Болезни лошадей / 17 -заболевания мочевой системы / 17.09
.doc
Глава 17.9
ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Гарольд К. Скотт II
Ист Лэнсинг, Мичиган
Хроническая почечная недостаточность - хорошо распознаваемый, но нечасто диагностируемый синдром у лошадей. Одно широко-цитируемое послеубойное исследование выявило, что 16% обследованных лошадей имели гломерулярные поражения, видимые при световой микроскопии, и 36% показали отложения иммуноглобулина и/или комплемента при иммунофлуоресцентном тестировании. Хотя эти данные говорят о том, что одна треть лошадей может иметь заболевание почек, только одна из лошадей в данном исследовании демонстрировала симптомы хронической почечной недостаточности. Это несоответствие можно объяснить большой резервной емкостью почек, потому что клинические признаки хронической почечной недостаточности не становятся явными, пока не будет утеряно две трети или три четверти функциональных нефронов.
ЭТИОЛОГИЯ
Повреждения почек, приводящие к хронической почечной недостаточности могут быть врожденными или приобретенными. У пациентов в возрасте менее 5 лет и при отсутствии в анамнезе события, которое могло бы осложниться острой почечной недостаточностью, следует подозревать врожденную патологию почек. Такие нарушения могут включать агенез, дисплазию, гипоплазию почек, болезнь поликистозных почек и гидронефроз (см. Главу 17.3: «Врожденные патологии мочевых путей»). Несмотря на то, что иногда выявляется каждая из этих врожденных аномалий редко, приобретенные патологии являются более распространенной причиной хронической почечной недостаточности у лошадей.
Приобретенное заболевание может быть следствием повреждения канальцев или гломерул. Тубулоинтерстициальное заболевание обычно возникает как осложнение после эпизода острого тубулярного некроза. Механизмы повреждения – ренальная ишемия и нефротоксические соединения. Гиповолемия, связанная с коликами, диареей, сепсисом или острой кровопотерей, может приводить к ренальной гипоперфузии и ишемическому повреждению. Потенциально нефротоксичными являются аминогликозидные антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, витамин D, витамин К3 и тяжелые металлы, например, ртуть. Внутрисосудистый гемолиз или рабдомиолиз также могут приводить к острому повреждению канальцев вследствие нефротоксичных эффектов гемоглобина или миоглобина. Кроме того, тяжелое тубулоинтерстициальное заболевание, завершающееся хронической почечной недостаточностью, может развиться вследствие восходящей инфекции мочевых путей, приводящей к двустороннему пиелонефриту или двустороннему обструктивному заболеванию с уретеролитами или нефролитами (см. Главу 17.5: «Обструктивное заболевание мочевыводящих путей»).
Иммуно-опосредованное повреждение гломерул является другой инициирующей причиной хронической почечной недостаточности у лошадей. Поражение клубочков - обычно результат отложения циркулирующих иммунных комплексов на базальной мембране гломерул и в мезангии. В редких случаях гломерулонефрит может быть атрибутом истинного аутоиммунного нарушения, при котором продуцируются антитела, направленные против базальной мембраны клубочков. Оба иммунных механизма приводят к активации комплемента, лейкотаксису и дегрануляции лизосом, которая повреждает клубочковые капилляры и приводит к гломерулосклерозу. Утолщение фильтрационного барьера приводит к прогрессивному падению скорости гломерулярной фильтрации и развитию азотемии. Было продемонстрировано, что и стрептококковые антигены и вирус инфекционной анемии лошадей ассоциированы с развитием гломерулонефрита у лошадей. Амилоидоз почек - редкая причина гломерулопатии и является отчасти уникальным (somewhat unique) для лошадей, гипериммунизированым для продукции сыворотки. Другая приобретенная причина хронической почечной недостаточности – это новообразование почки. Хотя и редкость для лошади, наиболее распространенным первичным новообразованием почек является почечно-клеточная карцинома, которая обычно представляет собой одностороннее поражение, не приводящее к азотемии.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
Хроническая потеря веса – самая распространенная жалоба при поступлении для лошадей с хронической почечной недостаточностью. Также поводами для беспокойства владельцев часто являются летаргия, неровный шерстный покров, вентральный отек, полиурия или полидипсия и низкая спортивная работоспособность. Ухудшение кондиции тела и летаргию можно приписать нескольким факторам. По мере роста степени азотемии развиваются симптомы уремии. Увеличение концентрации азотистых отходов в крови может оказывать прямое центральное угнетающее аппетит действие, что может приводить к частичной или полной анорексии. На более поздних стадиях уремии мочевина может превращаться в аммиак бактериями ротовой полости и приводить к изъязвлению последней, уремическому запаху изо рта и чрезмерному отложению зубного камня. Уремический гастроэнтерит может в дальнейшем приводить к слабой или умеренной язвенной болезни и белок-теряющей энтеропатии. У тяжело больных животных может появляться мягкий стул.
