Глава 17.8
Острая почечная недостаточность
Рэймонд Дж. Джор
Гельф, Онтарио, Канада
Острая почечная недостаточность (ОПН) обычно определяется как внезапное или продолжительное снижение скорости гломерулярной фильтрации с вытекающей отсюда азотемией и нарушением жидкостного, электролитного и кислотно-основного гомеостаза. Острая почечная недостаточность может возникать как результат снижения почечной перфузии (преренальная недостаточность) или препятствия оттоку мочи (постренальная недостаточность). У лошадей ОПН, как правило, преренальная или ренальная по происхождению и чаще всего является результатом гемодинамических или нефротоксических инсультов. За исключением разрыва мочевого пузыря у новорожденных постренальная недостаточность – редкость у лошадей.
Истинная заболеваемость ОПН среди лошадей неизвестна. Однако было вычислено, что 0,5%-1,0% госпитализированных лошадей имеют признаки дисфункции почек. К лошадям, имеющим наибольший риск возникновения ОПН, относятся животные с острым заболеванием, которое приводит к гиповолемии и/или эндотоксемии (например, колики, колит, сепсис и истощающая физическая нагрузка в жарких условиях), а также имеющие анамнез лечения потенциально нефротоксичными лекарствами, особенно аминогликозидными антибиотиками, окситетрациклином и нестероидными противовоспалительными средствами (НСПВС). Дисфункция почек зачастую обратима на ранних стадиях недостаточности, и немедленное начало лечения часто приводит к благоприятному исходу. Напротив, лечение устоявшейся ОПН часто требует экстенсивного поддерживающего ухода и связано с осторожным прогнозом. Поэтому у лошадей с высоким риском развития ОПН необходимо обязательно в плановом порядке оценивать функцию почек.
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ
ОПН у лошадей чаще всего возникает вторично по отношению к состояниям, приводящим к изменениям в системной и почечной гемодинамике, или как результат нефротоксических инсультов (Блок 17.8-1). Глубокая гиповолемия, связанная с острыми желудочно-кишечными кризами (проксимальный энтерит, колит, странгуляционная кишечная непроходимость), потерей жидкости с потом из-за тяжелой физической нагрузки или потерей крови может привести к снижению минутного сердечного выброса, гипотензии и гипоперфузии почек. Эндотоксемия и сепсис могут так же ухудшать почечный кровоток (ПК). Изначально уменьшение ПК и скорости гломерулярной фильтрации (СГФ) может быть не связанным с собственно дисфункцией почек (преренальная недостаточность). Однако тяжелая и/или продолжительная ренальная гипоперфузия может приводить к ишемическому повреждению почечных канальцев и интерстиция с развитием в результате собственно почечной недостаточности.
Важными нефротоксинами являются аминогликозидные антибиотики, окситетрациклин и НСПВС, особенно фенилбутазон. Острый некроз канальцев (ОНК) также может развиться вследствие воздействия эндогенных пигментов (миоглобин или гемоглобин), тяжелых металлов (ртуть-содержащие отвлекающие средства) или витамина D или К3 (см. Блок 17.8-1). Острый гломерулонефрит, который может возникнуть после инфекции Streptococcus equi, интерстициальный нефрит, связанный с сепсисом (Actinobacillus equuli у новорожденных или инфекция Leptospira spp.), или микрососудистый тромбоз почек (гемолитический уремия-подобный синдром), - другие, менее частые причины собственно почечной недостаточности.
Блок 17.8-1 (стр. 840 оригинала)
|
Причины острой почечной недостаточности у лошадей |
|
Преренальная недостаточность Функциональное снижение скорости гломерулярной фильтрации, связанное с гипоперфузией почек Гипотензия и/или гиповолемия, связанная со следующим:
Собственно ренальная недостаточность Острый некроз канальцев, вторичный по отношению к следующему:
Постренальная недостаточность Разрыв мочевого пузыря (уроперитонеум) у новорожденных (редко у кобыл после родов)
|
НСПВС, нестероидные противовоспалительные средства
Хотя инцидентность индуцированной лекарствами нефротоксичности неизвестна, клинический опыт свидетельствует о том, что риск дисфункции почек является наибольшим при использовании аминогликозидных антибиотиков (см. Главу 17.11: «Режимы дозирования аминогликозидов один раз в день»), НСПВС и окситетрациклина, особенно когда эти препараты применяются в комбинации. Люди с предшествовавшей почечной недостаточностью и сопутствующим заболеванием, особенно состояниями, предрасполагающими к изменению почечной гемодинамики, подвергаются наибольшему риску токсичного воздействия на почки аминогликозидов или НСПВС. Остро больные лошади с обезвоживанием, гиповолемией, эндотоксемией, сепсисом или гипоксемией так же, вероятно, подвержены наибольшему риску лекарственного повреждения почек (Блок 17.8-2). Данное наблюдение подчеркивает важность подробного исследование функции почек, включая измерение концентраций азота мочевины крови (АМК) и креатинина сыворотки (Кр) перед началом лечения потенциально нефротоксичными препаратами.
