Дiабетична кома

(гiперглiкемiчна, гiперкетонемiчна, кетоацидотична)

Дiабетична кома - розвивається при цукровому дiабетi i є наслiдком вираженої недостатностi iнсулiну. Це призводить до зниження засвосння глюкози в органiзмi, значної гiперглiкемiї, гiперосмосу плазми, глюкозурiї, кетоацидозу. У хворих на цукровий дiабет кома може виникати внаслiдок грубих порушень iнсулiнотерапiї, дiєти (надмiрне вживання вуглеводiв та жирiв), режиму працi та вiдпочинку (психiчне та фiзичне перевантаження), iнфекцiй, травм та iнших несприятливих дій.

Залежно вiд особливостей клiнiко-метаболiчних змiн, що вiдбуваються в органiзмi хворого, видiляють 3 патогенетичнi варiанти дiабетичної коми: гiперкетонемiчну (кетоацидотичну), гiперосмолярну та гiперлактацидемiчну.

АЛГОРИТМ НАДАННЯ НЕВIДКЛАДНОЇ ДОПОМОГИ ДIТЯМ

І. Термiнова госпiталiзацiя хворого.

II.Термiново провести дослiдження:

1. Рiвень цукру в кровi.

2. Рiвень цукру в сечi.

3. Рiвень кетонових тiл в кровi.

4. Рiвень Nа та К в кровi.

5. Наявнiсть ацетону в сечi.

6. РН кровi.

7. Артерiальний тиск.

III. Iнсулiнотерапiя.

Проведення iнсулiнотерапiї в режимi малих доз швидко дiючим простим iнсулiном.

Внутрiшньовенно:

1. Початкова доза iнсулiну 0,1-0,2 ОД/кг - в/в струмiнно у 200-300 мл iзотонiчного розчину хлориду натрiю.

2. В подальшому iнсулiн вводять в/в крапельно (0,1-0,2 ОД/кг/год).

3. При досягненнi рiвня глiкемiї 13-14 ммоль/л дозу iнсулiну зменшують (до 0,05 ОД/кг/год).

4. При зниженнi глiкемiї до 10-11 ммоль/л та зменшеннi ацидозу iнсулiн вводять п/ш або в/м - 0,1-0,2 ОД/кг/год.

5. Кожну годину - визначення АТ, рН кровi, цукор кровi.

6. Пiсля нормалiiзацiї обмiнних процессiв iнсулiн вводять п/ш за 5-6 прийомiв (0,5-1 ОД/кг/добу).

7.Пiсля виведення хворого з коми - адекватна середньодобова доза iнсулiну 0,6-0,8 ОД/кг/добу.

8. Середньодобова доза iнсулiну може бути збiльшена до 1ОД/кг/добу (при супутнiх захворюваннях, стресових ситуацiях, тощо).

IV. Пiсля введення початкової дози iнсулiну дитинi:

- очищують шлунок з використанням 5% теплого р-ну гiдрокарбонату натрiю. Пiсля опороження шлунку в ньому можна залишити 100 мл содового р-ну;

- очищують кишечник теплим 4% р-ном гiдрокарбонату натрiю (200-300 мл), ставлять содовi свiчки;

• катетеризують сечовий мiхур.

V. Зiгрiвання та оксигенотерапiя (зволожений кисень).

VI. Боротьба з токсикозом, ексикозом та циркуляторними розладами здiйснюється шляхом в/в введення рiдини.

1. В/в крапельно протягом першої години вводять фiзіологiчний розчин (пiдiгрiтий до 37ºС) 20 мл/кг зi швидкiстю 1-2краплi/кг/хв. не бiльше 30-32 крапель за хв.).

В розчин додають:

- кокарбоксилазу 50-200 мг;

- аскорбiнову кислоту - 5,0 мл;

- гепарин 0,1-0,6 мл.

2. Продовжують в/в введення рiдини з розрахунку вiд 150 до 50мл/кг/добу.

Середня добова потреба дiтей в рiдинi:

- до 1 року - 1000 мл

- 1-5 рокiв - 1500 мл

- 5-10 рокiв - 2000 мл

- 10-15 рокiв - 2000-3000 мл.

3. За першi 6 годин вводять 50% розрахункової дози рiдини, за останнi 12 годин - 25% добової дози.

4. Для в/в введення використовуються:

- iзотонiчний розчин;

- р-н Рiнгера в спiввiдношеннi 1:1, 2:1;

- 5% р-н глюкози можна вводити через 3-4 години пiсля початку введення iнсулiну.

