2. Методика исследования пульса

Пульсом называются ритмические колебания стенки артерий, обусловленные выбросом крови из сердца в артериальную систему и изменением в ней давления в течение систолы и диастолы.

Пальпация сосудов. Является основным методом исследования пульса. Как правило, пульс начинают исследовать на лучевой артерии, поскольку она ра­сполагается поверхностно, непосредственно под кожей, и хорошо прощупывае­тся между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы.

При пальпации пульса кисть исследуемого охватывают правой рукой в области лучезапястного сустава так, чтобы I палец располагался на тыльной стороне предплечья, а остальные пальцы на передней его поверхности. Нащу­пав артерию, прижимают ее к подлежащей кости. Пульсовая волна под пальца­ми ощущается в виде расширения артерии. Пульс на лучевых артериях может быть неодинаковым, поэтому в начале исследования нужно пальпировать его на обеих лучевых артериях одновременно, двумя руками. При пальпации арте­рий до исследования пульса оценивают состояние сосудистой стенки. Для это­го II и III пальцами левой руки сдавливают артерию выше места ее исследова­ния правой рукой. После прекращения пульсации сосуда под пальцами правой

руки начинают ощупывать стенку артерии. В норме артерия прощупывается в виде тонкой эластичной трубки. При некоторых заболеваниях (артериоскле­роз) артерии изменяются, стенки их уплотняются, ход становится извилистым. При значительном отложении солей кальция в стенках артерий они прощупы­ваются в виде плотных, извитых, шероховатых трубок, иногда с четкообразны-ми утолщениями.

Получить представление о различных свойствах пульса легче, если изложе­ние материала сопровождается кривыми записи пульса — сфигмограммами. Поэтому вначале целесообразно разобрать метод сфигмографии, а затем перей­ти к оценке диагностического значения различных свойств пульса.

Сфигмография. Пульсовые колебания сосудистой стенки регистрируются аппаратом — сфигмографом в виде кривой—сфигмограммы. В этих аппара­тах используются специальные датчики, с помощью которых механические ко­лебания стенки артерии улавливаются и преобразуются в электрические сигна­лы, которые усиливаются и регистрируются. В качестве усилителя и регистра­тора этих сигналов может служить электрокардиограф.

Различают прямую и объемную сфигмографию. При прямой сфигмографии регистрируются колебания сосудистой стенки любой поверхностно располо­женной артерии, для чего на исследуемый сосуд накладывают пелот или ворон­ку. Объемная сфигмография регистрирует суммарные колебания сосудистой стенки, преобразованные в колебания объема участка тела (обычно конечно­сти). Регистрируется объемная сфигмограмма с помощью манжетки, наклады­ваемой на конечность. Кривые, получаемые при прямой и объемной сфигмо­графии, существенно не отличаются друг от друга.

На форму пульсовой кривой влияет отдаленность артерии от сердца, поэто­му различают сфигмограммы центральные и периферические. К первым относя­тся сфигмограммы сонных и подключичных артерий, ко вторым — сфиг­мограммы лучевой, бедренной артерий, объемные сфигмограммы конеч­ностей.

Нормальная сфигмограмма. У здорового человека как на центра­льной, так и на периферической сфигмограмме (рис. 46) отмечается крутое вос­ходящее колено — анакрота, вершина кривой и более пологое нисходящее ко­лено— катакрота. На катакроте периферических сфигмограмм регистрирую­тся мелкие добавочные зубцы, из которых один выражен больше других. Этот зубец называется дикротическим; его происхождение объясняют отбрасыва­нием крови от сомкнувшихся створок аортального клапана в начале диастолы сердца. Центральные сфигмограммы отличаются от периферических наличием преанакротического колебания, более крутой анакротой, выраженной инцизурой на катакроте, соответствующей моменту закрытия аортального клапана, и малой дикротической волной.

При оценке сфигмограммы обращают внимание на форму пульсовых волн, быстроту подъема анакроты и падения катакроты, величину амплитуды коле­бания пульсовой волны, величину дикротической волны и др. V/ Свойства артериального пульса. Исследование артериального пульса дает возможность получить важные сведения о работе сердца и состоянии кровооб­ращения. Это исследование проводят в определенном порядке. Вначале нужно убедиться, что пульс одинаково прощупывается на обеих руках. Для этого пальпируют одновременно обе лучевые артерии и сравнивают величину пуль­совых волн на правой и левой руке (в норме она одинаковая).