Блок 17.8-2 (стр. 840 оригинала)
|
Факторы риска лекарственной нефротоксичности |
|
Факторы, относящиеся к пациенту Имеющееся или предшествовавшее заболевание почек Обезвоживание и уменьшение объема [циркулирующей крови?] Сепсис Эндотоксемия Гипокалиемия Метаболический ацидоз Гипоксемия Возраст (недоношенные новорожденные) Диета с низким содержанием кальция (для аминогликозидов)
Факторы, относящиеся к лекарству Свойственный нефротоксический потенциал (большой риск связан с аминогликозидами, тетрациклинами и НСПВС) Доза Продолжительность и кратность введения
Лекарственные взаимодействия Комбинированное или тесно связанное применение лекарств с дополняющим или синергидным нефротоксичным потенциалом (например, аминогликозиды, НСПВС, тетрациклины, диуретики)
|
НСПВС, нестероидные противовоспалительные средства
Важно осознавать, что лекарственная ОПН может возникать у лошадей без явного системного заболевания или предшествующей дисфункции почек, особенно когда применяются дозы, превышающие рекомендованные. К примеру, индуцированная окситетрациклином ОПН была диагностирована у молодых лошадей, получавших данный препарат для терапии сгибательных деформаций. Высокие дозы окситетрациклина, рекомендованные для лечения контрактуры сухожилий у жеребят и отъемышей (44-70 мг/кг, однократно или дважды), по данным отчетов безопасны при введении животным с нормальной функцией почек. Однако не является редкостью введение жеребятам и отъемышам этих высоких доз в течение нескольких дней; такая практика может увеличивать риск нефротоксичности. Дополнительные факторы риска могут включать слабое обезвоживание, вызванное сниженной интенсивностью кормления или одновременное введение НСПВС для облегчения боли, что не является редким при лечении тяжелых сгибательных деформаций. Риск обусловленного окситетрациклином повреждения почек, вероятно, ниже, когда данное лекарство вводится в дозах, рекомендованных для лечения бактериальных инфекций или Potomac horse fever (досл. лихорадка лошадей Potomac, другие названия: еquine ehrlichial colitis/эрлихиозный колит лошадей, еquine monocytic ehrlichiosis/моноцитарный эрлихиоз лошадей) (5-10 мг/кг каждые 12 часов). Однако рекомендуется исследовать функцию почек перед и в процессе лечения окситетрациклином, особенно когда вводятся высокие дозы препарата.
Установлена связь миоглобинурии и гемоглобинурии с развитием ОПН у лошадей (пигментная нефропатия). Миоглобинурический нефроз может развиваться вторично по отношению к рабдомиолизу при напряженной физической нагрузке, тепловому удару или обширных повреждениях раздавливанием. Причины внутрисосудистого гемолиза и гемоглобинурии включают трансфузию несовместимой крови, иммуно-опосредованную гемолитическую анемию, молниеносную печеночную недостаточность и токсикоз при поедании луков (Allium spp.) или увядших листьев красного клена (Acer rubrum). Несмотря на то, что механизмы пигментной нефропатии представляются плохо, миоглобин и гемоглобин могут снижать почечный кровоток и локальное напряжение кислорода с вытекающим ишемическим повреждением. Канальцевые пигментные цилиндры также могут способствовать ишемическому повреждению. У других видов животных сопутствующая гиповолемия и метаболический ацидоз представляются потенцирующими развитие повреждения канальцев путем усиления образования свободных радикалов и перекисного окисления липидов клеточных мембран.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
У большинства лошадей с ОПН клинические признаки обычно связаны с первичным заболеванием, таким как острые колики или энтероколит, а не с дисфункцией почек. В целом, клинические проявления ОПН отражают системные эффекты токсичных веществ, обычно экскретируемых в мочу (уремия); дисфункцию мочевых путей и расстройства жидкостного, электролитного и кислотно-основного баланса. Главные симптомы уремии у лошадей – депрессия и анорексия. У лошадей с тяжелой азотемией могут присутствовать признаки энцефалопатии (например, атаксия и mental obtundation (психическое притупление чувствительности)).