Изменение целостности высоко-анионного гломерулярного фильтрационного барьера может также приводить к потере белка, преимущественно альбумина, с мочой. В некоторых случаях потеря белка может быть достаточно большой, чтобы приводить к падению концентрации белка в плазме; однако лошади выглядят более устойчивыми к развитию тяжелой протеинурии, гипопротеинемии и нефротического синдрома, чем мелкие животные, больные хронической почечной недостаточностью. В некоторых случаях с нормальной концентрацией общего белка в плазме гипоальбуминемию компенсирует увеличение концентрации глобулина, тогда как в других случаях гиперглобулинемия может приводить к повышению концентрации общего белка плазмы. У таких лошадей обнаруживается снижение соотношения альбумин-глобулин. Важнейшим является то, что сочетанные эффекты уремии с сильной протеинурией или без таковой повергают пациента в катаболическое состояние, при котором масса тела падает, по мере того как резервы организма истощаются до пересечения с базовыми энергетическими потребностями.
Слабый вентральный отек является обычным, но неустойчивым признаком у лошадей с хронической почечной недостаточностью и может иметь отношение к трем факторам – сниженное онкотическое давление, повышенная проницаемость сосудов и увеличенное гидростатическое давление. Как правило требуется, чтобы концентрация альбумина была ниже 1,0-1,5 г/дл, прежде чем онкотическое давление плазмы существенно снизилось. Так как такая степень гипоальбуминемии редка у лошадей с хронической почечной недостаточностью, уремический васкулит, обусловливающий повышенную проницаемость сосудов, может быть более важным фактором в развитии отека у пациентов без гипоальбуминемии. Кроме того, хроническая почечная недостаточность может приводить к гипоксии почек и их гипоперфузии, что является стимулом для юкстагломерулярных клеток почек к высвобождению ренина. Активация системы ренин-ангиотензин стремится увеличить гидростатическое давление и способствует образованию отека. В отличие от мелких животных и людей, изменения в кровяном давлении у лошадей с хронической почечной недостаточностью не документированы.
Полиурия и полидипсия являются вариабельными признаками у лошадей с хронической почечной недостаточностью. Степень полиурии и полидипсии теоретически связана со степенью тубулоинтерстициального повреждения; однако степень полиурии в клинических случаях не представляется кореллирующей с величиной азотемии. Обычно полиурия при хронической почечной недостаточности не настолько сильна, как при несахарном диабете или психогенном питье воды и может протекать, будучи незамеченной владельцем. Большое различие в потреблении воды у нормальных лошадей и распространенное использование автоматических поилок и больших резервуаров еще больше делают полидипсию менее заметной для владельцев.
Ранней жалобой для лошадей с хронической почечной недостаточностью может быть сниженная работоспособность. Плохая работоспособность, вероятнее всего, связана со слабой анемией, гематокритом 20-30% и летаргией. В действительности, введение генноинженерного эритропоэтина больным людям, ожидающим трансплантации почки, является одним из наиболее существенных достижений в менеджменте хронической почечной недостаточности у людей. Такое лечение улучшило работоспособность и снизило заболеваемость, связанную с уремическим синдромом. Данное наблюдение дает основания предполагать, что легкая нагрузка может дать положительный импульс на ранних стадиях хронической почечной недостаточности у лошадей.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз хронической почечной недостаточности установлен, когда устойчивая изостенурия сопровождает азотемию и типичные клинические признаки. Результаты ректальной пальпации левой почки могут быть нормальными или могут указывать на меньший размер почки по сравнению с нормой. В редких случаях почки и мочеточники могут быть увеличены, если имеется их обструкция уролитами, или если присутствует инфекция или новообразование. Общие клинико-патологические признаки, сопровождающие хроническую почечную недостаточность, включают слабую нормоцитную, нормохромную анемию; вариабельные гипоальбуминемию и гипопротеинемию; слабую гипонатриемию и гипохлоремию; гиперкальциемию и гипофосфатемию, а также низкую концентрацию бикарбоната в плазме. Как предположено ранее, нерегенеративная анемия отчасти связана с недостаточной выработкой секретируемого почками глипопротеина - эритропоэтина. Однако уменьшенная продолжительность жизни эритроцитов может быть более существенным фактором, способствующим анемии. В норме эритроцит лошади имеет время жизни 150-155 дней. У уремичных пациентов время жизни эритроцитов укорочено из-за того, что избыточные продукты азотистого обмена изменяют защитные механизмы мембраны красных клеток. Эти менее эластичные клетки с большей вероятностью удаляются из циркуляции ретикулоэндотелиальной системой.