Величина пульсовых волн на одной руке может оказаться меньше, чем на другой, и тогда говорят о различном пульсе (pulsus differens). Он наблюдается при односторонних аномалиях строения или расположении артерии на пери­ферии, ее сужении, сдавлении опухолью, рубцами и т. д. Различный пульс бу­дет возникать не только при изменении лучевой артерии, но и при аналогич­ных изменениях вышерасположенных артерий — плечевой, подключичной, при сдавлении крупных артериальных стволов у больных с аневризмой аорты, опухолью средостения, загрудинным зобом, резким увеличением левого пред­сердия. При этом может наблюдаться и запаздывание меньшей по величине пульсовой волны.

При различном пульсе дальнейшее его исследование проводят на той руке, где пульсовые волны прощупываются лучше. Определяют следующие свойства пульса: ритм (ритмичный, неритмичный), частоту (частый, редким, дефицитный), напряжение (твердый,мягкий), наполнение(полный,пустой), величину(большой высокий, малый, нитевидный) и форму (скорый и высокий,медленный и малый).

В нормальных условиях пульс ритмичен, и величина пульсовых волн оди­накова, пульс равномерный (pulsus aequalis) (рис. 47, а). При расстройствах сер­дечного ритма, когда сокращения сердца следуют через неравные промежутки времени, величина пульсовых волн становится различной. Такой пульс назы­вается неравномерным (pulsus inaequalis). В редких случаях при ритмичном пульсе определяется чередование больших и малых пульсовых волн. Это так называемый перемежающийся пульс (pulsus alternaus). Механизм его до конца неясен. Полагают, что он связан с чередованием различных по силе сердечных сокращений. Обычно перемежающийся пульс наблюдается при тяжелом пора­жении миокарда.

Помимо перечисленных свойств артериального пульса, наблюдаются и дру­гие его изменения. Иногда в период снижения пульсовой волны определяется как бы вторая дополнительная волна. Она связана с увеличением дикротиче­ской волны, которая в норме не прощупывается и лишь определяется на сфигмограмме. При понижении тонуса периферических артерий (лихорадка, инфекционные заболевания) дикротическая волна возрастает и улавливается при пальпации. Такой пульс называется дикротическим (pulsus dicroticus).

Выделяют еще парадоксальный пульс (pulsus paradoxus). Особенности его за­ключаются в уменьшении пульсовых волн во время вдоха. Он появляется при сращении листков перикарда за счет сдавления крупных вен и уменьшения кровенаполнения сердца во время вдоха.

Закончив исследование пульса на лучевой артерии, его изучают на других сосудах: височных, сонных, бедренных, подколенных артериях, артериях тыла стопы и др. Исследовать пульс на различных артериях особенно необходимо при подозрении на их поражение (при облитерирующем эндартериите, атеро­склерозе, тромбозах сосудов).

Бедренная артерия хорошо прощупывается в паховой области, легче при вы­прямленном бедре с небольшим его поворотом кнаружи. Пульс подколенной артерии прощупывается в подколенной ямке в положении больного лежа на животе. Задняя большеберцовая артерия пальпируется в мыщелковом желобке за внутренней лодыжкой; артерии тыла стопы прощупываются на тыльной по­верхности стопы, в проксимальной части первого межплюсневого пространст­ва. Определение пульса последних двух артерий имеет большое значение в ди­агностике облитерирующего эндартериита.

Исследование пульса сонных артерий нужно проводить осторожно, пооче­редно, начиная с незначительного надавливания на артериальную стенку, из-за опасности возникновения каротидного рефлекса, вследствие которого может развиться резкое замедление сердечной деятельности вплоть до ее остановки и значительное снижение артериального давления. Клинически это проявляется головокружением, обмороком, судорогами (синдром каротидного синуса).

3. Недостаточность митрального клапана

Митральная недостаточность (МН) - это порок, при котором в каждой систоле возникает возврат крови из левого желудочка в левое предсердие из-за структурных изменений клапанного аппарата в целом или его отдельных компонентов.