Хотя олигурия считается критерием ОПН, продукция мочи у лошадей с ОПН различается. Олигурия часто имеет место на ранних стадиях гемодинамически опосредованной ОПН, но анурия является редкостью. Неолигурическая ОПН или полиурическая ОПН могут также развиваться при воздействии нефротоксинов, а полиурия при ОПН является обычной в фазу выздоровления. Величина азотемии стремится быть ниже при неолигурической форме ОПН, чем при олигурической, вероятно указывая на менее сильное повреждение при неолигурической ОПН. Так же неолигурическая ОПН связана с более благоприятным прогнозом по сравнению с олигурической ОПН. В клинической ситуации пациентов изначально лечат большими объемами внутривенных (ВВ) жидкостей для коррекции первичного заболевания (энтероколит или колики) и олигурия прогрессирует в полиурию. Когда подтверждено существенное повреждение почек, присутствие олигурической ОПН обычно распознается как неспособность продуцировать значительный объем мочи в ответ на жидкостную терапию наряду с минимальным изменением степени азотемии в течение первого дня лечения. Если такие пациенты не подвергаются тщательному мониторингу, задержка жидкости может привести к развитию подкожного или легочного отека. У пациентов с олигурической ОПН также может наблюдаться мягкий стул, обусловленный задержкой жидкости.
Другие клинические признаки могут включать повышенную температуру, слабые колики, обезвоживание, тахикардию и инъекцию или гиперемию слизистых оболочек. Симптомы колик могут быть более тяжелыми у лошадей с нефролитиазом/уретеролитиазом; у таких лошадей могут присутствовать признаки гематурии и цистолитиаза. Ламинит, часто сильный и быстропрогрессирующий, является другим потенциальным осложнением. Трансректальная пальпация может показать увеличение левой почки, однако, данное обследование субъективно, и нормальный размер почек не исключает ОПН. Лошади с олигурической почечной недостаточностью могут иметь околопочечный отек, который возможно обнаружить с помощью пальпации per rectum или ультразвукового исследования.
ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Диагноз ОПН у лошадей ставят на основании анамнеза, клинических признаков и результатов анализа мочи и биохимического анализа сыворотки. Повышение концентраций АМК и Кр - часто первые признаки, которые говорят о нарушении функции почек. Если азотемия выявлена у лошадей с такими состояниями как энтероколит, тяжелые колики или острая кровопотеря, важно различить, относится ли азотемия преимущественно к преренальной недостаточности или к собственно повреждению почек. При преренальной недостаточности восполнение объема восстановит функцию почек и величина азотемии снизится на 50% или более в течение первого дня лечения.
Напротив, при токсической или гемодинамической ОПН жидкостная терапия обычно не приводит к быстрому разрешению азотемии, и, в некоторых случаях, Кр продолжает расти в течение одного или двух дней, несмотря на интенсивную жидкостную терапию и увеличение диуреза. Определение удельного веса мочи перед началом жидкостной терапии полезно для дифференциации преренальной недостаточности от ренальной. Так как нормально функционирующие почки максимально сберегают соль и воду в ответ на временное снижение почечного кровотока, удельный вес мочи при преренальной недостаточности обычно превышает 1,035 (и может достигать 1,050-1,060), тогда как моча, продуцирующаяся у лошадей с ренальной ОПН часто разбавленная (удельный вес <1,020) в результате нарушенной концентрирующей способности. Дополнительные измерения, которые можно применять для дифференциации преренальной и ренальной ОПН, включают фракционный клиренс натрия (см. Главу 17.1: «Исследование мочевой системы») и соотношения креатинин мочи/креатинин сыворотки и осмоляльность мочи/осмоляльность сыворотки. Заключение о ренальной ОПН может быть сделано, если фракционный клиренс натрия превышает 1,0%, отношение креатинина мочи к креатинину сыворотки составляет менее 37 (в норме >50), или если отношение осмоляльности мочи к осмоляльности сыворотки составляет менее 1,7 (в норме >2,5).
