Болезни лошадей / 17 -заболевания мочевой системы / 17.02

16

Глава 17.2

НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ

Беатрис Т. Спонселлер

Эймс, Айова

Недержание мочи – это неспособность контролировать мочеиспускание. Это приводит к периодическому или постоянному выделению мочи, не связанному с актом мочеиспускания. Причины недержания могут быть по происхождению ненейрогенными или нейрогенными и могут включать врожденные или приобретенные отклонения во стороны нижних мочевыводящих путей и их иннервации соответственно.

НЕНЕЙРОГЕННОЕ НЕДЕРЖАНИЕ

Ненейрогенное недержание связано с эктопическим прикреплением мочеточников и другими врожденными дефектами (см. Главу 17.3: «Врожденные патологии мочевых путей»), уролитиазом (см. Главу 17.5: «Обструктивное заболевание мочевых путей») и новообразованием нижних мочевыводящих путей (см. Главу 17.6: «Новообразование мочевых путей»). У кобыл недержание может развиться после травмы наружного сфинктера уретры из-за увечья (несчастного случая) при случке или дистоции. Более того, в качестве причины недержания сообщалось о ятрогенной травме в результате неосторожного введения влагалищного зеркала в уретру и мочевой пузырь. Хотя и редко, но у кобыл зарегистрированы несколько случаев эстроген-зависимого недержания в результате низкого тонуса сфинктера уретры. У меринов описана первичная миогенная форма паралича мочевого пузыря в сочетании с неполным опорожнением мочевого пузыря при отсутствии неврологических дефицитов. Как следствие, скопление большого количества кристаллоидного осадка в мочевом пузыре, называемого мочевым песком (досл. песчаным уролитиазом), вызывает чрезмерное растяжение и атонию детрузора. Причину неполного опорожнения мочевого пузыря часто сложно определить, но у некоторых меринов было заподозрено затруднение при принятии нормальной позы для мочеиспускания вторично к хронической люмбосакральной боли. Цистит – обычный признак большинства нарушений мочеиспускания и может вызывать частые непроизвольные сокращения детрузора из-за раздражения рецепторов растяжения в стенке мочевого пузыря, часто обозначаемое как позывное недержание. Первичный бактериальный цистит редко встречается у лошадей.

НЕЙРОГЕННОЕ НЕДЕРЖАНИЕ

Нейрогенное недержание подразумевает дисфункцию нервных путей, задействованных в нормальном мочеиспускании. Последнее – рефлекторный акт, вовлекающий крестцовые парасимпатические (тазовый нерв), соматические (срамной нерв) и поясничные симпатические (подчревный нерв) нейроны под центральным контролем ствола и коры головного мозга. Нейрогенное недержание может быть подразделено на дефицит верхних (ВДН) и нижних (НДН) двигательных нейронов в зависимости от локализации поражения. Повреждение крестцовых сегментов спинного мозга или тазового и срамного нервов приводит к атонии детрузора и сфинктера уретры с задержкой мочи и недержанием от переполнения (НДН мочевой пузырь). Причины паралича мочевого пузыря из-за нижних двигательных нейронов у лошадей включают вызванную герпесвирусом-1 лошадей (EHV-1) энцефаломиелопатию (см. Главу 2.2: «Герпесвирус лошадей»), неврит cauda equina (см. Главу 14.6: «Паралич мочевого пузыря, прямой кишки, ануса и хвоста; промежностная гипалгезия и другие признаки синдрома cauda equina»), сорго-токсикоз, протозойный миелоэнцефалит лошадей (EPM; см. Главу 2.11: «Протозойный миелоэнцефалит лошадей»), травму крестцового отдела позвоночника и новообразование. Кроме того, эпидуральное введение алкоголя шоу-лошадям может приводить к ятрогенному параличу мочевого пузыря. При наличии поражений надкрестцового отдела спинного мозга или ствола мозга тонус сфинктера уретры сильно повышен и координация мочеиспускания утрачена. Мочевой пузырь обычно сильно растянут и его трудно опорожнить (досл. отжать) (ВДН мочевой пузырь). Функция мочевого пузыря может восстановиться благодаря крестцовым спинальным рефлексам, но опорожнение при этом неполное, что приводит к образованию мочевого песка (досл. к песчаному уролитиазу) и, в итоге, утрате функции детрузора и недержанию от переполнения, как при НДН мочевом пузыре. Недержание вследствие дисфункции верхних двигательных нейронов у лошадей бывает редко, но может быть связано с EHV-1 энцефаломиелопатией, EPM, аберрантной миграцией паразитов или травмой. Иногда первопричина нейрогенного недержания остается нераспознанной.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Лошади с недержанием мочи демонстрируют периодическое или постоянное подтекание мочи, которое обычно усиливается при увеличении внутрибрюшного давления, например при физической нагрузке, вокализации или кашле. Другие обычные признаки включают устойчивый запах мочи и раздражение промежности и проксимомедиальной поверхности тазовых конечностей у самок и дистодорсальной поверхности тазовых конечностей и живота у самцов. Если недержание имеет нейрогенное происхождение, оно может сопровождаться другими неврологическими дефицитами. В случае дисфункции нижних двигательных нейронов подтекание мочи обычно постоянное, и часто имеются другие признаки, например потеря тонуса ануса и хвоста, задержка фекалий, слабость тазовых конечностей, пролапс пениса и дефицит чувствительности промежности. В случаях дисфункции верхних двигательных нейронов подтекание мочи изначально периодическое, и может присутствовать спинальная атаксия. Если давление сфинктера уретры консистентно превышает внутрипузырное давление, может произойти разрыв мочевого пузыря.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика недержания мочи основана на клинических признаках, анамнезе и результатах физикального и специального обследований. Последнее должно включать оценку нервной системы, ректальное исследование, трансректальную ультрасонографию и эндоскопию нижних мочевыводящих путей. У молодых жеребят можно выполнить экскреторную урографию, пиелографию и цистографию. Некоторое оборудование позволяет оценить внутрипузырное и уретральное давления посредством цистометрографии и профилометрии уретрального давления.