90% случаев митральной недостаточности представлены хроническими формами, а 10% - острыми.

1) Органическая;

2) Относительная;

3) Функциональная:

- пролапс митрального клапана; - нарушение функции мышечного аппарата.

Симптоматология

Естественное течение митральной недостаточности зависит от причины болезни, возраста, в котором она впервые возникла, тяжести и остроты развития митральной регургитации, состояния миокарда.

Период от ревматической атаки до появления первых симптомов МН обычно превышает двадцать лет.

При МН из-за разрыва хорд или дисфункции капиллярных мышц симптоматика может появиться рано и быстро прогрессирует, особенно па фоне артериальной гипертензии и ИБС.

При гемодинамически выраженной хронической МН первой жалобой могут быть слабость и утомляемость из-за снижения эффективного сердечного выброса.

Позже присоединяется одышка, но она обычно не такая тяжелая, как при митральном стенозе, и крайне редко достигает степени удушья.

Следующий по частоте симптом - сердцебиение, часто обусловленное мерцательной аритмией, которая из-за «гигантского левого предсердия возникает при тяжелой митральной регургитации раньше, чем при митральном стенозе.

Осмотр

При общем осмотре:

Состояние удовлетворительное

Моложе своих лет

Сознание ясное

Положение тела активное

Лицо митральное

Физикальные данные в большинстве случаев хронической МН на несколько лет опережают появление субъективных нарушений.

ПРИ ПАЛЬПАЦИИ:

1) Смещение верхушечного толчка влево, а иногда и вниз;

2) Толчок разлитой, усиленный, резистентный;

3) Пульс и АД не изменены.

ПРИ ПЕРКУССИИ

1) Смещение границ сердца вверх и влево; 2) Митральная конфигурация сердца со сглаженной сердечной талией; 3) При гипертрофии правого желудочка

границы сердца смещаются и вправо.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

I тон при выраженной МН ослаблен или не выслушивается, т.к. «перекрывается» систолическим шумом.

II тон часто расщеплен за счет преждевременного закрытия аортального клапана из-за быстрого опорожнения левого желудочка (в двух направлениях). При пульмональной гипертензии может быть усилен пульмональный компонент II тона.

Постоянный признак - патологическийIII тон на верхушке, который создает протодиастолический ритм галопа, свидетельствующий о его диастолической перегрузке левого желудочка.

Наиболее отличительный признак МН - систолический шум регургитации с максимумом на верхушке.

При ревматической МН шум пансистолический, дуюший, высокочастотный, громкости.

Интенсивный шум выслушивается на большой площади проводится в аксилляриую область и под левую лопатку.

Менее выражено проведение СШ митральной недостаточности к левому краю грудины, но очень громкий шум выслушивается и здесь.

СШ мало меняется при нарушении ритма, но усиливается на выдохе, при изометрической нагрузке.

Инструментальное исследование

На ЭКГ:

при слабой МН изменений нет,

при умеренной - имеются признаки увеличения левого предсердия и гипертрофия левого желудочка,

при резкой МН нередко выявляется мерцательная аритмия.

На ФКГ при резкой МН регистрируется :

Ослабленный I тон

расщепление II тона за счет раннего открытия аортального клапана.

Патологический III тон

Систолический шум регургитации, четко отличим по форме – убывающий, занимающий всю систолу

Рентген.

1)Увеличение левого предсердия и желудочка, т.е. увеличение тени сердца влево, вверх и кзади; 2) Расширение дуги лёгочной аорты.

3) Отклонение дуги сердца при контрастировании пищевода по дуге большого радиуса

Эхокардиография

1) Расширение полостей левого желудочка; 2) Разнонаправленное движение створок митрального клапана;

3) Утолщение створок МК;

4) Отсутствие смыкания в систолу.

ЭхоКГ позволяет оценить тяжесть МН:

по объему полости и толщине стенок левого желудочка и левого предсердия,

По сократимости миокарда левого желудочка,

скорости увеличения давления в полости левого желудочка в начале периода изгнания

и по объему регургитации по допплеркардиографии.

Кроме того, при эхокардиографии выявляются дисфункции сосочковых мыши, разрыв хорд, пролабирование створок митрального клапана и измеряется давление в легочной артерии.