2. Дефицит пульса, редкие формы пульса

При частых неритмич­ных сокращениях сердца отдельные систолы левого желудочка могут быть на­столько слабыми, что изгнания в аорту крови совсем не последует либо ее по­ступит так мало, что пульсовая волна не достигнет периферических артерий. Разница между числом сердечных сокращений и пульсовых волн, подсчитан­ная в течение минуты, называется дефицитом пульса, а сам пульс — дефицит­ным (pulsus deficiens). Чем больше дефицит пульса, тем неблагоприятнее это сказывается на кровообращении. Для выявления дефицита пульса необходимо в течение минуты подсчитать ЧСС при аускультации и пульсовых волн при ощупывании пульса в одну минуту двумя исследователями.

парадоксальный пульс (pulsus paradoxus). Особенности его за­ключаются в уменьшении пульсовых волн во время вдоха. Он появляется при сращении листков перикарда за счет сдавления крупных вен и уменьшения кровенаполнения сердца во время вдоха.

Перемежающийся или альтерирующий пульс возникает в случае тяжелых поражений миокарда в этом случае возможно чередование больших и малых пульсовых волн (из-за слабости сократительной способности миокарда)

3. Аускультативная симптоматика приобретённых пороков сердца

Митральная недостаточность.

I тон при выраженной МН ослаблен или не выслушивается, т.к. «перекрывается» систолическим шумом.

II тон часто расщеплен за счет преждевременного закрытия аортального клапана из-за быстрого опорожнения левого желудочка (в двух направлениях). При пульмональной гипертензии может быть усилен пульмональный компонент II тона.

Постоянный признак - патологическийIII тон на верхушке, который создает протодиастолический ритм галопа, свидетельствующий о его диастолической перегрузке левого желудочка.

Наиболее отличительный признак МН - систолический шум регургитации с максимумом на верхушке.

При ревматической МН шум пансистолический, дуюший, высокочастотный, громкости.

Интенсивный шум выслушивается на большой площади проводится в аксилляриую область и под левую лопатку.

Менее выражено проведение СШ митральной недостаточности к левому краю грудины, но очень громкий шум выслушивается и здесь.

СШ мало меняется при нарушении ритма, но усиливается на выдохе, при изометрической нагрузке.

Митральный стеноз. I тон при МС громкий, четкий, вибрирующий. Он создает своеобразное ощущение «удара молотка», воспринимаемое при пальпации как «стук» в области сердца.

Громкий I тон выслушивается как при синусовом ритме (если нет удлинения интервала PQ), так и при мерцательной аритмии. Громкость I тона особенно выражена в начальных стадиях сужения.

Тон открытия митрального клапана - наиболее характерный аускультативный признак МС, Это громкий щелкающий звук - «щелчок открытия» - в начале диастолы, на верхушке создает трехчленный ритм, привлекающий внимание врача и наводящий на мысль о МС еще до появления ДШ.

Диастолический шум у верхушки сердца - начинается сразу после щелчка открытия митрального клапана.

При выраженном МС и синусовом ритме ДШ протодиастолический убывающий;

При небольшом МС ДШ мезодиастолический или пресистолический нарастающий;

Место выслушивания ДШ ограничено «пятачком» в области верхушки, но очень громкий шум может выслушиваться правее и левее от нее.

Акцент П тона на легочной артерии

При выраженной гипертензии могут быть дополнительные аускультативные признаки:

Диастолический шум пульмональной регургитации на легочной артерии во втором межреберье слева (шум Грехема - Стилла).

Аортальная недостаточность

I тон на верхушке ослаблен, т.к. отсутствует период замкнутых клапонов во время систолы;

I тон на аорте ослаблен или даже отсутствует

Диастолический шум на аорте с эпицентром в точке Боткина-Эрба. Шум мягкий дующий протодиастолический, убывающий

Диастоличсский шум является самым ранним, наиболее характерным, иногда единственным признаком АН, который позволяет диагностировать порок при отсутствии других данных.

ДШ аортальной недостаточности - наиболее высокочастотный из всех шумов в области сердца (из-за большой скорости регургитации)

ДШ дующий начинается с аортальным компонентом II тона (ранний шум) и, постепенно убывает, продолжается до середины диастолы или даже до ее окончания.

