углубление и произведите поперечный разрез периоста в том же направлении.

4. Периостальным элеватором осторожно приподнимите рассеченные края периоста.

5. Не накладывайте швы на коже и в подкожных тканях.

6. Завяжите неплотно прилегающую повязку и туго оберните ее на коже.

7. Присоедините подковы, пока жеребенок находится под наркозом.

РАМОЧКА 12.7-2

Хирургический метод эпифизарной перемычки для коррекции ангулярной деформации конечности

1. Определите физ на рентгеновских снимках, выполненных во время операции, и иглой 20-го размера сделайте на нем отметку.

2. Определите участки для размещения винтов.

3. Сдвиньте кожу в краниальном направлении и сделайте разрезы острым инструментом на участках для эпифизарных и метафизарных винтов.

4. По возможности используйте трубчатую систему винтов для ускорения процедуры. (Направляющая булавка помогает произвести разрез над участком размещения винта).

5. Просверлите отверстия, измерьте их и при необходимости проделайте в них резьбу. (Оставляйте головки винтов над кожей до размещения проводов).

6. С помощью периостального элеватора проделайте подкожное углубление между винтами.

7. Из провода 16-го размера сделайте петлю в виде цифры 8, опустите ее в углубление и поднимите над проксимальным винтом.

8. Прижмите, отрежьте и согните провод у дистального винта перед зажимными винтами.

9. Зашейте кожный разрез одинарным внутрикожным швом.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения, связанные с лечением ангулярной деформации конечностей, встречаются довольно редко. Наиболее распространенные погрешности вызваны неправильным использованием шин и повязок. Без тщательного наблюдения раны и язвы, вызванные повязкой, и стимуляция слабости связок могут вызвать проблемы. Даже обычное наблюдение за жеребенком и частая смена повязок помогут избежать этих проблем. Осложнения, возникающие у пациентов, перенесших хирургическую операцию, обычно делятся на две группы: инфекции разреза и неспособность корректировать ангуляцию. Осложнения после разреза наиболее часто встречаются у жеребят с вальгусной ангуляцией запястья. Вмешательство в медиальную поверхность запястья может происходить с сильной девиацией, которая приводит к образованию ран, травм и трещин на коже. По этой причине автор данной статьи считает возможным проведение серии разрезов в наиболее каудальном направлении. Если это не принесло пользы, и вокруг имплантатов присутствует инфекция, все же возможно проведение успешной коррекции деформации. Для борьбы с местной инфекцией проводится ежедневный уход за раной до тех пор, пока можно будет удалить имплантаты. Если врач считает, что заразный микроорганизм вызывает хромоту или сильную деминерализацию кости, примыкающей к имплантатам, необходимо начать лечение антибиотиками. Проводится посев культур с зараженного участка. По опыту автора данной статьи, необходима стерильная подготовка кожи, примыкающей к месту разреза, и проведение супрапериостальной аспирации иглой 19-го размера. При трещинах на коже и оказываемом воздействии на имплантаты, многие методы посева культур имеют лишь ограниченную ценность, поскольку они предоставляют выборку целой популяции микроорганизмов в окружении раны. Во многих подобных случаях тщательного ухода за раной бывает достаточно для обеспечения условий, способствующих коррекции ангуляции.

Неудачная коррекция ангулярной деформации обычно бывает результатом неудачного выбора больного или неудачного имплантата. Причиной неудачи может стать задержка в начале энергичного лечения или закрытие физа в результате травмы у животного, которое по возрасту подходит для хирургической коррекции. Неудача с имплантатами обычно встречается при использовании скоб, винтов и проводов. При тяжелой ангуляции после проведения лечения одним из предложенных методов рекомендуется повторное рентгенографическое обследование пораженной конечности по крайней мере через каждые 3-4 недели.