Болезни лошадей / 12 - заболевания молодняка / 12.09

ГЛАВА 12.9

Бронхо-интерстициальная пневмония и острый респираторный дистресс-синдром

У. ДЭВИД УИЛСОН

Дейвис, Калифорния

ДЖЕФФРИ ЛАКРИЦ

Колумбия, Миссури

Спорадический, быстро прогрессирующий острый респираторный дистресс-синдром с высокой смертностью (ARDS) встречается у жеребят в возрасте от 1 недели до 8 месяцев. Данный синдром отличается от острого респираторного дистресс-синдрома у новорожденных жеребят и встречается в Канаде, в северо-восточной части США, во Флориде, Кентукки, Оклахоме, Канзасе, Калифорнии, Великобритании, Дании и Франции. Возможно, он также встречается и в других частях света.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

Данный синдром не имеет единичной этиологии, но скорее представляет собой обычную реакцию легких на какие-либо поражения, точная природа которых не установлена. Предположение о вирусной этиологии данного заболевания было сделано на основании его спорадической природы, возраста возникновения и гистологических поражений, которые включают многоядерные синцитиальные клетки, аналогичные тем, которые наблюдаются при инфекции крупного рогатого скота, вызванной бычьим респираторным синтициальным вирусом (BRSV). Хотя вирусы, такие, как вирус гриппа и аденовирус лошадей, способны вызывать диффузные альвеолярные поражения, и, несмотря на имеющиеся данные о том, что определенные штаммы вируса гриппа лошадей А-equine-2 вызывают у жеребят тяжелый пневмонит с летальным исходом и угнетение дыхание, вирусные возбудители не присутствуют в большинстве случаев ARDS.

Предполагаемым потенциальным возбудителем ARDS у жеребят считается Pneumocystis carinii на основании выявления этого микроорганизма в легких некоторых фатально пораженных жеребят в Великобритании, северо-восточной части США, Канаде, Флориде и Японии. Данный паразит является одноклеточным эукариотом из рода грибков, который обычно считается оппортунистическим патогеном у больных с иммунной недостаточностью, и хорошо известно о заражении им арабских жеребят с тяжелым сочетанным иммунодефицитом. После того, как P. сarinii был найден в легких пораженных жеребят, а многие из них также заражены Rhodococcus equi микроорганизмом, который в настоящее время считается распространенным патогеном у людей с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИДом), было высказано предположение, что данные жеребята, возможно, страдают неизвестным в настоящее время иммуннодефицитом, который приводит к уменьшению выработки гамма-интерферона CD4+ лимфоцитами. У жеребят, зараженных P. сarinii, наблюдалось снижение соотношения СD4+ и CD8+ Т-лимфоцитов. Данные о том, что грамотрицательные кишечные микроорганизмы, например, Escherichia coli, также часто изолируются из легких жеребят с ARDS, подтверждают данную точку зрения. Кроме того, многих пораженных жеребят до появления у них признаков ARDS лечили эритромицином, рифампином и другими антибиотиками от ранее существующей респираторной инфекции, часто пневмонии, вызванной R. equi. Недавние исследования подтвердили, что эритромицин, вводимый перорально в качестве основы эритромицина, вызывает сильное подавление миграции нейтрофилов в легочные дыхательные пути в ответ на воспалительный раздражитель. Такой эффект по всей вероятности подавляет клиренс фагоцитов из нижних дыхательных путей и способствует размножению оппортунистических патогенов, например, P. сarinii или грамотрицательных кишечных бактерий, которые в свою очередь способствуют развитию альвеолярных, бронхиальных и интерстициальных поражений, обычно встречающихся у больных жеребят. R. equi сам по себе вызывает выраженное угнетение дыхание с острым началом, поскольку клинические признаки, связанные с прогрессирующим развитием уплотнения в легком и множественными пиогранулемами, могут остаться незамеченными владельцами или из-за острой быстро развивающейся инфекции, возникшей из массивного очага поражения в дыхательных путях.