Громкий шум клапанной АН одинаково хорошо проводится к верхушке и к основанию сердца.

Интенсивность ДШ грубо сопоставима с гемодинамической тяжестью порока: слабый шум сочетается с небольшой регургитацией, а сильный - со значительной.

Длительность ДШ сопоставима с тяжестью АН : при слабой регургатации шум короче, при значительной - занимает всю диастолу.

При очень резкой АН с клиническими проявлениями громкий ДШ может стать короче, т.к. высокая скорость регургитации способствует исчезновению аорто-вентрикуляриого градиента к середине диастолы и прекращению ДШ.

Слабый ДШ может быть усилен в положении больного сидя с наклоном вперед и при выслушивании с небольшим нажимом диафрагмы стетоскопа при задержке дыхания после глубокого выдоха.

Все приемы, повышающие периферическое сопротивление: введение вазопрессоров, изометрическая нагрузка, положение на корточках, - увеличивают аортальную регургитацию и усиливают ДШ.

ДШ ослабевает при вдыхании амилнитрита и в опыте Вальсальвы.

Слабый ДШ при АН пропускается при небрежной аускультации чаще, чем любой другой шум в области сердца, и его трудно, а иногда и невозможно, четко зарегистрировать на ФКГ.

«немой» (т.е. без ДШ) АН не существует.

При тяжелой АН с резкой дилатацией и гипертрофией левого желудочка в дополнение к высокочастотному ДШ выслушивается низкочастотный ДШ - шум Флинта.

Этот шум локализуется у верхушки сердца, мезодиастолический или пресистолический, в зависимости от правильности и частоты ритма очень похож на ДШ МС.

Генез шума Флинта объясняется сужением митрального отверстия из-за приподнимания медиальной створки митрального клапана струёй аортальной регургатации.

Дополнительные аускультативные признаки тяжелой АН при выслушивании над бедренной артерией:

двойной тон Траубе – громкий, в каждом сердечном цикле;

Двойной шум систоло-диастолический Виноградова-Дюрозье.

Оба признака четко отражают увеличение пульсового давления.

Аортальный стеноз.

1. Систолический шум изгнания - самый ранний и постоянный признак АС (на 500 оперированных больных по данным Левина и Гарвея шум не выслушали до операции только лишь в одном случае).

При клапанном АС шум громче в III межреберье слева у грудины, соответственно проекции аортального клапана

При постстенотическом расширении аорты шум клапанного АС громче во II межреберье справа, т.е. над областью восходящей аорты. Тембр шума грубый, скребущий, а форма его – крещендо-декрещендо. (нарастающе-убывающий).

Шум иррадиирует вверх на сонные артерии. Шум очень громкий. Это один из самых громких шумов, которые выслушиваются при пороках сердца.

2. I тон при АС может быть нормальным и в тяжелых случаях ослабленным.

Ослабление I тона возникает в результате изоволюмического периода и медленным подъемом давления в левом желудочке.

3. II тон – громкостьII тона может быть от нормальной до полного исчезновения.

При слабом клапанном АС аортальный компонент II тона - нормальной громкости и приближается к пульмональному компоненту II тона.

при более выраженном АС выслушивается единый громкий И тон.

При тяжелом стенозе II тон ослаблен и расщеплен, расщепление уменьшается или исчезает на вдохе и увеличивается на выдохе, т.е. является парадоксальным.

4. Частый аускультативный признак - IV тон -предсердный ритм галопа.

Он возникает при резкой систолической перегрузке левого желудочка, когда градиент давления через аортальный клапан выше 70 мм. рт. ст.

5. Желудочковый ритм галопа III - поздний и прогностически плохой признак, т.к. он появляется при дилатации левого желудочка и началом сердечной недостаточности.

Все эти аускультативные данные дают возможность рано получить четкое представление как о наличии АС, так и о степени его тяжести.

Недостаточность трёхстворчатого клапана

I тон ослаблен на верхушке и у основания мечевидного отростка;

II тон над лёгочной артерией ослаблен;

Появляется патологический III тон;

Систолический шум, наиболее чётко выслушиваемый у основания мечевидного отростка;

Проводится вдоль левого края грудины до III, а иногда и до II ребра;

Шум мягкий, дующий, усиливается на высоте вдоха, занимает всю систолу, убывающий.