5. Першi 6 годин рiдина, яка вводиться складається з:

- 1/3 iзотонiчного р-ну NаСI;

- 1/3 р-ну Рiнгера;

- 1/3 р-ну глюкози.

6. При зниженнi глiкемiї (13-14 ммоль/л) по черзi в/в вводять 5% глюкозу та iзотонiчний р-н NаСI, 1:1. На кожну одиницю iнсулiну вводять 4 г глюкози.

7. При рН менш 7,1 в/в крапельно вводять 4% р-н гiдрокарбонат натрiю, кiлькiсть якого розраховується за формулою:

0,3 × дефiцит основ (в ммоль/л) × мг/кг.

8. Показники КЛС визначають кожнi 2-3 години.

9. Якщо немає можливостi здiйснювати контроль КЛС, то 4% р-н гiдрокарботату натрiю призначають залежно вiд вiку дитини та важкостi коми в кiлькостi 2,5-5 мл/кг в/в крапельно (нi в якому разi не струмiнно!).

10. Для усунення бiлкового дефiциту через 5-6 годин вiд початку лiкування в/в крапельно вводять 100-200 мл плазми.

11. Боротьба з гiпокалiемiєю (пiд контролем калiю в плазмi та еритроцитах):

- 10% р-н КСI (1,5-3 мл/кг/добу до 6 мл/кг);

- 7,5 % р-н (15-20 мл/кожний лiтр введеної рiдини).

Доза калiю в розчинi на повиинна перевищувати 40-60 ммоль/л, що складас 35-40 мл 20% р-ну КСI на 1 л в/в введеної рiдини.

12. Протипоказання до введення К:

шок, анурiя, пiдвищений вмiст К в кровi.

13.Якщо дитина опритомнiла, назначають 10% р-н ацетату К або хлориду калiю усередину (з такого ж розрахунку як в/в).

VII.

1. При швидкому та масивному введеннi рiдини може розвинутись набряк мозку, який супроводжусться неприборкуваною блювотою. У цьому разi проводять такi заходи:

- лазiкс в/в 1 мл/кг;

- манiтол в/в г/кг;

- преднiзолон 1-2 мг/кг;

- плазма кровi (200-300 мл) або 10% р-н альбумiну 10 мл/кг;

- обмеження введення рiдини.

2. На тлі iнфузiйної терапiї може знижуватись рiвень сироваткового Са, що може призвести до судом. В цьому випадку вводять в/в 10% Са хлорид або Са глюконат (0,2 мл/кг).

3. При гiпофосфатемiї:

- АТФ;

- глiцерофосфат;

- К фосфат.

4. Корекцiя кардiоваскулярних порушень:

В/в крапельно:

а/ 0,05% р-н строфантiну або 0,06% р-н корглiкону (0,2-0,3 мл);

б/ при стiйкому зниженнi АТ:

- 0,2% р-н норадреналiну, 10% р-н кофеiнну бензоату, 1% р-н мезатону, ДОКСА в/м (0,5-1 мл);

- в/в - плазма або декстран (10-20 мл/кг);

- ККБ 50-200 мг;

- 5% р-н аскорбiнової кислоти;

в/ профiлактика ДВЗ-синдрому - в першi 6 годин виведення з коми:

- гепарин 150 ОД/кг х 2 рази на добу пiд контролем коагулограми.

5. Покращення обмiнних процесiв:

- 0,01% вiтамiн В₁₂ - 100 мг в/м;

- 1% р-н вiтамiну В₆ - 1,0 в/м;

- унiтiол, лiпокаiн, сирепар (2мл в/м), метионiн 0,5 тричi на добу.

6. Профiлактика вторинної iнфекцiї:

• антибiотикотерапiя в вiкових дозах.

VIII.При зникненнi симптомiв коми з 2-го дня iнсулiн вводять 5 разiв на добу (6 годин ранку, перед снiданком, обiдом, вечерею, в 24 години). У наступному можливо 4-х разове введення протягом доби. Необхiдний постiйний контроль рiвня цукру в сечi.

IХ. Дiєта:

Максимальне обмеження жирiв, тваринних бiлкiв. Трохи збiльшують вуглеводи. З другого дня дають пиття: солодкий чай, 5% р-н глюкози,фруктовi соки, компоти, мiнеральнi лужнi води. На третiй день додають вегетарiанськi супи, кашi, нежирнiй сир, овочевi та фруктовi пюре, кефiр, хлiб.

Х. Постiльний режим - 2 тижні.