Болезни лошадей / 2 - инфекционные заболевания / 2.09

ГЛАВА 2.9

Нокардиоформная инфекция лошадей (Rhodococcus equi )

СТИВ ЖИГЕР

Гейнсвиль, Флорида

Rhodococcus equi, грамположительный факультативный внутриклеточный патоген макрофагов, является одной из важнейших причин возникновения заболеваний у жеребят между 3-недельным и 6-месячным возрастом, а у большинства жеребят клинические признаки проявляются до 4-месячного возраста. Он является сапрофитным обитателем почвы. Хотя R. equi микроорганизм имеется в окружающей среде всех питомников лошадей, и антитела к нему широко распространены в группах лошадей, клиническое заболевание бывает энзоотическим и носит опустошительный характер в одних питомниках, эпизодический в других, а во многих питомниках протекает бессимптомно. В питомниках с энзоотическим характером заболевания тратятся большие средства на ветеринарный уход, раннюю диагностику, длительное лечение, и смертность жеребят может быть высокой. Вдобавок к значительным безотлагательным расходам, пневмония опосредованная влиянием R. equi, оказывает длительное пагубное воздействие на спортивную индустрию, поскольку выздоровевшие жеребята едва ли смогут участвовать в скачках, во взрослом возрасте.

ПАТОГЕНЕЗ

Различия между заболеваниями, возникшими на разных фермах, вероятно, вызваны различиями в условиях окружающей среды (температурного режима, содержании пыли, pH и вид почвы, перенаселенные пыльные пастбища, а также различиями в вирулентности изолятов. В отличие от большинства нокардиоформных инфекций в окружающей среде, изоляты от жеребят с признаками пневмонии обычно содержат 80-90 кб плазмид R. equi, которые заключают в себе семейство семи тесно связанных вирулентных протеинов, обозначаемых VapA и VapC-VapH. Хотя общее количество инфекционного материала в окружающей среде может быть равным количеству его в питомниках с или без случаев данной инфекции, питомниках с энзоотическим характером заболевания сильнее всего заражены вирулентным (VapА-положительным) R. equi, чем питомники, в которых это заболевание отсутствует. Плазмиды вирулентных штаммов R. equi прошедшие термическую обработку, теряют способность к репликации и выживанию в макрофагах. Они также не вызывают клинические признаки пневмонии, и полностью исчезают из легочной ткани жеребят после тяжелого внутрибронхиального заражения.

Кишечное носительство R. equi у взрослых лошадей пассивное, в основном вследствие его заноса из зараженной почвы. Напротив, данный микроорганизм активно размножается в кишечнике 3-х месячных жеребят, достигая количества до 10⁵ на грамм кала. Поскольку жеребята с признаками пневмонии заглатывают зараженную слюну, вирулентная бактерия попадает в кишечник и начинает размножаться. Поэтому навоз от жеребят, пораженных R. equi, является главным источником прогрессирующего заражения окружающей среды вирулентными микроорганизмами. При благоприятных условиях высокой летней температуры количество R. equi за две недели увеличивается в окружающей среде в 10000 раз. Поэтому 1 грамм почвы, зараженной навозом жеребенка, при благоприятных условиях содержит миллионы вирулентных микроорганизмов R. equi. Вдыхание частиц пыли, насыщенных вирулентным материалом, является главным путем заражения пневмонией жеребят. Одним из важных путей воздействия и иммунизации является заглатывание микроорганизмов, которое не ведет к проявлению клинических признаков приобретенной гематогенным путем пневмонии, пока на данного жеребенка не окажут многократное воздействие очень большого числа бактерий.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Наиболее распространенным проявлением клинических признаков инфекционного заражения R. equi у жеребят является хроническая гнойная бронхопневмония с обширным образованием абсцессов. Медленное распространение инфекции в легких, наряду с заметной способностью жеребят компенсировать прогрессирующую потерю функционального легкого, затрудняет раннюю клиническую диагностику заболевания. Ранние клинические признаки включают лишь небольшое учащение дыхания и невысокий подъем температуры. Такие скрытые клинические признаки часто пропускаются или игнорируются, способствуя дальнейшему прогрессированию заболевания. Поэтому даже при хронической форме течения заболевания респираторные признаки часто проявляются неожиданно. По мере прогрессирования заболевания появляются такие клинические признаки, как снижение аппетита, сонливость, лихорадка, тахипноэ и затрудненное дыхание, характеризующееся раздуванием носовых отверстий и повышенным напряжением брюшной стенки. Периодически возникают кашель и выделения из обеих носовых отверстий. У многих больных жеребят сохраняется удовлетворительное состояние, но в тяжелых случаях, особенно при хроническом течении заболевания становится заметной потеря веса.

