Болезни лошадей / 17 -заболевания мочевой системы / 17.12

76

Глава 17.12

ГЕМАТУРИЯ

Харольд К. Скотт II (Harold C. Schott II)

Ист Лэнсинг, Мичиган

Гематурия может быть предъявляемой проблемой при различных патологиях мочевого тракта. Проблемы, вызывающие гематурию, могут варьировать от относительно незначительных нарушений до более тяжелых патологических процессов, которые могут приводить к угрожающему жизни кровотечению. Гематурия на всем протяжении мочеиспускания свойственна для кровотечения из почек, мочевого пузыря или мочеточников, тогда как гематурия в начале или конце мочеиспускания может быть связана с поражениями в дистальной или проксимальной частях уретры соответственно. Тщательное диагностическое обследование, включающее эндоскопию, ультрасонографию, ректальную пальпацию, физикальное исследование и анализы крови и мочи, обычно вознаграждаются установлением источника и причины кровотечения из мочевых путей.

ЦИСТИТ И ПИЕЛОНЕФРИТ

Хотя и относительно нечасто у лошадей, инфекции мочевых путей могут приводить к гематурии. При инфекции верхних мочевыводящих путей дополнительными жалобами при поступлении могут быть лихорадка, потеря веса и частичная анорексия, тогда как лошади с циститом обычно демонстрируют странгурию или поллакиурию.

Диагностическое обследование должно включать тесты, обозначенные выше, наряду с направлением образцов мочи для бактериального культивирования. Иногда лошади могут иметь анатомический дефект мочевого пузыря или его паралич, что предрасполагает их [лошадей] к циститу. Лечение состоит в соответствующей антимикробной терапии и лечения предрасполагающих причин (см. Главу 17.2: «Недержание мочи»).

УРОЛИТИАЗ

Наличие уролитов на любом уровне мочевого тракта может вызывать разражение слизистой оболочки и кровотечение, приводящее к гематурии. Больные лошади также обычно демонстрируют признаки почечной колики или болезненного мочеиспускания, что выражается в странгурии или поллакиурии, особенно при уролитах в мочевом пузыре или уретре. Ректальное исследование, прохождение мочевого катетера, цистоскопия или ультрасонография, как правило, помогают установить диагноз. Более того, уролитиаз может сопровождаться инфекцией мочевых путей; поэтому все лошади с уролитиазом должны быть дополнительно обследованы на предмет инфекции. Успешное лечение заключается в подходящей антимикробной терапии и хирургическом удалении уретральных или пузырных камней; однако, возможны рецидивы. Нефролиты и уретеролиты связаны с более осторожным прогнозом, особенно при двусторонней патологии, приводящей к хронической почечной недостаточности. Нефрэктомия может быть эффективным вариантом лечения у лошадей с односторонним заболеванием.

НЕОПЛАЗИЯ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

Новообразования почек, мочеточников, мочевого пузыря и уретры могут приводить к гематурии. Аденокарцинома почек и плоскоклеточная карцинома являются опухолями, по имеющимся данным наиболее часто поражающими верхние и нижние мочевыводящие пути, соответственно. Ректальное, физикальное, лабораторное, цистоскопическое и ультразвуковое исследования обычно помогают обнаружить новообразование. Лечение, как правило, безуспешно, за исключением случаев, когда доброкачественная опухоль может быть удалена методом унилатеральной нефрэктомии, или плоскоклеточная карцинома может быть удалена при частичной резекции мочевого пузыря или пениса. Новообразования, поражающие дистальный сегмент уретры и являющиеся обычно плоскоклеточными карциномами или саркоидами, также могут поддаваться хирургической резекции в сочетании с локальным применением противоопухолевых средств.

ТОКСИЧНОСТЬ ЛЕКАРСТВ

Нефротоксичность, особенно в результате введения нестероидных противовоспалительных средств (НСПВС; особенно фенилбутазон) могут приводить к умеренной или сильной гематурии. Анамнестическое или текущее применение нефротоксичных лекарств подтверждает этот диагноз, а прекращение введения нефротоксичного препарата и поддерживающий уход являются уместным лечением.