Сходство легочных поражений, наблюдаемых у пораженных жеребят, с поражениями, встречающимися у крупного рогатого скота с атипичной интерстициальной пневмонией («туманная» лихорадка), заставляет предположить, что данный синдром может вызываться потреблением внутрь пневмотоксинов, например, мятных кетонов Perilla, пирролизидина алкалоида, гербицидов или 3-метилиндола. Однако поражения, вызванные применением данных составов у лошадей, не похожи на все поражения, встречающиеся у жеребят, зараженных естественным путем. Большинство пораженных жеребят поступали в клинику автора данной статьи в жаркую погоду (температура обычно превышала 32º С) или после транспортировки в жаркие дни, что позволяет предположить, что, возможно, важную роль сыграл тепловой стресс. Некоторых жеребят лечили антибиотиками до появления признаков тяжелого угнетения дыхания. Возможно, в патогенезе данного заболевания участвуют бактериальные токсины или медиаторы, вырабатываемые во время легочной реакции на инфекцию. В некоторых случаях данное заболевание представляет собой проявление легкими синдрома системной воспалительной реакции (SIRS), вызванной эндотоксинами. Также нужно учитывать непосредственные побочные эффекты лечения антибиотиками. Например, у лошадей во время курса лечения эритромицином иногда развивается гипертермия. Способность жеребенка справляться с жарой в период высокой окружающей температуры в дальнейшем может нарушаться основным бактериальным или вирусным заболеванием легких, что приводит к прогрессирующему циклу термального поражения легких.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Легкие пораженных погибших жеребят имеют красную диффузную окраску, они влажные, тяжелые, плотные, и при раскрытии грудной клетки их разрушения не происходит. Во многих случаях легкие имеют испещренный дольчатый внешний вид с темно-красными промежутками между участками легочной ткани с нормальным внешним видом. В полости дыхательных путей обычно содержится различное количество розовой пенящейся жидкости, а на поверхности среза сквозь поры выступает жидкость и видны отечные участки долек. У значительного числа жеребят также имеются и другие легочные поражения, например, пиогранулемы, вызванные R. equi, которые говорят о наличии ранее существующего легочного заболевания, и у многих из них также наблюдаются поражения других органов, вызванные гипоксемией.

Гистопатологические поражения легких включают тяжелый, диффузный некротический бронхиолит, альвеолярный септальный некроз и заполнение альвеолярных промежутков большим количеством нейтрофилов и меньшим числом макрофагов, лимфоцитов, отшелушенных пневмоцитов и клеток наподобие эпителия, заключенных в эозинофильный белкообразный или фибриноидный материал, напоминающий гиалиновые оболочки. Другие заметные поражения включают закупорку и отек интерстициальной оболочки, гиперплазию пневмоцитов типа II и, в хронических случаях, интерстициальный фиброз. Внутриклеточные включения вирусных тел незаметны. Относительное преобладание поражений различается до некоторой степени у жеребят и, возможно, свидетельствует о тяжести и хроническом характере заболевания, предшествующем заболевании легких и, вероятно, о первоначальном этиологическом возбудителе. Например, диффузное альвеолярное поражение представляет собой заметное поражение на ранней стадии, которое предшествует развитию некротического бронхиолита, размножению пневмоцитов типа II и интерстициальному фиброзу. Но, несмотря на то, что многоядерные синцитиальные клетки постоянно обнаруживаются в экссудате жеребят, в котором имеется P. сarinii, они не обязательно обнаруживаются во всех случаях бронхо-интерстициальной пневмонии.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И ДИАГНОЗ

Клинические признаки пораженных жеребят включают угнетение дыхания с острым или молниеносным началом, проявляемое выраженным тахипноэ, расширенными ноздрями, вытягиванием головы и шеи, повышенными межреберными и брюшными усилиями и во многих случаях заметным двойным выдохом и «линией запала». У большинства больных жеребят в состоянии покоя наблюдается цианоз (или возникает при малейшем напряжении), а также жар, упадок сил и нежелание двигаться и есть. Часто встречаются выделения из носа и кашель, но они держатся непостоянно. Хотя кашель зачастую бывает частью анамнеза, поскольку у пораженных жеребят нередко встречается бактериальная пневмония, при начале угнетения дыхания уменьшается частота позывов на кашель. При аускультации грудной клетки выявляется тахикардия, громкие бронхиальные звуки из центральных дыхательных путей и ослабление бронховезикулярных звуков в периферических участках легкого, что говорит об уменьшении вентиляции в малых дыхательных путях. Потрескивание и хрипы со свистом слышны в каудально-дорсальных участках легких у тех жеребят, у которых сохраняется достаточное движение воздуха на периферических участках легких, и по мере того, как вентиляция улучшает реакцию на лечение, легочные звуки становятся более заметными. Такое изменение данных аускультации имеет прогностическую ценность, поскольку легочные звуки у погибающих жеребят часто остаются бронхиальными и не показывают усиления дополнительных звуков, которые можно услышать у выздоравливающих жеребят. Длительность клинического заболевания у жеребят может составлять менее 24 часов, и в этом случае неминуем смертельный исход, или до нескольких недель, хотя обычно клиническое течение составляет менее 7 дней.