При вскрытии примерно у половины жеребят с признаками пневмонии обнаруживаются также абдоминальные поражения. Однако, у подавляющего большинства жеребят с клиническими признаками пневмонии признаки поражения кишечника не отмечаются. Кишечная форма R. equi инфекции характеризуется многоочаговым язвенным энтероколитом и тифлитом в области пейеровых бляшек, с гранулематозным воспалением мезентериальных и/или кишечных лимфатических узлов. Иногда удается обнаружить лишь единичный обширный абдоминальный абсцесс. Диагностический прогноз таких жеребят неблагоприятный, поскольку на момент постановки диагноза часто наблюдается обширная адгезия толстого или тонкого отделов кишечника к месту абсцесса. Клинические признаки абдоминальной формы заболевания включают лихорадку, упадок сил, анорексию, кахексию, колики и диарею.

Полисиновит, особенно тибиотарсального и коленного суставов, наблюдается примерно в одной трети случаев при нокардиоформных инфекционных пневмониях. Иногда поражаются все суставы. Степень выпота из суставной сумки различна, и в большинстве случаев хромота отсутствует или проявляется неуклюжей походкой. При цитологическом исследовании синовиальной жидкости обычно обнаруживается несептический мононуклеарный плеоцитоз, а при бактериологическом исследовании синовиальной жидкости выявить возбудителя обычно не удается. Такой полисиновит считается иммуно-опосредованным и при противомикробном лечении обычно проходит после исчезновения признаков пневмонии. Наличие несептического полисиновита у жеребенка между 1 и 6 месяцами жизни предположительно свидетельствует о заражении нокардиоформной инфекцией (R. equi). Отложение иммунных комплексов у некоторых жеребят также способствует развитию признаков увеита, анемии и тромбоцитопении.

Проникновение бактериальной инфекции в кровь из легких или желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) иногда приводит к септическому артриту и/или остеомиелиту. Однако у жеребят может возникнуть опосредованный R. equi септический артрит или остеомиелит без явных признаков легочной инфекции или другого, какого либо источника. Степень хромоты жеребят с проявлением признаков септического артрита отличается от жеребят с иммуно-опосредованным полисиновитом. В подозрительных случаях требуется проведение культивирования бактерий и цитологическое исследование синовиальной жидкости. У жеребят с проявлением признаков R. equi остеомиелита обычно появляются признаки хромоты и отека над пораженной областью. Распространение инфекции в костях через корковый слой метафиза и в окружающих тканях приводит к появлению целлюлита, а иногда и признакам септического артрита.

Помимо соответствующего противомикробного лечения (см. раздел Лечение), жеребятам с признаками R. equi септического артрита и остеомиелита часто требуется местное инвазивное лечение, и прогноз у таках животных осторожный. Также встречается R. equi опосредованный позвоночный остеомиелит. Ранние признаки позвоночного остеомиелита часто ограничены лихорадкой, сонливостью, неуклюжей походкой, малоподвижностью и сопротивляемостью к пальпации. Однако диагноз редко ставится до распространения инфекции в эпидуральное пространство, с признаками сдавливания спинного мозга или нервов. Такие признаки включают парез, атаксию, паралич или синдром конского хвоста, в зависимости от тяжести и участка сдавливания.