Электролитные изменения являются следствием утраты функции канальцев. Так как натрий, хлорид, бикарбонат и фосфат сберегаются почечными канальцами, хроническая почечная недостаточность может сопровождаться чрезмерной потерей этих электролитов с мочой и метаболическом ацидозом, пока не становится сильной гипохлоремия, допуская развитие метаболического алкалоза. Хотя у лошадей с хронической почечной недостаточностью показатели фракционного клиренса электролитов (см. Главу 17.1: «Исследование мочевой системы») могут оставаться в пределах нормы лишь слегка увеличиваться, значительная суточная потеря электролитов с мочой все же может иметь место. В качестве примера рассмотрим лошадь с хронической почечной недостаточностью с концентрациями креатинина и натрия в сыворотке соответственно 5,0 мг/дл и 130 µЭкв/л. Если эта лошадь вырабатывает 30 л мочи в сутки с соответствующими концентрациями креатинина и натрия 50 мг/дл и 13 µЭкв/л, фракционный клиренс натрия составляет 1,0% с суточной потерей натрия с мочой 390 µЭкв. Увеличение концентрации натрия в моче до 26 µЭкв/л в результате дальнейшего уменьшения канальцевой реабсорбции приведет к увеличению фракционного клиренса натрия до 2%, но будет означать дополнительные 390 µЭкв суточной потери натрия с мочой. Последняя величина представляет собой приблизительно 3% содержания обменного натрия в организме; для возмещения такой потери потребуется дополнительные 20-25 г к ежедневному потреблению соли. Этот пример показывает важность обеспечения адекватного доступа к соли, а также воде для лошадей с хронической почечной недостаточностью.
Гиперкальциемия – уникальный признак для лошадей с хронической почечной недостаточностью, и величина гиперкальциемии зависит от количества кальция в рационе. Гиперкальциемия не является результатом гиперпаратиреоза, так как концентрации паратгормона у лошадей с хронической почечной недостаточностью представляются сниженными. Так как почка лошади обеспечивает важный путь экскреции кальция (посредством кристаллов карбоната кальция), ограниченная функция канальцев в условиях продолжающегося кишечного всасывания приводит к накоплению кальция в крови. В пользу этого упрощенного объяснения свидетельствует развитие гиперкальциемии после экспериментальной двусторонней нефрэктомии у пони.
Влияние кормового кальция можно доказать сменой вида сена, скармливаемого лошадям с хронической почечной недостаточностью. У пациентов с концентрациями кальция в сыворотке, превышающими 20 мг/дл, и находящихся на преимущественно люцерновой диете, концентрации сывороточного кальция могут вернуться в нормальные пределы в течение пары дней после смены диеты на разнотравное сено. Остается неизвестным, ассоциируется ли присутствие гиперкальциемии у лошадей с хронической почечной недостаточностью с обострением почечного заболевания или минерализацией тканей.
Анализ мочи у лошадей с хронической почечной недостаточностью обычно выявляет стойкую изостенурию с удельным весом мочи 1,008-1,014. В исключительных случаях с существенной протеинурией, эта величина может возрастать до 1,020-1,025. Количество кристаллов и слизи сильно уменьшено из-за разбавленного характера мочи. В целом осадок мочи свободен от красных клеток, лейкоцитов, цилиндров и бактерий, за исключением случаев пиелонефрита. Бактериальное культивирование соответствующим образом полученного образца мочи должно выполняться во всех случаях, так как пиелонефрит не всегда сопровождается явными отклонениями в осадке мочи.