Проблема, связанная с данными лабораторными исследованиями, состоит в том, что они находятся под влиянием жидкостной терапии. Поэтому их применение ограничено использованием образцов мочи, полученных перед началом лечения жидкостями или образцом мочи от первого после начала жидкостной терапии опорожнения. В клинической ситуации оценка реакции на жидкостную терапию является наиболее практичным способом различения преренальной от собственно почечной недостаточности. Азотемия, обусловленная преренальной недостаточностью, должна быстро разрешиться при возмещении дефицита жидкости и восстановлении ренальной перфузии. В конце концов, несмотря на то, что преренальная недостаточность и собственно ОПН часто описываются как две отдельные сущности, различие между ними, возможно, менее отчетливо; и вероятно, у лошадей с преренальной недостаточностью возникает некоторое повреждение почек. Однако по причине больших резервных возможностей почек их повреждение, связанное с большинством состояний, которые приводят к временной ренальной гипоперфузии, редко оказывает влияние на течение или исход болезни.
Самыми частыми электролитными отклонениями у лошадей с ОПН, особенно при полиурической почечной недостаточности, являются слабые гипонатриемия и гипохлоремия. Концентрация в сыворотке калия вариабельна; лошади с олигурической или анурической ОПН могут иметь гиперкалиемию; тогда как при полиурической ОПН, особенно у анорексичных пациентов, может иметь место нормокалиемия или гипокалиемия. При постренальной недостаточности, особенно осложненной уроперитонеумом, гипонатриемия и гипохлоремия обычно более тяжелые, и часто обнаруживается гиперкалиемия. Дополнительными находками при ОПН могут оказаться гипокальциемия и гиперфосфатемия. Больные лошади часто находятся в состоянии метаболического ацидоза, особенно когда ОПН связана с первичными проблемами, такими как энтероколит или тяжелые колики.
Как описано выше, определение способности концентрировать мочу (удельный вес или осмоляльность) полезно для оценки развития собственно ренальной недостаточности. Другие отклонения в результатах анализа мочи могут быть чувствительными индикаторами повреждения почек. Значимыми индикаторами являются изменения в осадке мочи, например повышенное количество эритроцитов, лейкоцитов или наличие цилиндров. Микрогематурия, протеинурия и глюкозурия могут быть дополнительными находками при повреждении гломерул или канальцев. Энзимурия, конкретно соотношение активности γ-глутамилтрансферазы (ГГТ) в моче и концентрации Кр в моче (мКр) (см. Главу 17.1), has been touted to be чувствительным индикатором повреждения почечных канальцев. Так как молекула ГГТ слишком крупная для того, чтобы быть фильтрованной нормальным клубочком и присутствует в больших количествах в щеточной кайме эпителиальных клеток проксимальных канальцев, величина ГГТ мочи ÷ (мКр х 0,01), превышающая 25, считается свидетельствующей о почечном тубулярном заболевании. Измерение активности ГГТ в моче одобрено для раннего выявления аминогликозид-индуцированного заболевания почек. Однако данное соотношение может быть ложно завышено у больных лошадей из-за снижения экскреции креатинина вследствие уменьшения СГФ. Более того, хотя активность ГГТ в моче и может увеличиваться при лечении аминогликозидами, такая находка не обязательно предзнаменует приближающуюся почечную недостаточность и, как следствие, не предоставляет полезной информации в отношении необходимости корректировать режим дозирования или прекратить применение аминогликозидов.
Ультразвуковое исследование почек с помощью 3- или 5-Mгц секторного датчика может предоставить ценную информацию о размере и структуре почек. Ультрасонография может продемонстрировать другие отклонения, такие как околопочечный отек, кистозные полости или камни (почечные или мочеточниковые). У стоящей лошади возможно осуществить чрескожную биопсию почек, но данная техника не лишена осложнений, включая образование околопочечной гематопы, гематурию и/или гемоперитонеум, и показана только в случаях, когда при ультразвуковом исследовании обнаружено образование или другое отклонение в структуре почки. Снизить риск осложнений могут ультразвуковой контроль и применение подпружиненного биопсийного инструмента (Temno Soft Tissue Biopsy Needle, ProAct Limited, State College, Pa.).
ЛЕЧЕНИЕ
Вне зависимости от причины cornerstone лечения ОПН является жидкостная терапия для коррекции дефицита жидкости и электролитных/кислотно-основных нарушений, а также стимуляции повышенного диуреза. У лошадей с преренальной недостаточностью, которые подвержены высокому риску развития собственно ОПН, целью является предотвращение или прерывание патофизиологических событий, ведущих к возникновению повреждения самих почек. Также необходимо выявить и соответствующим образом лечить первичный патологический процесс, результатом которого является преренальная недостаточность.