Также встречаются язвенный лимфангит, целлюлит и подкожные абсцессы. Другими редкими признаками проявлениями данной инфекции у жеребят являются панофтальмит, нефрит и абсцессы печени и почек. Заболевания вследствие R. equi инфекции у взрослых лошадей возникают редко и иногда вследствие иммуносупрессии. В нескольких сообщениях речь идет об эпизодически возникающих заболеваниях, аналогичных заболеваниям жеребят, с признаками поражения легких, кишечника, связанные с ними лимфатические узлы, и редко возникают раневые инфекции. В редких случаях данный микроорганизм изолируется у бесплодных кобыл и абортированных плодов.

ДИАГНОСТИКА

Дифференциация инфекций нижнего отдела дыхательных путей, вызванных R. equi и инфекций, вызванных другими патогенами, является проблематичной, в особенности в питомниках, где нокардиоформные инфекции ранее не возникали. Многие диагностические исследования – в том числе клинический анализ крови, измерение концентрации фибриногена и рентгенографическое или ультразвуковое исследование грудной клетки – помогают отличить R. equi опосредованную пневмонию от пневмонии, вызванной другими патогенными микроорганизмами. Однако, культивирование бактерий или амплификация полимеразной цепной реакции (PCR) в сочетании с цитологическим исследованием трахеобронхиального аспирата (TBA) является единственным способом постановки точного диагноза.

В цитологическом отношении внутриклеточные грамположительные коккобациллы определяются примерно у 60 % жеребят, у которых был произведен анализ TBA на наличие R. Equi инфекции. У жеребят без клинических признаков, которые подвергались воздействию зараженной окружающей среды, можно обнаружить R. equi в трахее в результате вдыхания зараженной пыли. По этой причине бактериологическое исследование TBA должно рассматриваться в контексте цитологического исследования, физикального обследования и результатов лабораторных анализов. Небольшое увеличение количества R. equi у жеребенка с нормальной концентрацией фибриногена и численностью лейкоцитов в крови, без проявления клинических признаков заболевания дыхательных путей или цитологическими данными воспаления дыхательных путей являются второстепенными данными. Амплификация нуклеиновой кислоты посредством PCR на основании VapA генной последовательности является более чувствительным методом для определения R. equi инфекции в пробах TBA, чем при культивировании бактерий, в особенности, если исследуемого жеребенка одновременно лечат противомикробными препаратами. PCR амплификация проводится в сочетании с культивированием бактерий, но не заменяет его, поскольку она не позволяет выявить сопутствующие бактериальные патогены, а также с in vitro анализом на чувствительность к антибиотикам. Наряду с R. equi инфекцией часто выделяются другие патогены.

Гиперфибриногенемия и нейтрофильный лейкоцитоз являются наиболее распространенными лабораторными данными у жеребят с клиническими признаками R. equi пневмонией. У таких жеребят концентрация фибриногена и численность лейкоцитов выше, чем у жеребят с поражением другими патогенными микроорганизмами. Однако индивидуальные различия затрудняют использование данных о концентрации фибриногена и лейкоцитов в качестве диагностических анализов или показателей прогноза у конкретных животных.

Рентгенографическое и ультразвуковое исследование грудной клетки помогают при оценке тяжести течения пневмонии и реакции на лечение. Наиболее распространенным патологическим нарушением, видимым на рентгеновских снимках, является отчетливый альвеолярный рисунок со слабо определяемым региональным уплотнением. Поражения с местами уплотнений часто наблюдаются в виде более дискретных узелковых или полостных поражений, напоминающих образование абсцессов в легких. Ультразвуковое исследование является полезным диагностическим методом при наличии поражения легких с периферическими участками. У жеребят, зараженных R. equi, инфекцией при ультразвуковом исследовании грудной клетки часто выявляются значительные уплотнения с четко очерченными абсцессами. Ультразвуковое исследование в некоторых случаях является полезным методом для обнаружения абдоминальных абсцессов. У жеребят моложе 4 месяцев выявление узелковых легочных поражений при рентгенографическом и ультразвуковом исследовании говорит о наличии R. equi инфекции. Однако, Streptococcus equi subsp. zooepidemicus является другой распространенной причиной абсцесса легких, особенно у жеребят в возрасте 4 месяцев и старше.