Лабораторные данные включают нейтрофильный лейкоцитоз, гиперфибриногенемию, а также гипоксемию с гиперкапническим респираторным ацидозом. У некоторых жеребят лабораторные данные показывают патологические нарушения, свидетельствующие об обезвоживании, диффузной внутрисосудистой коагуляции и гипоксических поражениях других органов. На рентгеновских снимках грудной клетки обычно видны значительные интерстициальные участки с повышенной плотностью с наложенными на них смешанными бронхиальными и альвеолярными участками различной тяжести поражения, диффузно распределенными по легочным полям. Кроме того, рентгеновские снимки показывают наличие основного заболевания, например, пневмонии, сопровождающейся уплотнением передней брюшной стенки или диффузно распространенной пиогранулемы у жеребят с сопутствующей R. equi инфекцией. На начальной стадии заболевания рентгеновские снимки показывают рисунок с увеличенной плотностью, что говорит о наполнении альвеол, вызванном их диффузным поражением. У жеребят, которым помогает лечение, такой рисунок альвеол через несколько дней исчезает, но устранение значительного бронхо-интерстициального рисунка будет неполным даже по прошествии многих месяцев. Заметный милиарный ретикулонодулярный рисунок встречается у большинства жеребят с P. сarinii инфекцией, а также выявлялся у жеребят с угнетением дыхания, при котором не обнаруживалось P. сarinii.

Если тяжесть клинических признаков не препятствует сбору трахеобронхиальных аспиратов, производится их забор для выявления этиологического возбудителя и назначения лечения. В отдельных случаях помогает также бронхоальвеолярный лаваж (BAL), в особенности для выявления P. сarinii. Помимо стандартного цитологического исследования и бактериального посева, предпринимаются попытки изоляции и выявления вирусов и P. сarinii в трахеобронхиальных аспиратах или BAL пробах (и в легочных тканях погибших жеребят). P. сarinii в трофозоитной, спорозоитной и цистной формах можно выявить по методу окрашивания Райта-Гимза, с помощью толуидинового синего или метенамина серебряного Гомори или методами иммунофлуоресцентного окрашивания, флуоресцентной гибридизации in situ или данными электронной микроскопии.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

Данный синдром представляет собой дыхательную недостаточность, которая требует энергичной и интенсивной терапии. Для этого применяются различные методы лечения, в том числе вдувание кислорода через нос, подкожная транстрахельная оксигенация, ингаляции, антигистаминные препараты, бронходилататоры, антибиотики, кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства и наружная терморегуляция. Высокий уровень смертности, несмотря на многочисленные виды лечения, по всей вероятности говорит о том, что ни один из его видов не является высоко эффективным, хотя применение кортикостероидов, кислорода и борьба с гипертермией являются очень важными. Результаты лечения в клинике авторов данной статьи значительно улучшились после того как в начальный курс лечения стали включать высокие дозы дексаметазона (0,2-0,4 мг/кг в/в через каждые 24 или 12 часов). Применение глюкокортикоидов обладает еще большими преимуществами, поскольку благодаря тому, что опасность дыхательной недостаточности и смерти при положительной реакции людей с ВИЧ при наличии умеренной или тяжелой P. сarinii пневмонии уменьшается при раннем включении этих препаратов в курс лечения. Подтверждение того, что P. сarinii может иметься у некоторых жеребят, говорит о том, что в данном случае показано конкретное лечение противомикробными препаратами, такими, как комбинация триметоприма с сульфонамидами (24-36 мг комбинации/кг веса тела в день), которая подавляет синтез фолатов. В хронических случаях наблюдается интерстициальный фиброз легких, и данные на рентгеновских снимках, свидетельствующие о стойком увеличении легочной интерстициальной плотности через несколько месяцев после выздоровления у ограниченного числа выживших жеребят говорит о том, что их выживание сопровождается постоянной легочной патологией, которая в дальнейшем может помешать участию в спортивных мероприятиях.

ПРОФИЛАКТИКА

До тех пор, пока не полностью ясна этиология данного синдрома, нельзя давать точные лечебно-профилактические рекомендации. Однако очевидная взаимосвязь с тепловой нагрузкой во многих случаях говорит о том, что нужно уделить особое внимание контролю за окружающей температурой и предохранять жеребят, в особенности больных респираторными заболеваниями, от непосредственного солнечного воздействия в жаркие дни. Следует избегать перевозки жеребят в жаркую погоду. Необходимые перевозки производят ранним утром, когда еще прохладно, и обеспечивают соответствующую вентиляцию в трейлерах. Поскольку эритромицин препятствует терморегуляции, за жеребятами, которых нужно лечить эритромицином в жаркую погоду, нужно внимательно следить и держать их в тени в самые жаркие часы дня, желательно в прохладном, хорошо проветриваемом помещении с вентиляторами или кондиционерами. Необходимо проводить раннее распознавание жеребят с гипертермией и их интенсивную терапию для снижения температуры тела до того, как разовьются тяжелые системные и легочные осложнения. Применение больших вентиляторов, аппликации с ледяной водой и спиртовые ванны, а также клизмы с холодной водой в затененном или хорошо проветриваемом помещении при таких обстоятельствах могут иметь жизненно важное значение. Применение кортикостероидов, флуниксина меглумина и других нестероидных противовоспалительных препаратов у жеребят с гипертермией помогает предотвратить гибель клеток и побочные эффекты, но не устраняет гипертермию до проведения других мероприятий.