Болезни лошадей / 17 -заболевания мочевой системы / 17.03

21

Глава 17.3

ВРОЖДЕННЫЕ ПАТОЛОГИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

Эмили А. Грейвз

Ист Лэнсинг, Мичиган

Хотя врожденные дефекты мочевых путей у лошадей редки, зарегистрированы аномалии, затрагивающие все участки тракта. В то время как некоторые дефекты выявлены у новорожденных жеребят, другие обнаруживаются случайно при исследовании post mortem взрослых лошадей. Аномалии включают эктопические мочеточники, открытый урахус, агенезия/гипоплазия/дисплазия почек, поликистозные почки и почечные кисты, дефекты мочевого пузыря, подвешенная (висячая) почка, ректовагинальные или ректоуретральные фистулы, дефекты мочеточника и сосудистые аномалии.

ЭКТОПИЧЕСКИЙ МОЧЕТОЧНИК

Эктопические мочеточники являются следствием аномального эмбриологического развития мезонефральных и/или метанефральных протоков и ткани. А именно, эктопические мочеточники – результат неспособности метанефрального протока (1) мигрировать краниально к треугольнику мочевого пузыря или (2) встроиться в мочеполовой синус. Также у молодых кобыл отсутствие регрессии мезонефрального протока(ов) приводит к открытию мочеточника(ов) в матку или влагалище. У жеребят мезонефральные протоки развиваются в систему вольфовых протоков половых путей.

Наиболее обычная клиническая ситуация – это молодая кобыла с анамнезом пожизненного недержания мочи и сопутствующим раздражением тазовых конечностей мочой. Достоверная половая предрасположенность не доказана, но некоторые исследования говорят о том, что более часто страдают молодые кобылы. Это может отражать тот факт, что у жеребчиков нормальный ретроградный ток мочи из тазовой части уретры к мочевому пузырю делает недержание менее обычным недугом. Больные самки обычно поступают с анамнезом хронической инфекции мочевых путей.

Диагностика основывается на визуальном обследовании с помощью зеркала у кобылок, эндоскопическом исследовании уретры, мочевого пузыря и влагалища (у кобылок) и контрастной рентгенографии. Обследование должно определить, является патология односторонней или двусторонней. Эндоскопии часто достаточно для определения локализации отверстия эктопического мочеточника. Кроме того, инъецирование красителя внутрь мочевого пузыря или внутривенно может идентифицировать источник тока мочи посредством эндоскопии.

Иногда для локализации отверстия(ий) требуется рентгенографическое исследование. Варианты включают контрастную ретроградную цистографию или уретрографию, внутривенную урографию и внутривенную пиелографию. Два последних варианта представляют собой сложность у животных старшего возраста, так как адекватная радиографическая методика может быть недостижима. Эти рентгенографические тесты могут обеспечить ценную детализацию верхних мочевыводящих путей перед операцией. Другие важные диагностические тесты – это ультразвуковое исследование почек, полный анализ крови, химический профиль, анализ мочи и посев мочи. При использовании ультрасонографии и/или рентгенографии обычные отклонения, обнаруживаемые в связи с эктопией мочеточников, включат гидроуретер и гидронефроз на пораженной стороне. Перед хирургическим вмешательством нужно выполнить соответствующее лечение инфекций мочевых путей. Функцию противоположной почки можно оценить при помощи исследования крови (АМК и креатинин), измерения скорости гломерулярной фильтрации (СГФ), экскреторной урографии и ядерной сцинтиграфии.

Варианты лечения включают хирургическую реимплантацию мочеточника(ов) в стенку мочевого пузыря. Описанные хирургические техники включают (1) подслизистое тоннелирование мочеточника с последующем созданием нового отверстия мочеточника рядом с треугольником мочевого пузыря и (2) анастомоз мочеточника и дорсолатеральной стенки мочевого пузыря «бок в бок». В обоих случаях на протяжении жизни животного сохраняются долгосрочные проблемы с восходящим пиелонефритом. При двустороннем заболевании перед операцией следует подтвердить нормальный рефлекс мочеиспускания и достаточную дееспособность сфинктера уретры. Кроме того, в случаях односторонней эктопии обоснованным, реалистичным вариантом лечения является односторонняя нефрэктомия. При этом необходима нормально функционирующая противоположная почка. В нескольких сообщениях описывается техника и продемонстрированы успешные исходы. Главные осложнения, связанные с этими методами – это атрофированное(ые) отверстие(я) мочеточника, кровотечение, послеоперационный перитонит и формирование спаек.