Дополнительные диагностические тесты включают ультрасонографию почек для оценки размера почек и поиска кист или нефролитов. Лошади с хронической почечной недостаточностью обычно имеют почки немного меньших размеров, которые более эхогенны, чем здоровые по причине склероза и возможной минерализации тканей. Для подтверждения присутствия ренального заболевания можно выполнить биопсию почек под контролем ультразвука. К сожалению, из-за того, что большинство лошадей поступают на обследование на поздних стадиях болезни, результаты биопсии обычно выявляют гломерулярные, тубулярные и интерстициальные повреждения, соответствующие финальной стадии ренального заболевания. Редко эти повреждения предоставляют информацию о первопричине болезни почек, если только не проводится иммунофлуоресцентное исследование. Последнее требует помещения образца в специальную среду (свяжитесь с тестирующей лабораторией за конкретными рекомендациями), а также второго образца, помещенного в формалин для обычного гистопатологического исследования. В некоторых результаты ренальной биопсии, свидетельствующие о пиелонефрите или врожденной аномалии (дисплазия) как о причине хронической почечной недостаточности, помогают разработать терапевтический план.
Оценку тяжести болезни почек можно выполнить на многих уровнях сложности. Величина азотемии - наиболее легкодоступный параметр, но является относительно нечувствительным и вариабельным измерением. Азотемия становится явной только тогда, когда функция почек утрачена на 75% или более. Кроме того, степень азотемии может варьировать в зависимости от непочечных факторов, таких как диета, масса тела и гидратация. В целом, концентрация креатинина в сыворотке является более надежным критерием, чем концентрация азота мочевины. Концентрации креатинина в сыворотке в диапазоне 10-12 мг/дл указывают на явное ухудшение функции почек, а показатели, превышающие 15 мг/дл, соответствуют тяжелому прогнозу. Хотя измерение скорости гломерулярной фильтрации является более трудоемким и технически требовательным, оно обеспечивает более точную количественную оценку функции почек (См. Глау 17.1: «Исследование мочевой системы»).
ЛЕЧЕНИЕ
Когда устанавливается существенное заболевание почек, обычно наступает необратимое падение скорости гломерулярной фильтрации и прогрессирование почечной недостаточности. Поэтому курация лошади-пациента, страдающей хронической почечной недостаточностью, заключается в паллиативных попытках минимизировать дальнейшую потерю функции почек. Целью является менеджмент, направленный на профилактику осложняющих состояний, таких как недоступность воды или соли, прекращение введения нефротоксичных веществ, а также обеспечение вкусной (аппетитной) диеты, чтобы стимулировать аппетит и минимизировать дальнейшую потерю веса. Внутривенная (ВВ) жидкостная терапия для стимуляции диуреза оказывает намного большую пользу в случаях острой обратимой почечной недостаточности, но может также быть полезной пациентам, страдающим внезапным обострением хронической почечной недостаточности. ВВ жидкостная терапия у пациентов с хронической почечной недостаточностью должна проводиться осторожно, так как у больных с транзиторной олигурией или анурией может развиться существенный отек легких.
Поддерживающее лечение может включать добавление натрия хлорида (25-50 г/день ПО), возможно в сочетании с натрия бикарбонатом (50-150 г/день ПО), когда концентрация бикарбоната в сыворотке устойчиво ниже 20 мЭкв/л. Может потребоваться добавление дополнительных электролитов к мешанке (пойлу) из отрубей или введение их в виде пасты, так как лошади могут не потреблять достаточных количеств при лизании соляного блока. Если электролитная поддержка усугубляет вентральный отек, ее объем следует уменьшить. Замена богатых кальцием и высокобелковых источников питания, таких как люцерновое сено, сеном из травы высокого качества и углеводами, такими как кукуруза и овес, может помочь контролировать гиперкальциемию и степень азотемии. В идеале, сено и зерно должны содержать менее 10% сырого протеина, что является достаточным, но не избыточным количеством, и должны поддерживать соотношение азот мочевины крови (АМК)-креатинин в целевом пределе от 10:1 до 15:1. Хотя и одобрявшаяся в прошлом, низко-белковая диета не представляется полезной в целях замедления прогрессирования почечной недостаточности. Важно обеспечить неограниченный доступ к свежей воде и поддерживать достаточное потребление энергии посредством предоставления разнообразного аппетитного корма. В действительности, если аппетит к травяному сену ухудшается, предпочтительно предложить менее подходящий корм, например люцерновое сено или увеличенный объем, чтобы удовлетворить энергетические потребности и уменьшить степень истощения. Введение витаминов В или анаболических стероидов из-за их touted стимулирующего аппетит эффекта может быть полезным у некоторых животных. Хотя добавление в диету жира может обеспечить плотный источник калорий, к нему (добавлению) следует подходить благоразумно, так как у некоторых уремичных пациентов может развиться гиперлипидемия в результате сниженного использования триглицеридов. Кроме того, у собак гиперлипидемия ассоциируется с прогрессирующей утратой функции почек. Отек обычно не является существенной проблемой, и, если не мешает амбулаторному режиму, его следует скорее терпеть, чем лечить мочегонными средствами, которые могут быть неэффективными или приводить к дальнейшей потере электролитов.