ДЕФЕКТЫ УРЕТРЫ

Хотя это признанные причины гемоспермии у жеребцов, дефекты или разрывы проксимальной уретры на уровне седалищной дуги являются недавно описанными причинами гематурии у меринов. Вероятно из-за того, что дефекты трудно выявить без применения видеоэндоскопической аппаратуры с высоким разрешением, эти повреждения были упущены в предыдущих публикациях об уретральном кровотечении. Как следствие, гематурия была приписана уретриту или кровотечению из «варикозов» уретральных сосудов. Так как лежащие под слизистой уретры сосуды становятся довольно рельефными, когда уретра растянута воздухом в ходе эндоскопического исследования, особенно в проксимальной уретре, легко усомниться (также заподозрить) в том, что кровотечение может возникать из-за кажущегося уретрита или уретрального варикоза.

Уретральные дефекты или разрывы обычно приводят к гематурии в конце мочеиспускания в связи с сокращением уретры. Больные лошади в целом опорожняют нормальным объемом мочи, не измененной в цвете. В конце мочеиспускания больные мерины испытывают ряд сокращений уретры, в результате которых выходят струи ярко-красной крови. Иногда меньшее количество более темной крови может выходить в начале мочеиспускания. В большинстве случаев состояние не выглядит болезненным и не приводит к поллакиурии. Интересно, что большинство больных меринов являлись Квотерхорсами или их кроссами и не имели других причин для жалоб. Лечение антибиотиками предполагаемого цистита или уретрита обычно было безуспешным, хотя гематурия в некоторых случаях разрешалась спонтанно.

Обследование пораженных лошадей часто без особенностей. В качестве сравнения, лошади с гематурией, вызванной новообразованиями, затрагивающими дистальную уретру или пенис, обычно поступают с дополнительными жалобами, такими как поллакиурия, зловонный запах от препуция или присутствие образования в препуции или на пенисе. При дефектах уретры лабораторный анализ крови выявляет нормальную функцию почек, хотя изредка обнаруживают слабую анемию. Образцы мочи, полученные в середине мочеиспускания или путем катетеризации мочевого пузыря, внешне выглядят нормальными. Анализ мочи может иметь нормальные результаты, либо при исследовании осадка может обнаруживаться повышенное количество эритроцитов – находка, которая также обуславливает положительный результат на кровь в тест-полоске. Бактериальное культивирование мочи показывает отрицательные результаты.

Диагноз ставят путем эндоскопического исследования уретры, в ходе которого повреждение обычно наблюдается на дорсо-каудальной поверхности уретры на уровне седалищной дуги (Рисунок 17.12-1). При гематурии продолжительностью несколько недель, поражение выглядит как свищ, сообщающийся с сосудистой сетью губчатого тела пениса – кавернозной сосудистой тканью, окружающей уретру. Наружная пальпация уретры в этой области обычно без особенностей, но может помочь локализовать повреждение, так как наружную дигитальную пальпацию можно наблюдать через эндоскоп как движения уретры.

Рисунок 17.12-1

Дефект уретры у мерина, который приводил к гематурии в конце мочеиспускания

Хотя патофизиология данного состояния остается неясной, было предположено, что дефект является результатом «прорыва» губчатого тела пениса в просвет уретры. Сокращение луковичногубчатой мышцы в процессе эякуляции вызывает сильное повышение давления в губчатом теле пениса (corpus spongiosus penis), которое во время эякуляции по существу является закрытым сосудистым пространством. Так же луковичногубчатый мускул испытывает серию сокращений для освобождения уретры от мочи в конце мочеиспускания; следовательно, дефект в уретре у меринов может развиваться по аналогичному механизму. Однажды образовавшись, повреждение поддерживается (подкрепляется) кровотечением в конце каждого мочеиспускания, и окружающая слизистая оболочка заживает путем формирования свища в налегающую сосудистую ткань. Объяснение характерной локализации на дорсокаудальной поверхности уретры на уровне седалищной дуги не документировано, но может быть связано с анатомией поддерживающей мускулатуры основания пениса и расширением губчатого тела пениса в этой области. Кроме того, на дистальном протяжении ампуллярной части уретры имеется сужение ее просвета, что также может вносить вклад в локализацию дефектов. Анатомическая предрасположенность Квотерхорсов документально не обоснована, но ее можно предполагать на основании очевидного увеличенного риска среди лошадей этой породы.

