1.Пресистоличесое и систолическое дрожание.

Систолическое или диастолическое дрожание обусловлено сотрясением грудной клетки в результате передачи колебаний, возникающих при прохождении крови через суженные клапанные отверстия. Дрожание грудной клетки возникает при прохождении крови через суженное отверстие, в результате чего происходит ее завихрение, передающееся через сердечную мышцу на поверхность грудной клетки. Дрожание грудной клетки определяется:

• в III - IV межреберье слева- при митральном стенозе

• во втором межреберье справа при аортальном стенозе,

• во II межреберье слева - при стенозе легочной артерии

Систолическое дрожание на аорте выявляется в случае сужения устья аорты и пальпируется во II межреберье справа от грудины и в яремной вырезке.

Диастолическое дрожание возникает при сужении левого атриовентрикулярного отверстия (митральном стенозе), когда во время диастолического наполнения левого желудочка, кровь из ЛП, встречая преграду в обл стенозированнного митрального клапана встречает турбулентный ток.

Для выявления кошачьего мурдыканья необходимо положить руку плашмя на те точки, где принято выслушивать сердце. При этом под ладонью ощущаются локальные вибрации грудной стенки, на подобие дрожания тела мурлыкающей кошки.

2. Органические шумы

Все органические внутрисердечные шумы образуются при возникновении в области клапанных отверстий, в полостях сердца или начальных отделах магистральных сосудов их сужений, расширений или появлении другой преграды, например в виде пристеночного тромба или атеросклеротической бляшки на стенке аорты.

Выделяют органические шумы при

• поражении клапанов

• дефектах МЖП, МПП и другие врожденные пороки

в зависимости от стадии появления

• систолические

• диастолические

Недостаточность митрального клапа­на. Турбулентный ток крови во время систолы желудочка связан с регургитацией части крови из желудочка в предсердие. Шум лучше выслушивается на верхушке и проводи в левую подмышечную область. Шум чаще занимает всю систолу, убывающего характера или лентовидной формы.

Стеноз левого атриовентрикулярн отверстия. Турбулентный крови, возникающий в диастолу, обусловлен затруднением движения крови из левого предсердия в левый желудочек. Диастолический шум выслу­шивается на верхушке и никуда не про­водится. Шум возникает после щелчка открытия митрального клапана, меет убывающий характер с пресистолическим усилением. Пресистолическое усиление шума связано с ускорением кровотока из ЛП в ЛЖ во время систолы предсердия.

Стеноз устья аорты. Турбулентный ток крови возникает в систолу в результате затруднения изгнания крови из левого желудочка в аорту.

Систолический шум локализуется во II межреберье справа от грудины и в точке Боткина-Эрба, проводится на сосуды шеи. Шум чаще занимает всю систолу, грубый и громкий, име­ет ромбовидную форму (шум изгнания). Последняя обусловлена тем, что при стенозе устья аорты максимум скорости изгнания крови из ЛЖ достигается поз­же, чем в норме, в связи с чем и макси­мальная амплитуда шума сдвинута к се­редине систолы.

Недостаточность клапана аорты. Турбулентный ток крови возникает в диастолу и обусловлен регургитацией крови из аорты в левый же­лудочек. Максимум шума располо­жен во II межреберье справа от груди­ны; шум проводится в точку Ботки­на—Эрба и на верхушку сердца . Шум начинается сразу после II тона, убы­вающего характера и занимает обычно всю диастолу (голодиастолический).

Недостаточность трехстворчатого кла­пана. Турбулентный ток кро­ви возникает во время систолы желудоч­ка и обусловлен регургитацией крови из правого желудочка в правое предсердие. Шум лучше выслушивается у осно­вания мечевидного отростка и проводится немного вправо. Систолический шум убывающего характера ил лентовидный.

Особенностью систолического шум при недостаточности трехстворчато клапана является его усиление на вдохе (симптом Риверро—Корвалло) в результате увеличения притока крови к правому сердцу и увеличения систолического объема правого желудочка (в том числе объема регургитации).

• По тембру:

  • мягкие, дующие;

  • грубыми, пилящими;

  • иногда музыкальные.

• По продолжительности:

  • короткие шумы;

  • длинные шумы.

• По громкости:

  • громкие;

  • тихие.

• В зависимости от изменения интенсивности или громкости шума:

  • убывающий шум (чаще);

  • нарастающий шум.

• По времени появления:

  • систолические;

  • диастолические.

По форме

• нарастающие

• убывающие

• лентообразные

• веретенообразные

3. Митральный стеноз

Митральный стеноз (МС) - это приобретенный ревматический порок сердца с обструкцией притока крови в левый желудочек на уровне митрального клапана.

Сочетание поражений определяет существование трех форм МС:

- Комиссуральная форма, при которой воспалительные разрастания располагаются по краю створок, особенно в местах прикрепления хорд. При этом идет медленное сращение по линии смыкания створок от периферии к центру и формирование «чистого» МС;

- Клапанная форма МС возникает в том случае, когда слияние комиссур обгоняет утолщение, огрубление, обызвествление створок.

Структурные изменения клапана уменьшают открытие при обычном физиологическом давлении заполнения.

