Глава 12.12

Применение седативных средств и общего наркоза у жеребят

ШЕЙЛА ЭНН РОБЕРТСОН

Гейнсвиль, Флорида

Жеребятам вводят седативные и анестезирующие средства по ряду причин, и такие пациенты находятся в группе риска. Перспективное международное исследование «Частные проблемы смертности лошадей во время операции» (CEPEF) проводилось в многочисленных центрах. В таблице 12.1-1 приведен уровень смертности жеребят в возрасте от рождения до года. Общая смертность составляет 1,9 %, при этом наивысший уровень наблюдается у жеребят моложе 1 месяца (4,26 %). Понимание физиологии жеребят и дальнейшая интерпретация данных, полученных в ходе СЕРЕF, позволяет выявить специфические факторы риска для данной группы.

Новорожденные жеребята (от рождения до 1 месяца) в физиологическом отношении отличаются от взрослых лошадей и других новорожденных, и поэтому для них не подходят методы анестезии, применяемые для взрослых лошадей и других видов животных. Для составления плана применения анестезирующих средств лечащий врач должен понимать физиологию новорожденных жеребят и ее влияние на действие анестетиков. Окончательная схема применения данных препаратов зависит от многочисленных факторов, в особенности при наличии ранее существующих заболеваний и нарушений, например, пневмонии, гипоксемии, обезвоживания и гиперкалиемии.

Таблица 12.12-1. Уровень смертности жеребят различного возраста во время операции *

Возраст (в месяцах)	Уровень смертности (%)
< 1 1-2 2-5 6-11 Все (0-12 месяцев)	4,26 1,50 1,38 1,54 1,9

* Общий уровень смертности подсчитан на основании 4462 записях о применении анестезии.

РАМОЧКА 12.12-1.

Взаимозависимость сердечно-сосудистых параметров

У жеребят минутный сердечный выброс зависит от частоты сердечных сокращений, и среднее артериальное давление понижается из-за уменьшения периферического сопротивления сосудов, а именно:

Минутный сердечный выброс = систолический объем сердца × частота сердечных сокращений

МАР = минутный сердечный выброс × общее периферическое сопротивление сосудов

МАР – среднее артериальное давление

ФИЗИОЛОГИЯ

В рамочке 12.12-1 приведены важные сердечно-сосудистые характеристики. У взрослых лошадей изменения частоты сердечных сокращений и систолического объема сердца или и того, и другого приводят к изменениям минутного сердечного выброса. При регулировании сердечных показателей в соответствии с объемом метаболизма, у жеребят сердечный индекс (мл/мин/кг ^0,75) как минимум вдвое больше, чем у взрослых, но при этом их систолический показатель на одну треть меньше, чем у взрослых. А сердечный выброс в первую очередь зависит от частоты сердечных сокращений. Из-за такой физиологии у жеребят сложно лечить брадикардию, вызванную α₂-агонистами и гипотермией.

В первый месяц жизни средняя частота сердечных сокращений у жеребенка равна 100 ударов в минуту (уд/мин); эта частота к 2 месяцам жизни уменьшается в среднем до 70 ударов в минуту (уд/мин) и к 3 месяцам – до 60 уд/мин. Величина среднего артериального давления (МАР) зависит от метода его измерения. При использовании непрямых методов, например, получении ультразвуковых доплеровских изображений, МАР у здорового однодневного жеребенка может составлять 50 мм рт. ст. и к 2-3 неделям поднимается до 60-70 мм рт. ст. При использовании данного метода у 3-месячного жеребенка МАР всего 75 мм рт. ст., а у взрослых лошадей – в диапазоне 100-120 мм рт. ст. При непосредственном измерении МАР с помощью артериального катетера получаются более высокие величины, но с возрастом четко прослеживается постоянный рост кровяного давления. У жеребят в возрасте от 1 до 10 дней при непосредственном измерении МАР должно быть между 70 и 90 мм рт. ст., и к 1 месяцу оно возрастает до 105 мм рт. ст. Для получения более точных данных давление измеряют тем же методом при том же положении жеребенка. Более низкое системное кровяное давление у жеребят является результатом низкого системного сопротивления сосудов.

