Вопрос № 1

№325 Основная цель-проведение анализа диагностической, лечебн.-проф., организационной, работы участка ВОП для улучшения качества перв.М-С.Пом. и мониторинга состояния здоровья прикрепленного населения.

Мед.докум. при оценке эффек-и: мед. карта амб. больного; ист. развития реб-ка; паспорт врачебного участка ОВП; ведомость учета врачебных посещений в учережд. и на дому и т.д.

1)Оценка эффек-и помощи взрослому насел-ю:

-стабилизация или ↓уровня госпитализации прикреплен-го населения, показателей смертн-и населе-я на дому

-↓частоты вызовов смп

-полнота охвата леч.-проф. помощью диспан-х лиц и проф. прививками

-стабилизация уровня заболев-и болез-и соц. Характера( тубик, АГ,СД, онко

2)Детям:

-проф-я деятельность ВОП среди детей: полнота охвата дородовыми патронажами берем-х, патронажем детей 1-го года, проф. осмотрами детей

-леч-диагн. деятельность: диспансерное наблюдение, леч-проф. помощь диспан-ым, динамика заболева-и

3)Беременным: оценивается отсутсвием антенатальной гибели плода, врожденных аномалий, несвоевременной госпитал-и.

№350 Для совершен-я амб-поликл-ой помощи повышаем роль и эффективн-ть использования ВОП и поэтапно внедряем ОВП на террит-и РФ.

№84 -ВОП в своей деятельности руководст-я законодательством РФ, нормотивными правовыми актами всех органов которые вы знаете и этим порядком.

-ВОП осуществ-ет свою деятел-ть в мед. орган-х преимущест-о муниципа-го характера

-ВОП может самостоя-но осущ-ть свою деят-ть в установленном порядке

-ВОП оказывает перв.МСП контингенту, сформ-му на основе своб-го выбора врача пациен-ми

Вопрос № 2

ВОПами могут работать доктора закончив-е Леч или Пед и которые прошли орду по ОВП

Терапевт или Педиатр пройдя 6-месячную подготовку может стать ВОПой

Обязанности: -оказание леч-диагн. и проф-х мероприятий на амбулато-ом этапе и на дому.

-сан-просвет работа; противоэпид. мероприятия; ведение учетно-отчет.док-и; профосмотры; участие в диспанс-и; выдача Б.Л.; вакцинации; направление на госпитал-ю, клинико-эксперт-ю комиссию и МСЭК, на сан-кур. лечение; посещать конференции; повышать свой проф уровень

Права: нормированный рабочий график, своевременная оплата труда, право пользоваться леч-диагн. аппаратурой и повышать свой проф уровень.

Оснащение рабочего места: стол, шкаф, стул, кушетка, раковина, напольные весы, ростомер, ширма, весы для взвешивания детей, стефан, тонометр, термометр, стерил стол, шпатели, пинцеты, сантиметр, геникол кресло, холод-к, стерилизатор, портативный экграф , комп с принтером и прочая мед хрень.

Вопрос № 3

Базовые реаним-е меропр-я: -обеспечение проходимости дыхат-х путей;-непрямой массаж сердца;-ИВЛ без использ-я спец устро-в за исключ-ем защит-х приспособлений;-применение автомат-го наружного дефибриллятора.

Показания: остановка кровооб-я, дыхания, предагональное и агон-е состоя-е, клин смерть.

Оценка состяний не более 10 сек: сознание,дыхание и сердеч-ю деят-ть

Прекардиальный удар-только при остановке кровооб-я при вас и если прошло менее 10сек и если нет готового дефибрил-а( против-е ребенок менее 8 лет или 15кг)

Тройной прием Сафара:запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть, приоткрыть рот.

Руки при массаже на грудине на 2 поперечн-х пальца выше окончан-я мечевидного отростка компрессия на глубину не менее 5 см(взрослым) чачтота 100/мин, давите резко, часто соотношение 30:2 вне зависимости от людей. Новорожд-м одним пальцом, грудным двумя, детям постарше одной ладонью глубина на 1/3 высоты груд.клетки.

Голову запракид-ют так чтобы м/у подбородком и шеей образовался тупой угол, делаем глубокий вдох, зажимаем нос и губами плотно к губам напротив, после выдоха убрать пальцы от носа.Интервал м/у вдохами 4-5сек.

