Болезни лошадей / 17 -заболевания мочевой системы / 17.13
.doc
Глава 17.13
УРОПЕРИТОНЕУМ
Рэйчел Конуэлл
Chalfont Saint Giles, Bucks, Соединенное Королевство
Уроперитонеум подразумевает утечку мочи в перитонеальную полость. Это может происходить через урахус, мочевой пузырь или мочеточники. Данное состояние наблюдается чаще всего у новорожденных и обычно связано с разрывом мочевого пузыря. Разрывы чаще обнаруживаются на дорсальной стенке мочевого пузыря. Это обусловлено естественным ослаблением данного участка, хотя разрывы также могут возникать и в вентральной стенке.
Традиционно считается, что жеребята мужского пола имеют повышенный риск возникновения разрыва мочевого пузыря, хотя некоторые исследования показали отсутствие половой предрасположенности к данной патологии. Предполагается, что разрыв происходит во время родов, когда эффекты компрессии наполненного пузыря усугубляются длинной узкой уретрой у самцов, приводя к увеличенному интрамуральному давлению. Самки имеют гораздо более короткую и широкую в сравнении уретру, поэтому по мере вытекания мочи из мочевого пузыря давление спадает более быстро. Нарушение целостности мочевых путей может возникать спонтанно у госпитализированных, особенно септичных или ослабленных новорожденных. Причиной в таких случаях является очаговый некротический цистит. Врожденные дефекты редки и, когда имеют место, они, как правило, связаны с мочеточниками. Чаще всего наблюдаемой аномалией является эктопический мочеточник, а об агенезии сообщается редко.
Патология урахуса обычно возникает вторично по отношению к инфекции и некрозу. Это приводит либо к уроперитонеуму, либо к подкожной утечке мочи, которая обусловливает вентральную припухлость на животе. Уроперитонеум также может развиваться после отрыва урахуса после внешней травмы или чрезмерной физической нагрузки.
Среди взрослых лошадей уроперитонеум наблюдался у кобыл после разрыва мочевого пузыря или, реже, мочеточника, после дистоции или продолжительных родов. Разрыв мочевого пузыря может быть вызван его компрессией и контузией между жеребенком и краем таза или окклюзией жеребенком уретры в тазу. Считается, что повреждение мочеточника возникает при травме широкой связки матки. Расхождение швов мочевого пузыря после хирургического удаления камней также может приводить к уроперитонеуму.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
Клинические признаки разнообразны и обычно минимальны на ранних стадиях. Больные жеребята, как правило, нормальны при рождении, при этом возраст появления признаков зависит от размера и локализации разрыва. Жеребята с крупными разрывами могут поступать в течение первых 48 часов, тогда как жеребята с маленькими разрывами могут не поступать вплоть до 7-дневного возраста. Септичные жеребята с разрывом мочевого пузыря, вторичным по отношению к ишемическому некрозу его стенки, также относятся к поздневозрастной группе.
Первые признаки неспецифичны и могут быть спутаны с симптомами септицемии или желудочно-кишечного заболевания. Жеребята выглядят вялыми, угнетенными и анорексичными и могут демонстрировать слабую абдоминальную боль. Странгурия или поллакиурия могут быть вариабельными, и некоторые жеребята могут опорожняться нормально, хотя анурия редка. Попытки к мочеотделению могут быть перепутаны с потугами, связанными с закупоркой меконием, в то же время эти два состояния могут возникать одновременно. По мере прогрессирования патологии вздутие живота становится более выраженным; это может приводить к нарушению дыхания.
Больные взрослые демонстрируют признаки, аналогичные таковым у жеребят, а именно депрессию, анорексию, колики, вздутие живота и увеличенное респираторное усилие.
ДИАГНОСТИКА
Описание жеребенка и клинические признаки могут свидетельствовать об уроперитонеуме. Однако, особенно на ранних стадиях или когда мультисистемные патологические процессы осложняют состояние, необходимо тщательное диагностическое обследование.
Гематологические показатели обычно в норме, если жеребенок не септичен. В таких случаях, как правило, наблюдается лейкопения, возможно с токсическими нейтрофилами. Обычны электролитные расстройства. По сравнению с плазмой, моча имеет низкие уровни натрия и хлорида и высокие уровни калия, мочевины и креатинина. Перитонеальная выстилка позволяет относительно свободное перемещение электролитов и маленьких молекул, приводя к увеличению внеклеточного объема и уравновешиванию с плазмой. Поэтому клинико-патологические показатели крови выявляют гипонатриемию, гипохлоремию, гиперкалиемию и повышенные азот мочевины крови и креатинин. Жеребята могут страдать от ацидоза, который определяется путем анализа газов крови. Изменения могут варьировать, особенно у госпитализированных новорожденных, уже получающих жидкости внутривенно. В таких случаях креатинин сыворотки – величина, наименее подверженная влиянию жидкостной терапии.
Анализ перитонеальной жидкости может быть полезен. Обычно присутствует обильное количество, и иногда при прямом микроскопическом исследовании можно наблюдать кристаллы кальция карбоната. Креатинин – крупная молекула, которая плохо диффундирует через перитонеальную выстилку в сравнении с менее крупной мочевиной. Поэтому в перитонеальной жидкости поддерживаются уровни гораздо более высокие, чем в сыворотке. Соотношение перитонеальный:сывороточный креатинин, превышающее 2, считается диагностическим для уроперитонеума.