Серологическая диагностика R. equi инфекции вызывает трудности, поскольку обширное воздействие данного микроорганизма на организм жеребят в более раннем возрасте приводит к выработке антител без проявления клинического заболевания. Кроме того, антитела, полученные от матери, дают положительную реакцию на наличие R. equi в некоторых серологических исследованиях, что в дальнейшем препятствует интерпретации анализа. Опора на серологический анализ в качестве диагностического теста на наличие R. equi инфекции приводит к тому, что данное заболевание диагностируется у большего, чем на самом деле, числа жеребят, и пропускается заражение на ранних стадиях. Серологические анализы, например иммунодиффузия в агаровом геле (AGID) и ферментный иммуно-сорбентный тест (ELISA) помогают определить общее возникновение R. equi в питомниках, но они не помогают при диагностике клинической R. equi инфекции в энзоотических питомниках.

ЛЕЧЕНИЕ

Существует широкое разнообразие противомикробных препаратов, эффективных против течения инфекции R. equi in vitro. Однако, поскольку R. equi инфекция является внутриклеточным патогеном, который выживает и размножается в макрофагах, а также вызывает гранулематозные поражения с густой творожистой конситстенцией, многие из этих препаратов неэффективны in vivo. Сочетание эритромицина и рифампина широко используется для лечения R. equi инфекций у жеребят, и с началом их применения смертность заметно снизилась. Совместное применение этих препаратов уменьшает вероятность устойчивости инфекции к какому-либо препарату. Рекомендованная схема приема рифампина составляет 5 мг/кг через каждые 12 часов либо 10 мг/кг через каждые 24 часа перорально. Рифампин вызывает возникновение красно-оранжевого оттенка мочи и других секретов (слез, слюны и т.д.), но обычно он хорошо переносится при пероральном применении в течение длительного времени. Рекомендованная дозировка эритромицина составляет 25 мг/кг через каждые 6-8 часов перорально. Исчезновение клинических признаков, нормализация концентрации фибриногена в плазме и рассасывание легочных поражений, отмечаемых на рентгеновских снимках, обычно определяют продолжительность лечения, которая занимает от 4 до 9 недель. Длительное лечение стоит дорого, но играет важную роль, поскольку при раннем прекращении лечения возможны рецидивы. Жеребятам с выделением значительного количества устойчивых грамотрицательных патогенов из TBA рекомендуется дополнительное грамотрицательное противомикробное лечение. Сочетание гентамицина или амикацина с эритромицином или рифампином in vitro оказывает значительное антагонистическое действие на R. equi. микроорганизмы. Поэтому одновременное введение аминогликозида с эритромицином или рифампином для лечения R. equi инфекций не рекомендуется.

Хотя эритромицин хорошо переносится большинством жеребят, нередко он вызывает признаки диареи. У некоторых жеребят течение диареи незначительное, проходят сами и не нуждаются в прекращении лечения. Однако нужно тщательно следить за состоянием жеребят с признаками диареи, поскольку у них может возникнуть упадок сил и тяжелое течение диареи, приводящей к обезвоживанию и потере электролитов, что потребует интенсивной инфузионной терапии и прекращения перорального применения эритромицина. При очень жаркой погоде у жеребят, которых лечат эритромцином, отмечается идиосинкразическая реакция, характеризующаяся признаками тяжелой гипертермией и тахипноэ. Введение жаропонижающих препаратов и перевод жеребенка в прохладное место помогает решить данную проблему. Иногда также наблюдаются признаки диареи у лактирующих кобыл, чьих жеребят в настоящее время лечат пероральными дозами эритромицина, предположительно из-за того, что заглатывание кобылой некоторого количества кала за своим жеребенком ведет к попаданию в ее организм достаточного количества активного эритромицина, что ведет к нарушению кишечной микрофлоры и способствует размножению Clostridia difficile. Хотя многие R. equi изоляты у жеребят чувствительны к эритромицину и рифампину, встречаются устойчивые штаммы к данным препаратам. Лечение жеребят, зараженных устойчивыми изолятами, или жеребят с тяжелыми осложнениями, вызванными лечением эритромицином, вызывает трудности из-за недостатка альтернативных эффективных препаратов.