Так как гематурия может спонтанно разрешаться у некоторых меринов, изначально лечения может не требоваться. Если гематурия присутствует в течение более чем месяца, или развивается существенная анемия, временная субисхиальная (подседалищная) уретротомия была успешной у ряда меринов с данной патологией. Под седацией и эпидуральной или местной анестезией выполняют вертикальный разрез вплоть до катетера, размещенного в уретре. Для заживления хирургической раны требуется несколько недель, а в течение первых нескольких дней после операции наблюдается умеренное кровотечение из губчатого тела пениса. Дополнительное лечение состоит в локальном уходе за раной и профилактической антибиотикотерапии в течение 7-10 дней, обычно с использованием комбинации триметоприм/сульфонамид. Гематурия должна разрешиться в пределах недели после этой процедуры. Также успешно применяется лечение путем рассечения copus spongiosum penis без проникновения в просвет уретры. Этот вариант лечения дает подкрепление этиологии «прорыва» и уменьшает риск образования стриктуры уретры.

ИДИОПАТИЧЕСКАЯ РЕНАЛЬНАЯ ГЕМАТУРИЯ И СОСУДИСТЫЕ АНОМАЛИИ ПОЧЕК

У ограниченного числа взрослых лошадей наблюдается макрогематурия, часто сопровождающаяся прохождением сгустков крови и развитием жизнеугрожающей анемии. Аналогичное состояние тяжелого и рецидивирующего ренального кровотечения, не связанного с травмой или другими явными причинами кровотечения, было описано у людей и собак как идиопатическая ренальная гематурия, или доброкачественная эссенциальная гематурия. У этих видов гематурия является чаще односторонней проблемой, чем двусторонней, подобно тому, как это наблюдалось у нескольких больных лошадей. Патофизиология остается недостаточно понятной, но у людей макрогематурия ассоциирована с иммуно-опосредованным повреждением клубочков, вызванным острым постинфекционным гломерулонефритом, мембранопролиферативным гломерулонефритом и иммуноглобулин-А нефропатией, или болезнью Берже. В других случаях была выявлена сосудистая аномалия. Хотя гематурия у лошадей обнаруживается при системном заболевании, пациенты, больные идиопатической ренальной гематурией, имеют спонтанную тяжелую гематурию при отсутствии других признаков болезни. У некоторых лошадей инфекция или литиаз мочевых путей не были обнаружены, а степень гематурии привела к смерти или необходимости в повторных трансфузиях крови.

Диагноз идиопатическая ренальная гематурия устанавливается методом исключения системного заболевания, изменений гемостаза и других причин гематурии. Физикальное исследование может выявлять тахикардию, тахипноэ и бледные слизистые оболочки, характерные для острой кровопотери. Ректальная пальпация может выявлять увеличенный несимметричный мочевой пузырь в результате присутствия сгустков крови. Азотемия не обнаруживается, если нет значительного кровотечения, а анализ мочи обычно демонстрирует только гематурию и протеинурию. Эндоскопическое исследование является важным для подтверждения того, что гематурия происходит из верхних мочевыводящих путей. Сгустки крови у пораженных лошадей можно наблюдать выходящими из мочеточников. Эндоскопия также помогает определить, является кровотечение односторонним или двусторонним. Для ответа на последний вопрос могут потребоваться повторные исследования. Ультразвуковое исследование может быть в пределах нормы или может выявлять потерю деталей паренхимы (т.е., исчезновение кортикомедуллярной границы). Ультразвуковая визуализация необходима для исключения нефролитиаза или уретеролитиаза и может иногда выявлять расширенное сосудистое пространство или сосудистую аномалию почки как причины гематурии. Биопсия почек может оказать помощь в подтверждении иммунологического повреждения гломерул, но значимость этих результатов в настоящее время недостаточно ясна.

Лечение идиопатической гематурии заключается в поддерживающей терапии острой кровопотери, включая трансфузии крови. У некоторых пациентов патология может быть самоизлечивающейся (самоограничивающейся), поэтому лечение оправдано. При тяжелой и рецидивирующей гематурии одностороннего почечного происхождения, или когда при ультразвуковом исследовании обнаружена сосудистая аномалия, может быть показана нефрэктомия.

