Болезни лошадей / 17 -заболевания мочевой системы / 17.10

63

Глава 17.10

РЕНАЛЬНЫЙ ТУБУЛЯРНЫЙ АЦИДОЗ У ЛОШАДЕЙ

Моника Алеман

Дэвис, Калифорния

Ренальный тубулярный ацидоз (РТА) характеризуется изменением функции почечных канальцев, приводящим к глубокому гиперхлоремическому метаболическому ацидозу при нормальном анионном промежутке. Ренальный тубулярный ацидоз зафиксирован у людей, собак, кошек и лошадей. У лошадей РТА может быть первичным (идиопатическим) или вторичным по отношению к другим сопутствующим заболеваниям. Хотя лекарственный РТА не зарегистрирован у лошадей, некоторые лекарства, задействованные в развитии РТА у людей, широко применяются у этих животных. К таким препаратам относятся ингибиторы карбоангидразы, калий-сберегающие диуретики, блокаторы β-адренэргических адренорецепторов, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, циклоспорин А, гентамицин, амфотерицин В, триметоприм/сульфаметоксазол, устаревшие тетрациклины и нестероидные противовоспалительные средства. Ренальный тубулярный ацидоз должен рассматриваться как дифференциальный диагноз у лошадей, поступающих с неясными признаками депрессии, низкой работоспособности, анорексии и потери веса. Ключом к диагностике РТА является обнаружение глубокого гиперхлоремического метаболического ацидоза в рутинном биохимическом профиле.

Лошади, по-видимому, могут иметь РТА I и II типа или их сочетание. РТА I типа развивается, когда дистальные канальцы неспособны экскретировать ионы водорода и, следовательно, неспособны подкислять мочу. При РТА II типа проксимальные канальцы неспособны реабсорбировать бикарбонат, что приводит к канальцевой задержке водорода и потере бикарбоната с мочой. У лошадей не существует породной или половой предрасположенности, и к настоящему времени нет свидетельств о том, что РТА является наследственной патологией. Средний возраст возникновения заболевания – 7 лет, но РТА может поражать лошадей в возрасте 6 месяцев. Тип рациона или уровень нагрузки не представляются влияющими на развитие РТА.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Наиболее типичными симптомами являются депрессия, низкая работоспособность, потеря веса, анорексия, слабость, уменьшенные звуки перистальтики (досл. урчание в животе), уменьшенный объем выделяемого кала и слабые колики. Другие клинические признаки включают атаксию, слабое обезвоживание, слабое вздутие живота, тусклый шерстный покров, общее неопрятное (досл. небрежное) состояние, тахипноэ и тахикардию, которые разрешаются при коррекции ацидоза. У детей с РТА описана задержка в росте, но нет сообщений об этом относительно лошадей.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

Анализ газов крови выявляет тяжелый гиперхлоремический метаболический ацидоз с низким strong ion difference (SID, досл. разница между сильными ионами, SID = сумма концентраций всех сильных катионов в растворе - сумма концентраций всех сильных анионов в растворе; по существу это то же, что и анионная разница). Концентрация в сыворотке хлорида может составлять 106-121 мЭкв/л, тогда как концентрация бикарбоната в плазме менее 13 мЭкв/л, дефицит оснований в плазме превышает 15 мЭкв/л, а рН венозной крови менее 7,23. SID сыворотки ниже 30 мЭкв/л в сравнении с нормальным справочным диапазоном 38-44 мЭкв/л. Сниженная экскреция ионов водорода у пациентов с РТА приводит к ацидозу. Гиперхлоремия развивается как результат усиленного сбережения почками хлорида как следствия потери бикарбоната. Существует стойкая связь между SID и концентрацией бикарбоната до, во время и после коррекции метаболического ацидоза. В большинстве случаев респираторная компенсация метаболического ацидоза проявляется в сниженном PaСО₂ (парциальное давление СО₂).

Некоторые лошади поступают со слабой гипонатриемией и умеренной или явной гипокалиемией. Уменьшение запасов калия развивается из-за сочетания уменьшенного потребления калия в связи с анорексией и усиленной ренальной потери калия из-за РТА, особенно у пациентов с РТА II типа. В последнем случае высокая концентрация бикарбоната в моче еще больше увеличивает экскрецию калия с мочой. Гипербилирубинемия в результате анорексии – обычная находка у больных лошадей. Лошади могут иметь слабую или умеренную преренальную азотемию, но ренальная азотемия также может иметь место. Другие отклонения могут включать низкие осмоляльность и удельный вес мочи, пигментурию, глюкозурию и бактериурию.