Анамнез может позволить выявить случай травматизма, например случай принятия позы сидящей собаки (dog sitting event) или другую травму, затрагивающую область крестцового отдела позвоночника, или может выявить недавнюю случку или дистоцию в случае с самками. Если недержание мочи присутствует с рождения, следует предполагать врожденную деформацию нижних мочевыводящих путей, хотя некоторые формы врожденной деформации, такие как фронтальное септирование мочевого пузыря, могут не приводить к недержанию до поздних периодов жизни. Ректальное исследование может помочь различить заметно растянутый, дряблый, легко «отжимающийся» «нижне-мото-нейронный мочевой пузырь» от твердо-растянутого «верхне-мото-нейронного пузыря», не поддающегося мануальному сдавливанию. Более того, камни мочевого пузыря или изменения в толщине стенки пузыря вследствие воспаления или новообразования могут быть пальпированы и визуализированы с использованием ультрасонографии. Эндоскопическое исследование нижних мочевыводящих путей позволяет напрямую визуализировать уролиты, неопластические нарушения, стриктуры и другие приобретенные или врожденные отклонения. Дополнительные диагностические процедуры, такие как анализ цереброспинальной жидкости и сцинтиграфическое исследование крестцового отдела позвоночника, могут помочь в дифференциации инфекционных причин от травматических причин нейрогенного недержания. Инфекция мочевых путей – обыкновенное следствие нарушений мочеиспускания и, следовательно, оправдывает анализ мочи и количественное культивирование мочи во всех случаях недержания мочи. Наконец, если присутствует инфекционный или воспалительный процесс, могут быть ненормальными гематологические параметры, и при существенном затруднении оттока или двустороннем пиелонефрите может возникать азотемия.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение ненейрогенного недержания зависит от первопричины и влечет за собой удаление уролитов, хирургическую коррекцию эктопических мочеточников, хирургическое удаление препятствующих рубцов или образований и лечение эстрадиола бензоатом или ципионатом (5-10 μг/кг внутримышечно через день), если предполагается эстроген-чувствительное недержание. Прогноз для лошадей с ненейрогенным недержанием, как правило, хороший, кроме случаев, когда первичная проблема не может быть разрешена, как в случае запущенного (досл. продвинутого) новообразования, тяжелых врожденных аномалий и необратимого миогенного паралича мочевого пузыря.

Если недержание имеет нейрогенное происхождение, мочевой пузырь следует опорожнять три-четыре раза в день путем трансректального мануального отдавливания или катетеризации. Это помогает избежать развития уролитиаза и перерастяжения мышцы детрузора. Размещение постоянного катетера через промежностную утретростомию облегчает многократное опорожнение мочевого пузыря у самцов. Если нейрогенный или миогенный паралич мочевого пузыря застарелый и скопилось большое количество кристаллоидного осадка, полезным может быть промывание мочевого пузыря большими объемами жидкостей, если полагается, что изменения в стенке пузыря обратимы. Извлечение песка через цистотомию несет риск случайной контаминации перитонеальной полости и более не рекомендуется.

Когда наступает хронический паралич мочевого пузыря и полная, необратимая утрата функции детрузора, прогноз плохой. Если сохраняется какая-либо активность детрузора, эффективным может быть лечение бетанехола хлоридом (0,025 – 0,075 мг/кг ПК или 0,2 – 0,4 мг/кг ПО каждые 8 часов) – парасимпатомиметическим эфиром, который стимулирует сокращение мочевого пузыря. Лечение следует начинать с наименьшей дозы и корректировать в соответствии с индивидуальной реакцией. Рекомендуется одновременное введение препарата, который снижает уретральную резистентность, особенно если предполагается дисфункция верхних двигательных нейронов. Для снижения тонуса проксимальной части уретры применяется α-адренергический блокатор феноксибензамин (0,7 мг/кг ПО каждые 6 часов), но он может иметь чрезвычайно высокую стоимость при лечении взрослой лошади. Ацепромазин (0,02-0,05 мг/кг ВМ каждые 8 часов) в дополнение к его транквилизирующему эффекту также имеет α-адренергическую антагонистическую активность. Полезным может быь диазепам (0,02-0,1 мг/кг медленно ВВ), так как он снижает тонус наружного сфинктера уретры благодаря своему расслабляющему воздействию на скелетную мышцу.

Антимикробная терапия должна быть частью лечебного режима вне зависимости от причины недержания. Потенцированные сульфониламиды (триметоприм в сочетании с сульфадиазином или сульфометоксазолом, 25 мг/кг ПО каждые 12-24 часа) имеют широкий спектр антимикробной активности, концентрируются в моче и могут применяться профилактически или терапевтически, если посев выявляет чувствительный патоген. Кроме того, участки кожи, пораженные вследствие подтекания мочи следует ежедневно промывать, осторожно высушивать и наносить на них мазь с цинка оксидом или вазелин для предотвращения раздражения. Лечение следует продолжать до разрешения недержания. К сожалению, прогноз для лошадей с недержанием нейрогенного происхождения, как правило, плохой, если только оно не вызвано специфическим, потенциально излечимым или самоизлечивающимся неврологическим заболеванием, например EPM или EHV-1-энцефаломиелопатией.