В идеале введение нефротоксичных препаратов следует прекратить. Но в ситуациях, когда непрерывное введение аминогликозидных антибиотиков или НСПВС необходимо, снизить риск повреждения почек могут изменения в режимах дозирования. К примеру, риск нефротоксичности аминогликозидов возрастает, когда trough концентрации остаются высокими (>2 µг/мл для гентамицина или >5 µг/мл для амикацина). Сывороточные тrough концентрации могут быть уменьшены ниже этих величин путем удлинения интервала дозирования (см. Главу 17.11: «Режимы дозирования аминогликозидов «один раз каждый день»»). Когда лечение НСПВС продолжается, следует применять минимальную эффективную дозу. Нужно избегать комбинаций потенциально нефротоксичных препаратов (например, аминогликозид и НСПВС).
Перед началом лечения следует направить образцы крови для биохимического анализа и определения кислотно-основного баланса. Дополнительно нужно определить гематокрит, содержание сухого вещества в плазме и массу тела. Хотя зачастую этому не придается значения, ежедневное фиксирование массы тела, возможно, наилучший показатель жидкостного баланса у лошадей с потерями жидкости и дисфункцией почек. Измерение массы тела также необходимо для правильного определения доз лекарств. Дефицит потребности в жидкости должен быть возмещен в течение первых 6-12 часов лечения. Жидкостью выбора является физиологический солевой раствор (0,9% раствор NaCl), если не присутствует гипернатриемия, в этом случае следует использовать раствор 0,45% NaCl/2,5% глюкозы. Клиницист может вычислить требуемый объем жидкости, умножив расчетное обезвоживание (%) на массу тела (кг). Например, для лошади весом 500 кг, которая дегидратирована на 8%, вычисления следующие:
0,08 х 500 кг = 40 кг = 40 л
У лошадей с преренальной недостаточностью почечный кровоток, СГФ и диурез должны вернуться к норме после коррекции дефицита жидкости. Хотя большинство лошадей с некоторой степенью собственно ОПН будут увеличивать продукцию мочи в ответ на жидкостную терапию, некоторые пациенты после коррекции дефицита жидкости могут оставаться олигуричными. Такие лошади должны подвергаться тщательному мониторингу на предмет признаков гипергидратации. В идеале можно было бы контролировать центральное венозное давление (нормальные показатели <8 см H2О) у пациентов с олигурической ОПН. Но более практичными способами оценки состояния гидратации являются ежедневное измерение массы тела, гематокрита и сухого вещества плазмы; наблюдение за частотой дыхательных движений и дыхательным усилием, аускультация легких на предмет звуков, характерных для отека легких, а также наблюдение за формированием ниспадающего отека. Отек легких может быстро развиваться у лошадей с тяжелой олигурической ОПН; клинический опыт показал, что всего 40 мл/кг ВВ жидкости (20 л для лошади весом 500 кг) может привести к отеку легких.
За исключением лошадей с сильной олигурической ОПН или постренальной недостаточностью, концентрация калия в сыворотке обычно находится в пределах нормы, и специальной терапии, направленной на снижение сывороточной концентрации калия, не требуется. Однако в отдельных случаях распознавание и лечение гиперкалиемии являются существенными, так как повышение концентраций калия в сыворотке (до 6,5-7,0 мЭкв/л или выше) несет потенциал развития сердечных аритмий, включая брадикардию, асистолию предсердий и желудочковую тахикардию. Умеренная гиперкалиемия, как правило, разрешается в ответ на введение не содержащих калий жидкостей и улучшенное выделение мочи. Лошадей с сильной гиперкалиемией (>7,0 мЭкв/л) и сердечными аритмиями следует лечить препаратами, снижающими концентрацию калия в сыворотке (натрия бикарбонат, 1-2 мЭкв/кг ВВ в течение 5-15 минут), или нейтрализовать эффекты гиперкалиемии на сердечную проводимость. Последнего можно достичь введением кальция глюконата, 0,5 мл/кг 10% раствора путем медленной ВВ инъекции или добавления его к 5 л ВВ жидкости и введения ее в течение 1 часа.
Исследования миоглобин-индуцированной нефропатии в экспериментальных моделях на животных показали повышенную растворимость миоглобина в моче и уменьшение повреждения канальцев при подщелачивании мочи. Поэтому лошадям с тяжелым рабдомиолизом и миоглобинурией могут быть показаны частые введения натрия бикарбоната для подщелачивания мочи.