За последнюю декаду (десятилетие) автор исследовал семь лошадей и обсуждал с ветеринарными врачами еще шесть случаев явной идиопатической ренальной гематурии. Хотя были поражены лошади обоих полов и широкого диапазона возрастов и пород (включая мамонтового (гигантского) осла и мула), 6 из 13 лошадей были Арабскими, - этот факт говорит о возможной породной предрасположенности. Несмотря на присутствие активного почечного кровотечения, результаты физикального исследования часто были невыразительными, за исключением сильной анемии (гематокрит <15%). Аналогично, результаты полного анализа крови и биохимических профилей сыворотки обычно отражали только кровотечение (анемия) и стресс (зрелая нейтрофилия, слабая гипергликемия). У трех лошадей с частыми приступами кровотечения или одновременным применением нефротоксичных лекарств (НСПВС и/или гентамицин) была обнаружена слабая азотемия. Результаты профилей свертывания в нескольких случаях, когда они определялись, были в норме, хотя количество тромбоцитов стремилось к нижней границе нормального диапазона. Цистоскопическое исследование выявляло одностороннюю гематурию у всех пациентов, но у двух кобыл, подвергнутых нефрэктомии, проблема впоследствии возникла в противоположной почке. Девять лошадей либо не перенесли фатального кровотечения, либо были разрушены (уничтожены, лишены жизни) в пределах 3 месяцев после наблюдавшегося впервые приступа гематурии. У одной лошади развилась хроническая почечная недостаточность через 2 года протекания интермиттирующей гематурии, побудив к решению об эвтаназии. Двенадцать лошадей либо погибли, либо были усыплены в течение 2-х лет после первого кровотечения, а один жеребец остался свободным от почечного кровотечения в течение 3 лет после унилатеральной нефрэктомии. К сожалению, только несколько лошадей были подвергнуты вскрытию. Была обнаружена дилатация почечной лоханки со сгустками крови наряду с гистологическими изменениями, включавшими признаки предшествовавших инфарктов (явно не связанных с кровотечением), но при световой микроскопии были выявлены минимальные признаки гломерулярного заболевания. В двух случаях внутренние медуллярные собирающие канальцы были наполнены кровью, свидетельствуя об утечке [крови] из сосудистого русла (возможное микрососудистое заболевание) на этом уровне.

ГЕМАТУРИЯ, СВЯЗАННАЯ С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ

Физическая нагрузка сопровождается увеличенной фильтрацией красных кровяных клеток и белка через гломерулярный барьер у большого процента людей- и лошадей-спортсменов. Обычно, гематурия является микроскопической, но иногда может наблюдаться внешнее изменение цвета мочи. Макрогематурия чаще может быть следствием эрозий мочевого пузыря, которые могут быть индуцированы травматически из-за прижатия (оттеснения) мочевого пузыря к тазу содержимым брюшной полости во время физической нагрузки. Обнаружение локальных эрозий или язв мочевого пузыря с противоударным распространением и анамнез опорожнения пузыря непосредственно перед раундом физической нагрузки являются типичными для данной проблемы. Диагноз гематурии, связанной с физической нагрузкой, следует устанавливать после выполнения диагностического исследования, направленного на исключение других причин гематурии, таких как наличие цистолита.

ПИГМЕНТУРИЯ, СВЯЗАННАЯ С СИСТЕМНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ

При любом системном заболевании, которое может приводить к изменениям гемостаза или сосудистой проницаемости, могут развиваться гематурия или гемоглобинурия. Измененная в цвете моча может сопровождаться степенью нефротоксичности из-за взаимодействия ионов железа молекул гема с эпителиальными клетками проксимальных канальцев. При транзиторной пигментурии, как при гематурии, связанной с физической нагрузкой, может не быть явных изменений в функции почек, но при более тяжелых патологических процессих и гемолизе может развиваться острая почечная недостаточность. Гемолиз и гемоглобинурия также могут обнаруживаться при анемии из-за болезни печени или иммуно-опосредованной гемолитической анемии как следствие инфицирования Streptococcus equi или лекарственной терапии. Состояния, сопровождающиеся обширным рабдомиолизом, тоже могут приводить к пигментурии. Исследование активности мышечных ферментов в таких случаях, как правило, помогает утвердить миоглобин в качестве наиболее вероятной причины пигментурии.