Высокие дозы комбинации сульфонамидов с триметопримом (TMS) (30 мг/кг смеси через каждые 8-12 часов перорально) отдельно или вместе с рифампином оказывают эффективное действие на жеребят с легкой формой течения пневмонии опосредованной R. Equ, или на ранней стадии данного заболевания без заметных признаков образования легочных абсцессов или при продолжительном лечении жеребят, хорошо реагирующих на другие противомикробные препараты. Однако, TMS не настолько эффективен, как эритромицин и рифампин, при лечении тяжелой формы течения R. equi пневмонии с образованием обширных абсцессов из-за его недостаточного действия на творожистую массу и на большинство внутриклеточных патогенов. Возможно также пероральное применение хлорамфеникола, который достигает высоких концентраций в пределах клеток-фагоцитов. Рекомендованная дозировка составляет 50 мг/кг через каждые 6 часов перорально. Однако, потенциальный риск данного препарата для здоровья человека, и тот факт, что всего лишь 70 % изолятов микроорганизма чувствительны к нему, делают его менее предпочтительным.

Азитромицин и кларитромицин являются макролидами нового поколения, обычно применяющимися при лечении человека. По сравнению с эритромицином, они более стабильны в химическом отношении, обладают большей биологической доступностью и достигают более высоких концентраций в клетках-фагоцитах и тканях.

Разработанные на основе фармакокинетических свойствах жеребят и на in vitro минимальной ингибирующей концентрации (MIC) изолятов R. equi, азитромицин (10 мг/кг перорально каждые 24 часа в течение 5 дней, а затем каждые 48 часов) или кларитромицин (7,5 мг/кг каждые 12 часов перорально) подходят для лечения R. equi инфекции у жеребят. Хотя необходимо проведение контролируемых исследований для подтверждения эффективности и безопасности вышеуказанных дозировок, клинический опыт подсказывает, что азитромицин или кларитромицин в сочетании с рифампином оказывают эффективное действие при лечении R. equi инфекций у жеребят и переносятся лучше, чем эритромицин.

ПРОГНОЗ

До применения сочетания эритромицина и рифампина в качестве рекомендованного лечения прогноз при R. equi пневмонии был неблагоприятным, и летальность составляла 80 %. Благоприятный исход (по оценке выживаемости) при применении эритромицина и рифампина отмечался примерно у 70-80 % жеребят с признаками R. equi пневмонии. Гибель чаще возникает у жеребят с признаками угнетения дыхания. В одном исследовании по оценке влияния R. equi опосредованной пневмонии на будущие спортивные достижения лошади, 54 % выживших, по крайней мере, один раз участвовали в скачках, в отличие от 65 % жеребят из контрольной группы, что говорит о том, что лошади, болевшие R. equi пневмонией, будучи жеребятами, реже участвовали в скачках. Однако, жеребята ранее болевшие данной инфекцией, участвовавшие в скачках во взрослом возрасте, имели одинаковые успехи с контрольной группой.

ПРОФИЛАКТИКА

Уменьшение очага инфекционного заражения

Инфекция постепенно накапливается в питомниках лошадей, существующих в течение длительного времени, и таким образом они становятся энзоотическим очагом инфекции, где в течение многих лет выращивают лошадей, а так же имеется большое поголовье кобыл и жеребят, жаркие климатические условия, песчаные почвы и повышенное содержание пыли. Многих жеребят держат на голых пыльных пастбищах с навозом, что приводит к тяжелым клиническим признакам течения заболевания, вызываемым вирулентными бактериями. Хотя окружающие условия являются главными факторами, способствующими развитию заболевания, их часто невозможно изменить. Необходимо держать жеребят в хорошо проветриваемых не содержащих пыли помещениях, избегая грязных пастбищ и скучиванья. Пастбища нужно периодически менять для уменьшения образования пыли и последующего вдыхания микроорганизмов. На песчаных и загрязненных участках нужно посадить траву и сделать их недоступными для жеребят. Уменьшению образования пыли также способствует ирригация. Зараженных жеребят нужно изолировать, поскольку они являются главным источником заражения окружающей среды вирулентными бактериями.