У жеребят в возрасте от 3 до 5 дней часто прослушивается сердечный шум, который обычно вызывается прохождением крови через открытый не заращенный проток, что вызывает звук постоянно работающего механизма или систолический шум. У некоторых жеребят систолический шум бывает до исполнения 3 месяцев, и такой шум считается неопасным, если он выслушивается только в левой части основания сердца и не превышает II степени (по шкале от I до V). Шум также может явиться результатом большого минутного сердечного выброса, жара и анемии.

В зависимости от веса тела у жеребят выше минутный газообмен легких (частота дыхания × дыхательный объем), чем у взрослых лошадей, который они поддерживают высокой частотой дыхания. Их дыхательный объем и величина парциального артериального давления углекислого газа (Pa_CO2) аналогичен этим данным у взрослых лошадей. Обычно частота дыхания очень большая при рождении (70 дыхательных движений в минуту), в первую неделю жизни – 40-50 дыхательных движений в минуту, а затем к 1 месяцу жизни частота уменьшается до величин, характерных для взрослых лошадей.

Артериальное давление кислорода (Pa_O2) у жеребят в первый день жизни составляет в среднем 65 мм ртутного столба, а затем по истечении первой недели жизни оно повышается до 85 мм рт. ст., после чего постепенно величина давления у жеребят достигает величины давления у взрослых лошадей (95-100 мм рт. ст.). Положение тела оказывает большое влияние на оксигенацию жеребят, при этом в положении стоя или лежа на груди давление бывает на 14 мм рт. ст. выше, чем у жеребят, лежащих на боку. В первую неделю жизни потребление кислорода составляет 6-8 мл/кг/мин, и эта величина в 2-3 раза больше, чем у взрослых лошадей, которая необходима для высокого уровня метаболизма у жеребят.

Гематокрит (PCV) при рождении в среднем равен 43 %, и в течение первых двух недель жизни уменьшается примерно до 34 %, скорее всего в результате внутрисосудистого гемолиза. Наряду с этим понижается уровень гемоглобина в среднем с 15,4 гм/дл при рождении до 12,6 гм/дл в двухнедельном возрасте. Содержание общего протеина в плазме у жеребят аналогично его содержанию у взрослых лошадей (60 ± 8 г/л).

Почки у жеребят бывают недоразвиты в структурном отношении, но у них вполне развиты функции. При этом скорость клубочковой фильтрации и количество протекающей плазмы через почки в 2-дневном возрасте аналогичны тем же величинам у взрослых лошадей. Содержание азота в мочевине крови менее 2 ммоль/л (среднее значение у взрослых здоровых лошадей составляет 3,5 ммоль/л) вполне нормально до тех пор, пока жеребенку не исполнится 3 месяца. Жеребята выделяют очень разведенную урину, и у них большая потребность в жидкости. В день они выпивают 25 % от веса своего тела. В процентном отношении к весу своего тела жеребята имеют большее общее содержание жидкости в организме, плазмы крови и внеклеточной жидкости (ECF), чем у взрослых лошадей, что оказывает влияние на потребление и распределение анестезирующих средств. Кроме того, жеребятам требуется значительное количество внутривенных (в/в) кристаллоидных растворов для расширения или поддержания объема кровообращения.

Косвенные данные позволяют предположить, что печень у жеребят также формируется рано, поскольку фармакокинетика хлорамфеникола, антибиотика, который метаболизируется в печени, аналогична метаболизму у 1-9 дневных жеребят и взрослых лошадей.

Целостность гематоэнцефалического барьера оказывает влияние на реакцию в ответ на введение анестетиков, и у жеребят проявляется более быстрая и более сильная клиническая реакция на седативные препараты, что говорит о незрелости гематоэнцефалического барьера.