ОТКРЫТЫЙ УРАХУС

У плода урахус связывает мочевой пузырь и аллантоис и обеспечивает выхождение скопившейся фетальной мочи. В норме урахус закрывается при рождении и регрессирует, формируя рубец. У новорожденных открытый урахус может быть врожденным или формироваться как вторичное осложнение в случаях недостаточности пассивной передачи [антител] или септицемии. Этиология врожденной формы ясна слабо. Предложены многочисленные теории, включая связь с длиной пуповины или перекрутом пуповины. У жеребят наиболее распространенной является проходимость, вторичная к омфалиту/омфалофлебиту. Клинические признаки включают подтекание мочи из пупка спорадически и/или в процессе мочеиспускания, постоянно влажный пупок и поллакиурию. Септичных жеребят следует ежедневно мониторировать на предмет признаков открытого урахуса (и разрыва мочевого пузыря; см. Главу 12.6: «Септицемия новорожденных» и Главу 17.13: «Уроперитонеум») с использованием ультразвука. Есть несколько сообщений о септичных жеребятах, приобретавших проходимость урахуса несмотря на несколько дней или недель госпитализации и соответствующей медикаментозной терапии.

Некоторые клиницисты предлагают наружное нанесение химических агентов для прижигания остатка открытого урахуса. Варианты включают разбавленные растворы йода или хлоргексидина, концентрированный раствор фенола или нанесение нитрата серебра. Хотя многие племенные фермы проводят такую обработку профилактически, другие показали, что эти агенты могут быть раздражающими для пупочно-кишечного протока и окружающей кожи и могут способствовать развитию омфалита. Если проблема сохраняется или одновременно присутствует пупочная пнфекция, показана хирургическая резекция. Эта процедура обычно подразумевает удаление урахуса и небольшого участка верхушки мочевого пузыря.

АГЕНЕЗИЯ, ГИПОПЛАЗИЯ И ДИСПЛАЗИЯ ПОЧКИ

Агенезия почки может быть односторонним или двусторонним. Это последствие несостоятельности слияния метанефрального протока с метанефрогенной тканью у плода. Односторонняя патология может быть обнаружена случайно у взрослого животного, особенно в ходе исследования репродуктивного тракта, так как во многих случаях имеются сопутствующие аномалии половых путей. Двустороннее состояние было описано у жеребенка, который имел тяжелую азотемию в течение нескольких часов после родов и многочисленные дополнительные дефекты мочеполовой системы, которые были обнаружены при вскрытии трупа. При односторонней агенезии клиническое заболевание может становиться явным, если развивается недостаточность противоположной почки, например нефролит с ассоциированным гидронефрозом.

Гипоплазией почки называют состояние, когда общая ренальная масса составляет менее трети от нормы, или когда одна почка, по крайней мере, на 50% меньше по размеру, чем нормальная. Сам дефект является результатом редуцированной метанефрогенной ткани или аномальной индукции формирования нефронов. Односторонняя гипоплазия обычно обнаруживается совместно с гипертрофией противоположной почки и нормальной почечной функцией. Двустороннее заболевание ведет к хронической почечной недостаточности.

Дисплазия почки характеризуется как дезорганизованное развитие почечной ткани, вторичное к аномальной дифференциации, in utero обструкции мочеточника (например, полипами), фетальным вирусным инфекциям или воздействию тератогенов. Клинические признаки и отклонения в анализе крови включают потерю веса, депрессию, азотемию, гипонатриемию и гипохлоремию. Пораженные почки обычно имеют нормальный размер, хотя они могут становиться маленькими и неровными по мере прогрессирования хронической почечной недостаточности. Описаны одностороннее и двустороннее заболевания. Гистопатологические изменения включают маленький размер гломерул и незрелые канальцы без признаков воспаления.

ПОЛИКИСТОЗНЫЕ ПОЧКИ И КИСТЫ ПОЧЕК

Болезнь поликистозных почек зарегистрирована у нескольких взрослых лошадей. Первичный механизм не выяснен, но многие придерживаются теории, что нарушение имеет наследственную основу (базируясь на синдромах поликистозной почки у человека). Лошади поступают с признаками потери веса, гематурии и/или анорексии. При обследовании существенно увеличенные почки могут пальпироваться per rectum, и может регистрироваться азотемия. Ультразвуковое исследование выявляет множественные кисты различного размера по всему корковому и мозговому веществу. На основании работ в медицине человека полагается, что почечная недостаточность наступает по мере того, как увеличивающиеся кисты сдавливают нормальную паренхиму почки. Также изменения в базальных мембранах и эпителии канальцев могут приводить к обструкции последних и дальнейшему формированию кист. В документированных случаях с лошадьми болезнь была двусторонней, и проявлялись различные признаки хронической почечной недостаточности. Во время или несколько месяцев спустя после постановки диагноза была проведена эвтаназия.