Отверстие нередко приобретает щелевидную форму с искромсанными, неровными краями.

При клапанной форме МС даже при умеренном уменьшении площади отверстия может быть клиника тяжелого МС;

- Хордальная форма МС обусловлена одновременным поражением сухожильных хорд и створок. Укороченные, склерозированные, частично спаянные хорды увлекают вниз в полость левого желудочка весь атриовентрикулярный аппарат, образующий малоподвижную воронку с плотными сращенными краями. Со временем створки стойко иммобилизуются в неправильном положении, поэтому не только их открытие, но и закрытие становится неполноценным, и к стенозу присоединяется недостаточность митрального клапана

Эти формы МС могут быть в чистом виде, однако нередко они комбинируются, но при этом одна из форм все же остается преобладающей.

Симптомы

- одышка - почти постоянный симптом выраженного МС. Вначале она возникает при быстрой ходьбе, подъеме на лестницу, ношении тяжестей.

В более тяжелых случаях одышка становится постоянной и усиливается в положении лежа.

При сильной одышке обычно появляется кашель, реже кровохарканье из-за разрыва легочно-бронхиальных венозных соустий, характерных для легочной гипертензии;

- сердцебиение при физической нагрузке, прекращающееся при отдыхе;

- параксизмы удушья по ночам, вынуждающие больного сидеть со спущенными ногами, в тяжелых случаях

- отек легких с пенистой розовой мокротой;

- выраженная слабость, тяжесть в конечностях, утомляемость (при активной легочной гипертензии);

- склонность к бронхопульмональной инфекции;

- эмболии сосудов большого круга

Осмотр

При общем осмотре:

Состояние удовлетворительное

Моложе своих лет

Сознание ясное

Положение тела активное

Лицо митральное

Акроцианоз

ПРИ ПАЛЬПАЦИИ:

1) Верхушечный толчок ослаблен или не определяется, т.к. верхушка сердца развернута внутрь и кзади из-за гипертрофированного правого желудочка;

2) Определяется сердечный толчок;

3) «кошачье мурлыканье» в области проекции

митрального клапана.

4) симптом Попова - пульс на левой лучевой артерии

слабее чем на правой.

5) АД обычно нормальное или слегка понижено систолическое АД и слегка повышено диастолическое

6) пульсация и набухание яремных вен,

7) увеличение и пульсация печени.

ПРИ ПЕРКУССИИ

1)Смещение границ сердца вверх и вправо; 2) Митральная конфигурация сердца со сглаженной

АУСКУЛЬТАЦИЯ

I тон при МС громкий, четкий, вибрирующий. Он создает своеобразное ощущение «удара молотка», воспринимаемое при пальпации как «стук» в области сердца.

Громкий I тон выслушивается как при синусовом ритме (если нет удлинения интервала PQ), так и при мерцательной аритмии. Громкость I тона особенно выражена в начальных стадиях сужения.

Тон открытия митрального клапана - наиболее характерный аускультативный признак МС, Это громкий щелкающий звук - «щелчок открытия» - в начале диастолы, на верхушке создает трехчленный ритм, привлекающий внимание врача и наводящий на мысль о МС еще до появления ДШ.

Диастолический шум у верхушки сердца - начинается сразу после щелчка открытия митрального клапана.

При выраженном МС и синусовом ритме ДШ протодиастолический убывающий;

При небольшом МС ДШ мезодиастолический или пресистолический нарастающий;

Место выслушивания ДШ ограничено «пятачком» в области верхушки, но очень громкий шум может выслушиваться правее и левее от нее.

Акцент П тона на легочной артерии

При выраженной гипертензии могут быть дополнительные аускультативные признаки:

Диастолический шум пульмональной регургитации на легочной артерии во втором межреберье слева (шум Грехема - Стилла).

Инструментальное исследование

Рентгенологическое исследование: при отсутствии легочной гипертензии ранее всего отмечается:

выступание ушка левого предсердия на левом контуре;

увеличение левого предсердия кзади и отклонение сердца по дуге малого радиуса;

при контрастировании пищевода барием ;

При тяжелом МС - увеличение легочной артерии и правого желудочка;

кальциноз митрального клапана;

линии Керли - признак интерстициального отека легких

ЭКГ:

при слабом МС часто нормальная,

при умеренной и тяжелой митральной обструкции имеются характерные изменения:

ранее всего это расширение зубца Р (Р mitrale),

отклонение оси QRS вправо.

Признаки гипертрофии правого желудочка зависят от уровня систолического давления в нем. При давлении выше 100 мм рт. ст. гипертрофия правого желудочка наблюдается у всех

ФКГ

Усиленный I тон на верхушке

Тон открытия митрального клапана

Протодиастолический убывающий шум

Акцент II тона на легочной артерии

Диастолический шум Грехема-Стилла на легочной артерии

Эхокардиография

Из неинвазивных методов самую ценную информацию дает эхокардиография, она позволяет точно рассчитать:

площадь митрального отверстия и градиент давления,

оценить кровоток через митральный клапан,

измерить давление в легочной артерии,

определить выраженность кальциноза створок, степень укорочения хорд,

величину левого предсердия и наличие в нем тромбов,

изменение объема левого желудочка и состояния правого желудочка.