Больные лошади обычно имеют нейтральную или щелочную мочу, но в случаях РТА II типа может обнаруживаться кислая моча. Лошади, будучи травоядными, в норме сохраняют щелочную мочу, что делает идентификацию РТА затруднительной. Результирующий заряд мочи (РЗМ) можно вычислить, исходя из концентраций электролитов в моче, как показано ниже:

РЗМ = Na⁺ + K⁺ - Cl^-

РЗМ является непрямым измерением экскреции с мочой аммиака. Лошади с РТА имеют тенденцию к очень низкому РЗМ (ниже справочного диапазона +111- +189 мЭкв/л). Более высокие концентрации PСО₂ , ТСО₂ и НСО₃^- в моче по сравнению с кровью говорят о нарушении реабсорбции, соответствующей РТА II типа. Фракционная экскреция (ФЭ) натрия высокая при РТА I типа, а ФЭ калия низкая при РТА II типа. У некоторых лошадей с подозрением на РТА II типа была зафиксирована гиперфосфатурия. Диагноз РТА I типа подкрепляется неспособностью мочи становиться кислой после введения хлорида аммония (0,1 г/кг в 6 л воды через носожелудочную трубку).

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение РТА состоит из немедленной коррекции ацидоза путем внутривенного и орального введения больших объемов натрия бикарбоната. Ответ на лечения в большой степени зависит от скорости введения натрия бикарбоната. Половина расчетного дефицита биакрбоната может быть безопасно возмещена путем внутривенного введения натрия бикарбоната за 6-12 часов, а оставшийся дефицит замещен в виде комбинации внутривенного и орального введения. Стойкое улучшение клинических признаков отмечается, когда концентрация бикарбоната в плазме поднимается выше 20 мЭкв/л, а рН превышает 7,3. Лошадям может требоваться 3500-18600 мЭкв введенного внутривенно и орально натрия бикарбоната для первоначальной коррекции ацидоза. Ацидоз может быть скорректирован относительно быстро (средний период 3 дня). Рекомендуемая первоначальная оральная доза составляет 100-150 грамм каждые 12 часов или 100 грамм каждые 8 часов (1 грамм натрия бикарбоната = 11,9 мЭкв натрия бикарбоната). Большие дозы бикарбоната могут вызывать осмотическую диарею, особенно у анорексичных лошадей. Диарея постепенно разрешается при уменьшении дозы. В процессе лечения необходим тщательный мониторинг кислотно-основного и электролитного статуса, особенно при наличии сопутствующей болезни почек. Когда дефицит оснований скорректирован, может потребоваться продолжительное оральное добавление натрия бикарбоната в течение недель или лет для поддержания нормального кислотно-основного статуса у конкретных лошадей.

В процессе первоначальной коррекции ацидоза в большинстве случаев необходимо внутривенное и/или оральное добавление калия, так как развивается умеренная или явная гипокалиемия, особенно у лошадей, которые уже перед коррекцией ацидоза были гипокалиемичны (К⁺ сыворотки <3 мЭкв/л). Рекомендуется начальная внутривенная доза калия 20-30 мЭкв/л, но скорость введения не должна превышать 0,5 мЭкв/кг/час. Внутривенное введение калия может быть продолжено оральным введением калия хлорида (30 г/500 кг ПО к12ч; 1 г калия хлорида = 13,4 мЭкв калия).

Если оральное добавление калия сочетается с высокими оральными дозами натрия бикарбоната, может развиться осмотическая диарея. По мере восстановления у лошади аппетита, поддержку калием можно постепенно уменьшать. Есть сообщения об осложнениях, связанных с быстрой коррекцией ацидоза. Важным является лечение любых сопутствующих заболеваний, которые могут способствовать развитию РТА.

ПРОГНОЗ

Рецидив РТА в течение дней или лет после первоначального обнаружения не является редкостью, особенно если есть сопутствующее почечное заболевание. Возобновление лечения натрия бикарбонатом контролирует клинические признаки. Рецидивы при прекращении или снижении дозы натрия бикарбоната в некоторых случаях говорят о том, что может потребоваться долгосрочное лечение. Некоторые лошади с заболеванием почек могут иметь многочисленные рецидивы. Краткосрочный прогноз для лошадей с РТА хороший. Хотя долгосрочный прогноз недостаточно документирован, есть данные о полном выздоровлении некоторых лошадей, но можно ожидать продолжения проблем, если одновременно присутствует болезнь почек. Так как лечение и прогноз при обоих типах РТА у лошадей похожи, классификация РТА не является настолько важной, как у людей. Хотя патогенез РТА у лошадей остается неясным, быстрое распознавание и ранняя агрессивная внутривенная бикарбонатная терапия, сменяющаяся длительной оральной поддержкой, несомненно важны для успешного разрешения.