Жеребята, подверженные гипотермии из-за отсутствия подкожного телесного жира и большой величины соотношения поверхности тела и его веса. Отсюда вытекает действие анестетиков, которое подавляет терморегуляцию. Возникающая у жеребят дрожь вследствие гипотермии в четыре раза увеличивает и без того высокие потребности в кислороде, что может привести к гипоксемии. По этой причине необходимо следить за температурой тела у жеребят и поддерживать ее с помощью водных одеял для нагревания и охлаждения крови, повышения окружающей температуры, подогревания растворов для инфузионной терапии и использования грелок.

ПРИМЕНЕНИЕ СЕДАТИВНЫХ СРЕДСТВ У ЖЕРЕБЯТ

Рекомендуемые препараты и дозировки приведены в таблице 12.12-2. Применения одних лишь седативных препаратов бывает достаточно для проведения рентгенографии, смены обычных и гипсовых повязок, а также пункции суставов. В/в введение диазепама (0,05-0,25 мг/кг) жеребятам моложе 4 недель помогает уложить их и оказывает седативный эффект, достаточный для проведения многих небольших процедур; во многих случаях бывает достаточно введения 0,1 мг/кг. Диазепам в/в вводят медленно, при этом осторожно поддерживают жеребенка. Через несколько минут жеребенок ослабевает и успокаивается, и его можно легко опустить на землю. Диазепам не рекомендуется вводить внутримышечно (в/м), поскольку его усвоение при таком способе введения недостаточно. Диазепам менее надежен у жеребят старше 1 месяца, возможно, из-за изменения гематоэнцефалического барьера и чувствительности центральной нервной системы. В этой возрастной группе для оказания седативного эффекта чаще всего применяется ксилазин. Ацетилпромазин (0,02-0,04 мг/кг в/м) оказывает на жеребят слабое седативное действие в течение нескольких часов. Поскольку диазепам и ацетилпромазин не обладают обезболивающим действием, при болезненных процедурах также применяется местная анестезия или буторфанол (0,1-0,2 мг/кг в/в, в/м).

Ксилазин оказывает на жеребят надежное седативное действие в зависимости от дозировки. У здоровых жеребят в возрасте от 10 до 28 дней не наблюдается значительная разница в сердечно-легочной реакции на высокие дозировки α₂-агонистов ксилазина (1,1 мг/кг в/в), и в отличие от взрослых лошадей, большинство жеребят принимают лежачее положение. При такой дозировке седативный эффект длится 60-90 минут. Частота сердечных сокращений у жеребят уменьшается примерно на 20-30 %, но кровяное давление держится на нормальном уровне, а атриовентрикулярная блокада второй степени, обычно наблюдаемая у взрослых лошадей, у жеребят встречается редко. Ритм дыхания жеребят под действием ксилазина заметно нарушается. Шумы в верхних отделах дыхательных путей, свидетельствующие об их закупорке, длятся в течение 20 минут, и как правило, возникают в результате дыхательной недостаточности, вызванной расслаблением фарингеальных мышц. Несмотря на такое действие, у здоровых жеребят не наблюдаются изменения в величинах Pa_O2 и Pa_CO2. По опыту автора данной статьи, более низкие дозировки (0,2-0,3 мг/кг в/в) оказывают достаточный седативный эффект и вызывают меньше изменений сердечно-сосудистой деятельности. У жеребят с гиповолемией и заболеваниями органов дыхания, сопровождающимися закупоркой дыхательных путей, применения ксилазина нужно избегать.

После введения ксилазина ректальная температура у жеребят значительно снижается и через 2 часа после введения бывает пониженной. Ацетилпромазин также увеличивает теплоотдачу из-за расширения периферических сосудов. После введения седативного препарата нужно следить за температурой жеребят и, как уже было сказано выше, поддерживать ее в норме.

Проводилось исследование действия детомидина (10-40 мкг/кг в/в) на жеребят в возрасте между 2 неделями и 3 месяцами. В отличие от их реакции на введение ксилазина, жеребята не принимают лежачее положение. Кроме того, применение даже низких дозировок детомидина часто приводит к аритмии.

