Вспомогательное лечение и клинический мониторинг

Когда скорректирован дефицит объема, и стабилизирован диурез, жидкостную терапию следует адаптировать для обеспечения поддерживающей потребности. Автор использует 55-60 мл/кг/день (или 1 л/час для лошади весом 400-500 кг) для оценки суточной потребности в жидкости для взрослой лошади. Однако в восстановительную полиурическую фазу ОПН объем мочи и потери электролитов с мочой могут быть увеличены, и потребность в жидкости для поддержания может быть в два-три раза выше, чем у здоровых лошадей. Добавление калия (добавление 20-40 мЭкв KCl к каждому литру ВВ жидкостей) может быть необходимым, особенно у анорексичных пациентов. Расчетная величина текущих потерь жидкости для первичного заболевания (например, энтероколита) также должна быть включена в суточный план введения жидкости. Как только электролитные и кислотно-основные изменения будут скорректированы, следует применять полиионные жидкости, такие как раствор Рингер-лактата. Оральное лечение электролитами (например, 30 г NaCl один или два раза в день, вводить в виде кашицы (суспензии) через дозирующий шприц) также полезно для поощрения потребления воды и диуреза. Лошадям с нормокалиемией и анорексией также показано введение калия хлорида (15-30 г ПО дважды в день).

Затяжная ОПН и анорексия могут приводить к катаболическому состоянию, и больные животные часто нуждаются в питательной поддержке. Энтеральное питание через носожелудочную трубку (см. Главу 13.2: «Клиническая оценка алиментарного статуса и энтеральное питание у остробольных лошадей» и Главу 13.4: «Питательная поддержка при отдельных метаболических, печеночных, уринарных и мышечно-скелетных состояниях» (сверить с реальным названием главы)) является наиболее экономичным методом алиментарной поддержки. Добавление глюкозы к ВВ жидкостям (5%-10% раствор) может обеспечивать некоторую питательную поддержку, но предоставленные калории не будут удовлетворять минимальной суточной потребности. Клиническое заболевание и продолжительное истощение (пустота, изнурение) также могут увеличивать риск изъязвления желудка. Поэтому обоснованным является лечение омепразолом (2-4 мг/кг ПО каждые 24 часа) или циметидином (8-10 мг/кг ВВ каждые 8 часов).

Для оценки ответа пациента на лечение необходим частый мониторинг. Минимальные данные, получаемые на ежедневной основе, должны включать клиническое обследование, массу тела, гематокрит, сухое вещество плазмы, сывороточные концентрации Кр и электролитов, а также объем введенной жидкости. ВВ жидкостную терапию следует продолжать до тех пор, пока лошадь не начнет нормально есть и пить, и не возникнет существенного снижения (>75%) концентрации Кр. Перед прекращением жидкостной терапии объем вводимой жидкости должен постепенно уменьшаться в течение 2-3 дней. Через 2-3 дня после завершения жидкостной терапии следует повторно измерить концентрацию Кр в сыворотке.

ПРОГНОЗ

Прогноз при ОПН у лошади зависит от первопричины, продолжительности почечной недостаточности, ответа на начальное лечение и развития вторичных осложнений, таких как ламинит, тромбофлебит и диарея. Вне зависимости от причины, продолжительность почечной недостаточности перед началом лечения – наиболее важная детерминанта прогноза. Раннее прерывание патофизиологических событий, ведущих к ОПН, обеспечивает наилучший шанс предотвращения постоянной (остаточной) дисфункции почек. Лошади с гемодинамически-опосредованной ОПН, вторичной к таким состояниям как диарея, эндотоксемия, гемолитические кризы и миопатия, обычно имеют хороший прогноз в отношении полного восстановления почечной функции при условии, что назначено подходящее лечение, и первичную проблему можно скорректировать.

Ожидаемым ответом на лечение у пациентов с преренальной недостаточностью (сывороточный Кр обычно <5 мг/дл) является быстрое разрешение азотемии в течение первых 2-3 дней терапии. Пациенты с благоприятным прогнозом выздоровления при собственной ОПН (Кр сыворотки может колебаться от 5-10 мг/дл) имеют более постепенное снижение концентрации Кр в сыворотке в течение 3-7-дневного периода, хотя полное разрешение азотемии может занять 4-6 недель. Более осторожный прогноз следует давать пациентам с Кр сыворотке, превышающем при первоначальном исследовании 10 мг/дл, и когда азотемия остается неизменной или усугубляется после первого дня или двух дней лечения. Для лошадей с более тяжелой азотемией при первоначальном обследовании (Кр >15 мг/дл) и для тех, которые остаются олигуричными через 24-48 часов после начала интенсивного лечения, прогноз плохой. У таких лошадей высокая частота вторичных осложнений, таких как генерализованный отек и ламинит, способствует плохому прогнозу.