Некоторые электролитные нарушения могут обуславливать неврологические симптомы. Гипонатриемия может приводить к гиперестезии и припадкам. Гиперкалиемия может вызывать брадикардию, блокаду атриовентрикулярного узла третьей степени и аритмии, включая фибрилляцию желудочков. ЭКГ-признаки при гиперкалиемии включают уменьшение амплитуды и увеличение продолжительности волны Р, продленный интервал QT и увеличенную амплитуду волны Т.
Инъекция стерильного раствора красителя в мочевой пузырь через мочевой катетер идентифицирует наличие разрыва, так как краска обнаруживается в перитонеальной жидкости. Подходящими красителями являются метиленовый синий и флуоресцеин. Однако, это не локализует место разрыва.
Рентгенография брюшной полости может быть полезной, но замещена в некоторой степени применением ультрасонографии. Обзорные рентгенограммы демонстрируют потерю контрастности органов брюшной полости из-за жидкости в ней. Ретроградная контрастная цистография с использованием 10% раствора водорастворимого рентгенконтрастного вещества может помочь в идентификации места разрыва мочевого пузыря. Мочевой пузырь следует достаточно растянуть контрастным материалом. Эта техника не выявляет дефектов мочеточников.
Ультрасонография брюшной полости показывает повышенное количество жидкости в перитонеальной полости. Разорванный мочевой пузырь приобретает спавшийся складчатый вид, а в некоторых случаях возможна идентификация зоны дефекта стенки пузыря. Этого можно достичь путем введения взболтанного образца солевого (физиологического) раствора напрямую в мочевой пузырь через катетер. Можно наблюдать пузырьки воздуха, покидающие мочевой пузырь в перитонеальную полость. Разрывы урахуса могут приводить к внутрибрюшному или подкожному скоплению мочи с формированием абсцесса в последнем случае. Это также можно дифференцировать с помощью ультразвука.
Идентификация любых сопутствующих желудочно-кишечных, респираторных или почечных патологий также является важной, особенно у новорожденных с сепсисом, так как эти состояния могут влиять на лечение и прогноз. Так же следует исследовать иммуноглобулиновый статус, потому что большинство жеребят с септицемией страдают от недостаточности (нарушения) пассивной передачи.
У взрослых лошадей эндоскопия мочевого пузыря может обеспечить прямую визуализацию места разрыва. Также можно рассматривать абдоминальную лапароскопию.
ЛЕЧЕНИЕ
Уроперитонеум – неотложное медицинское состояние. Коррекция электролитных нарушений является основной задачей, так как без лечения они могут быть фатальными. Коррекция достигается сочетанием внутривенной жидкостной терапии и эвакуацией абдоминальной жидкости. Подходящими жидкостями являются 0,9% или 1,8% растворы натрия хлорида. Применение жидкостей, содержащих калий не рекомендуется. В случаях тяжелой гиперкалиемии может потребовать добавление 5% декстрозы или натрия бикарбоната для стимуляции поглощения клетками калия. Бикарбонат также может быть необходим для коррекции сильного метаболического ацидоза.
Дренирование брюшной полости следует выполнять медленно в ходе внутривенного введения жидкостей. Это особенно важно для взрослых, так как удаление больших объемов жидкости из брюшной полости может привести к гиповолемическому шоку после перераспределения крови в абдоминальное сосудистое ложе. Дренаж обеспечивают посредством применения катетеров для перитонеального диализа, сосковых катетеров, катетеров Фолея или внутривенных катетеров. По мере разрешения вздутия живота деятельность сердечно-сосудистой системы также улучшается.
Небольшие разрывы могут заживать без хирургического восстановления и с использованием постоянного мочевого катетера. В большинстве случаев хирургическое восстановление является необходимым; перед принятием решения об индукции общей анестезии чрезвычайно важной является коррекция электролитных нарушений. Общие рекомендации состоят в том, чтобы уровни калия перед индукцией анестезии были менее 5,5 мЭкв/л. Восстановление мочевого пузыря было успешно выполнено у взрослой кобылы в стоячем положении с помощью эпидуральной анестезии и седации.
Предоперационно всегда следует вводить антибиотики широкого спектра, особенно когда перед операцией использовался абдоминальный катетер, или инфицированы урахус или пупок. Натрия пенициллин или ампициллин являются предпочтительными, чтобы избежать дополнительного введения калия. Они обычно используются в сочетании с аминогликозидом, таким как гентамицин или амикацин. Неизвестно, влияет ли разрыв мочевыводящих путей на почечный клиренс аминогликозидов. Однако, маловероятно, что это представляет клиническую проблему у жеребенка, получающего адекватную жидкостную терапию. Другой приемлемой альтернативой является цефтиофур. Применение антибиотиков продолжают в течение 7-10 дней после операции.
ПРОГНОЗ
Восстановление разрыва мочевого пузыря обычно имеет благоприятный исход, обеспечивая отсутствие дополнительных осложнений, таких как септицемия. Жеребята с положительным показателем сепсиса (sepsis score) имеют худший прогноз выживания.
Основные проблемы возникают в результате электролитных нарушений в периоперационном периоде или расхождения швов мочевого пузыря в послеоперационном периоде. Перитонит редко возникает у жеребят в связи с плохо развитой системой полиморфонукеаров, и развивается чаще у взрослых. Ранняя диагностика и раннее лечение являются жизненно важными для успешного исхода во всех случаях уроперитонеума.