Таблица 12.12-2. Рекомендуемые препараты для оказания седативного эффекта и премедикации у жеребят

Препарат	Путь введения	Дозировка (мг/кг)
Ацетилпромазин Буторфанол Диазепам Ксилазин	в/м в/в, в/м в/в в/в, в/м	0,02-0,04 0,1-0,2 0,1 0,2-0,5*

в/в – внутривенно, в/м – внутримышечно.

* Более высокая дозировка используется при внутримышечном введении.

ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Данные, полученные в ходе CEPEF, позволяют определить, какой вид хирургического вмешательства и анестезии приводит к высокому уровню смертности у жеребят (таблицы 12.12-3 и 12.12-4). Общая ингаляционная анестезия применялась у 43 % жеребят младше 1 месяца и у 20 % жеребят в возрасте от 1 до 2 месяцев. При данном виде анестезии наблюдается наивысший уровень смертности в обеих группах по сравнению с общей внутривенной анестезией (TIVA). Другими словами, операции на брюшной полости наиболее опасны для жеребят при отдельном применении ингаляционных анестетиков.

Дооперационное обследование включает оценку частоты и ритма сердечных сокращений, функции дыхания (частоту и ритм), окраски слизистых оболочек, содержание воды в организме, измерение ректальной температуры и поведение. Дальнейшие исследования и лабораторные анализы проводятся на основании клинических данных и включают рентгенографию грудной клетки, содержание газов в артериальной крови и анализ содержания электролитов.

Наличие кобылы при введении анестетиков имеет особо важное значение, поскольку в ее присутствии жеребенок, как правило, успокаивается. Если жеребенок сосет вымя до введения анестетиков, обеспечивается достаточное содержание глюкозы в крови, и возможность регургитации и рвоты исключается. После введения жеребенку анестезирующих средств кобылу можно поместить рядом с ним, но обычно кобылы часто становятся беспокойными, и им могут потребоваться седативные средства.

Установка в/в катетера здоровому жеребенку представляет сложность. Жеребенка легко сдерживать, но при попытке подкожного введения препарата он может стать неуправляемым и не поддаваться контролю. У здоровых жеребят существует несколько способов введения в/в катетера. Можно в/м ввести жеребенку ксилазин, что облегчает работу с ним. Ранняя инфильтрация участка введения 2 % раствором лидокаина с помощью иглы 25 или 27 размера позволяет уменьшить реакцию на постановку большого (обычно 14 размера) катетера. В другом случае катетер ставят после в/в введения препаратов «через иглу». Иглы с крыльями ‘Butterfly’ с системой длинных гибких трубок хорошо подходят для жеребят. Жеребенок может подпрыгнуть при введении иглы, но скорее всего начнет вытягивать иглу из яремной вены из-за неудобного длинного тюбинга.

Таблица 12.12-3. Причины анестезии и уровень смертности, вызываемые процедурами у жеребят с рождения до 11 месяцев

Возраст (в месяцах)	Колики	Отсутствие колик в брюшной полости	Перелом	Случаи ортопедии при отсутствии переломов	Мочеполовые	ENT	Другие
< 1 1-2 3-5 6-11 Уровень смертности	8 5 5 6 12,9*	6 2 2 1 12,9*	3 2 2 1 9,1	47 68 41 32 0,8	26 12 38 45 1,1	4 4 4 5 1,5	5 6 8 10 0,9

ENT – ухо, горло и нос.

* Уровень смертности при всех абдоминальных процедурах.

Данные представлены в процентах от количества жеребят, принявших участие в исследовании.

Таблица 12.12-4. Взаимосвязь между методами анестезии и риском смертности во время операции

	УРОВЕНЬ СМЕРТНОСТИ (%)
Вид анестезии	< 1 месяца n = 680	1-2 месяца n = 1131
В/в введение с применением ингаляционного наркоза Общая в/в Общая ингаляционная	2,7 0 6,8	1,9 1,2 4,4

Инъецируемые анестезирующие препараты