Раннее распознавание заболевания

Раннее распознавание заболевания R. equi у животных, изоляция и лечение зараженных жеребят сокращают потери, препятствуют распространению вирулентных микроорганизмов и ограничивают стоимость лечения в питомниках, которым заболевание наносит опустошительный урон. По этой причине сочетание тщательного ежедневного осмотра и исследование численности лейкоцитов и концентрации фибриногена в плазме у всех жеребят с 2-4 недельным интервалом, хотя и является трудоемким занятием, тем не менее, помогает раннему распознаванию жеребят, инфицированных R. equi инфекцией в энзоотических питомниках. Периодически проводимое ультразвуковое исследование грудной клетки у всех жеребят (начиная с 3-4-недельного возраста) также способствует ранней диагностике жеребят с пневмонией до появления клинических признаков. Ультразвуковое исследование также обладает преимуществом оценки тяжести поражения легких и реакции на лечение.

Пассивная иммунизация

Было доказано, что внутривенное (в/в) введение гипериммунной (HI) плазмы, полученной от лошадей, вакцинированных против R. equi инфекций различными антигенами, эффективно влияет на уменьшение тяжести течения R. equi опосредованной пневмонии у жеребят после экспериментального заражения. Однако, результаты исследований, оценивающих эффективность различных HI препаратов плазмы в полевых условиях, оказались противоречивыми. Согласно данным противоречиям, различные факторы – например, способ иммунизации доноров плазмы, количество используемой HI плазмы, расчет введения HI плазмы, условия борьбы с вирулентными бактериями в окружающей среде – влияют на эффективность конкретного препарата HI плазмы. Недавние исследования показали, что антитела к VapA и VapC протеинам, присутствующие во многих HI препаратах плазмы, имеют важное значение для защиты от инфекции.

Существенное значение имеет применение HI плазмы до заражения R. equi. инфекцией. Однако раннее применение этих препаратов может привести к уменьшению пассивно передаваемых антител до минимального уровня защиты в тот момент, когда жеребята все еще подвержены заражению R. equi инфекцией при высоком содержании микроорганизмов в окружающей среде. Поэтом в/в введение 1 л HI плазмы в течение 48 часов после рождения жеребенка с повторным введением той же дозы примерно в 25-дневном возрасте лучше всего подходит для питомников с высоким уровнем заболеваемости. Однократного введения препарата в начале теплого сезона бывает достаточно для жеребят, родившихся в начале года в географических регионах, где холодная зима и минусовая температура уменьшает содержание микроорганизмов в окружающей среде. Это всего лишь рекомендации, и лучшее время для введения HI плазмы на самом деле зависит от географического местонахождения питомника, размеров инфекционного очага и возраста появления клинических признаков у многих жеребят питомника.

В Северной Америке в продаже имеется HI плазма для профилактики R. equi опосредованной пневмонии (Lake Immunogenics, Inc., Онтарио, Нью-Йорк; Veterinary Dynamics, Inc., Темплтон, Калифорния). Ожидается, что введение HI плазмы несколько сократит заболеваемость R. equi инфекцией (на 30-40 %), но она не предупреждает заражение всех жеребят и поэтому не должна внушать владельцам питомников обманчивое чувство безопасности и уменьшение необходимости проявления бдительности. Экономическая эффективность данного метода в разных питомниках различна. При борьбе с R. equi инфекцией в зараженных энзоотических питомниках введение HI плазмы необходимо всегда сочетать с другими методами борьбы, например, с уменьшением размеров очага инфекционного заражения и ранним распознаванием и лечением зараженных жеребят.

155