Специфическое лечение хронической почечной недостаточности, такое как трансплантация почки, недоступно у лошадей. Исключением является пиелонефрит (См. Главу 17.7: «Инфекция мочевых путей и смещение мочевого пузыря»), при котором показано специфическое антибактериальное лечение. Прогрессирующее повреждение почек, имеющее место при хронической почечной недостаточности, связано с продолжающимся повреждением мембран канальцев и гломерул, опосредованным действующей активацией каскада воспаления. Хотя это не подтверждено экспериментальными данными у лошадей, лечение андиоксидантами и ловушками свободных радикалов могло бы теоретически быть полезным.
Возник интерес к роли диетических жирных кислот как предшественников эйкозаноидов. А именно, диетическое дополнение источниками, богатыми омега-3 жирными кислотами (линоленовая кислота) – как сравненная (as compared with) с омега-6 жирными кислотами (линолевая кислота) – представляется снижающим образование более вредоносных метаболитов жирных кислот в ходе активации каскада воспаления. У лошадей добавление в рацион омега-3 жирных кислот в форме льняного масла оказалось эффективным в смягчении эффектов эндотоксина в исследованиях in vitro. Добавление жира американской сельди – другого богатого источника омега-3 жирных кислот – замедляет прогрессирование почечной недостаточности у собак. К сожалению, in vivo эффекты эндотоксина не уменьшались при скармливании льняного масла в предварительных исследованиях среди лошадей, и на данный момент возможная польза от скармливания омега-3 жирных кислот лошадям с хронической почечной недостаточностью неизвестна.
Хотя введение кортикостероидов или нестероидных противовоспалительных средств также ограничивает воспалительную реакцию, их отрицательное воздействие на почечный кровоток перевешивает возможные благотворные эффекты, и эти препараты не рекомендованы для лечения хронической почечной недостаточности у лошадей. Введение синтетических аналогов простагландина-Е – другое лечение, которое теоретически могло бы повышать почечный кровоток и замедлять прогрессирование хронической почечной недостаточности. Однако в настоящее время нет данных в пользу применения этих методов лечения.
ПРОГНОЗ
Большинство лошадей с диагнозом хроническая почечная недостаточность на момент поступления демонстрируют явную потерю веса и другие клинические признаки. Из-за прогрессирующей и необратимой природы заболевания почек долгосрочный прогноз является тяжелым. Тем не менее краткосрочный прогноз для неолигуричных пациентов может быть более благоприятным. Некоторые лошади с хронической почечной недостаточностью могут сохранять концентрацию креатинина в сыворотке между 3 и 6 мг/дл в течение месяцев с минимальным ухудшением состояния, тогда как другие лошади с похожими лабораторными данными могут быстро терять вес. Предсказать, в каком случае ухудшение наступит быстрее, трудно, но недавний анамнез и изначальная способность противодействовать потере веса при улучшении условий содержания являются ценными индикаторами. Лабораторный анализ образцов крови с интервалами 2-4 недели для наблюдения за степенью азотемии и электролитными изменениями в сыворотке может быть полезен в контроле за прогрессом болезни. В некоторых случаях для оценки прогрессирования заболевания применяют экстраполяцию снижения обратной величины концентрации креатинина в сыворотке (1/Кр) во времени. Однако такое вычисление предполагает постоянную скорость падения оставшейся функции почек и, когда оно применялось у многих больных людей и нескольких больных лошадей, изучавшихся автором, методика оказалась неэффективной, так как течение болезни не является постоянным или предсказуемым.
В целом животные, которые хорошо едят и поддерживают приемлемую кондицию тела, имеют наилучший краткосрочный прогноз и могут все еще быть способными выполнять ограниченный объем работы. Их пригодность в качестве племенных животных может быть снижена, так как азотемия и кахексия могут ограничивать возможность нормального зачатия и беременности. Целью в каждом случае является тщательный мониторинг, чтобы смочь обеспечить эвтаназию перед тем, как пациент достигнет состояния уремической декомпенсации.