Кисты почек могут быть случайно обнаружены при вскрытии трупа и, как правило, чаще связаны с корковым веществом, чем с мозговым. Они имеют неизвестный патогенез, но согласно теориям являются результатом дефекта базальной мембраны, что приводит к расширению канальцев. Врожденные кисты отличаются от приобретенных отсутствием сопутствующего фиброза.

ГИПОПЛАЗИЯ, АГЕНЕЗИЯ И НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ ИНТЕГРАЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Распространенность данного состояния неизвестна. Жеребята поступают с признаками уроперитонеума, включая депрессию, странгурию, вздутие живота, гипонатриемию, гипохлоремию и гиперкалиемию. Хотя многие случаи считаются результатом родовой травмы, некоторые хирурги сообщают об обнаружении во время операции сквозных дефектов с ровными краями на дорсальной стенке мочевого пузыря. Это в некоторых случаях говорит о том, что дефект по происхождению может быть дефектом развития, а не травматическим. Конкретные аномалии, о которых сообщается в литературе, включают дефекты как дорсальной, так и вентральной стенок мочевого пузыря. Лечением выбора является хирургическая коррекция.

ПОДВЕШЕННАЯ (ВИСЯЧАЯ) ПОЧКА

Подвешенная почка – другая редкая у лошадей аномалия и, как правило, обнаруживается случайно в ходе трансректальной пальпации. Трансректальная пальпация выявляет подвижную почку, связанную с дорсальной стенкой туловища тонкой полоской соединительной ткани. Потенциальная клиническая проблема состоит в обструкциях мочеточника, вызванных ротацией пораженной почки.

РЕКТОВАГИНАЛЬНЫЕ ИЛИ РЕКТОУРЕТРАЛЬНЫЕ ФИСТУЛЫ

Ректовагинальные фистулы, поражающие только кобылок, и ректоуретральные фистулы являются результатом неспособности уроректальной складки должным образом протянуться каудально в процессе развития, разделяя заднюю кишку и мочеполовой синус. Фистулы редки и, как правило, связаны с другими аномалиями развития, включая атрезию ануса, сколиоз, агенезию хвостовых позвонков и микрофтальмию. Фистулы и сопутствующие дефекты могут быть исправлены хирургически под общей анестезией, но обычно необходимы многократные вмешательства. Так как наследственный компонент не исключен, больные животные не должны использоваться как племенные производители.

ДЕФЕКТЫ МОЧЕТОЧНИКОВ

Симтомы дефектов мочеточников включают уроперитонеум и/или скопление мочи в ретроперитонеальном пространстве. Зарегистрированы односторонние и двусторонние патологии. Предложенные причины – дефект развития или травматический разрыв. Абдоминальный ультразвук и экскреторная урография могут быть скомбинированы для диагностики уроперитонеума и затем локализации дефекта(ов), соответственно. В большинстве случаев, однако, дефект локализуется в ходе лапаротомии, когда жеребята с диагнозом уроперитонеум поступают на операцию вместо завершения дальнейших диагностических тестов. На операции место дефекта можно определить при помощи катетеризации мочеточника через цистотомию с последующей ретроградной инъекцией метиленового синего. В двух опубликованных случаях было успешно выполнено последующее ушивание дефекта вокруг постоянного катетера.

СОСУДИСТЫЕ АНОМАЛИИ

Аномальное сосудистое снабжение мочевого тракта является редкостью. Клинические признаки включают частичную обструкцию мочеточника, гидронефроз, гематурию, гемоглобинурию и колики. Аномалии могут быть экстраренальными и интраренальными (также называемые ренальными артериовенозными конформациями). Описана аневризма аорты и ассоциированная артерио-мочеточниковая фистула у жеребчика. Внутрипочечные проблемы могут не вызывать клинических признаков у молодого животного. Сосуды стремятся быть расширенными и извилистыми. Полагают, что гематурия и гемоглобинурия появляются, когда аномальные сосуды находятся в близости от собирательных трубочек.

Диагностические тесты должны быть нацелены на определение того, какой уровень путей поражен, а также односторонним или двусторонним является нарушение. Если дефект односторонний и функция противоположной почки в норме, должна быть рекомендована нефрэктомия на пораженной стороне. Кроме того, для предотвращения фатальной гематурии выполняется ренальная эмболизация. Другой вариант в случаях со слабыми клиническими признаками - консервативное лечение.