Вопрос№ 4

Электр.ток-прикратить его воздействие, если сознание сохран-ся укрыть его,успокоить,дать обезболива-ее потом сладкий чай.Если сознания нет, но сохран-ся пульс на сонной артерии и реакция зрачков на свет то надо быстро перевернуть его на живот и очистить рот , а голову обложить холодом.Если ничего нет-реанимируем.При молнии сразу реан-ем.При утоплении устроняем гипоксемию еще когда плывем с телом(но это сложно) на берегу не тратим времени на извлечение воды(риск регургитации из желудка и аспирация), а сразу реанимируем, если регургита-я произошла-повернуть на бок и очистить рот, далее согревание и госпит-я.При обструкции до года:положить животом на предплечьелевой руки 5 ударов м/у лопатками,удалить инор. Тело из рта. Если неудачно-переверн-ть на спину(голова ниже туловища)5 толчков в грудн клетку на уровне нижней трети грудины на один палец ниже сосков, ели неудачно пытаемся сделать ИВЛ.Старше года: прием Геймлиха( по средней линии живота м/у пупком и мечев. Отростком резко до 5 раз с интер-м 3сек.если неудача трахеотомия и интубация.

Вопрос №5.

первичная проф-образ жизни, ест.вскармливание, режим дня ребёнка, сбаланс.питание,экология,иммунопроф,борьба с курением.т.о.она должна осущ.ещё до рождения ребёнка.

Вторичная-обнаруж.болезней на ранних стадиях,выявл.факторов риска.

Третичная-предотвращ.ухудшения состояния.

Факторы риска ССС:курения,неправ.пит, мало физ.акт, ИМТ более 25, АДболее140на 90, холест более 5.ЛПНПболее3,СД,мужской пол,возраст,генетика,ожирение.содерж.насыщ жиров менее 1/3.

SCORE-систематич.оценка коронарного риска.(пол,возраст,курение, систАД,холест,),оценивают риск смерти от ССС.

Вопрос №6.

атеросклероз.-пораж.арт.эластич.типа(аорта)и мыш-эласт(а.сердца и ГМ).Мужч:женщ=5:1.

Факторы риска->эндотелий сос.-пролифер.ГМК+миграция макрофагов в сосуд.стенку-поврежд.-проникнов.липидов,холест.-атеромат.бляшка-стеноз сосуда+актив.тромбоцитов и тромбозы.

Стадии атерогенеза:жировая полоска(отлож.липидов-ГМК превращ.в пенистые клетки)->фиброзная бляшка-комплексные наруш.

Ф-ры риска:насл-ть,курение, СД,ожирение, отнош.ЛПНП:ЛПВПболее 5:1,увелич.ТГ.

Клиника:А.грудной аорты-аорталгия,затруднение при глотании(сдавл.пищевода),охриплость голоса,сист.шум, систол.артер.гипертензия,акцент 2 тона над бифурк.аорты

Брюшная аорта:боли в животе,синдром Лериша при пораж.термин.части брюшного отдела аорты-перемеж.хромота, импотенция, нет пульса на арт.нижних конечн.,наруш.чувствит.в ногах,сист.шум над бедр.арт

Почечные арт:вазоренальная арт.гиперт,сист.шум над артериями.

Лаборат исслед:увелич.Х,ТГ, ЛПНП,ЛПОНП, уменьш.ЛПВП+ангиография, допплер

Лечение:жиры менее 30%,животные менее 7%.статины-уменьш.ЛПОНП,ЛПНП,Х(флува-,лова-, права-,аторва-,симвастатин)20-80мг.1раз,никот.к-та,фибраты-гемфиброзил(уменьш.ТГ,ЛПОНП,увелич.ЛПВП)

Типы атероскл:1-гиперхиломикронемия,редко,увелич.ТГ,неатерогенен

2-семейная,2а-увелич.ЛПНП,ЛПОНП-N,ранний атеросклероз,2б-увелич.ЛПНП иЛПОНП

3-увелич.ТГ,Х,ЛПОНП

4-увелич.ЛПОНП

5-Х.-норм,увелич.хиломикроны

Вопрос №7.

проф.алкоголизма и курения:детско-подростк.нарколог.кабинетов,врачи-психиатры-наркологи,коррекция неправ.воспитания, работа с группами риска,администрат-правовые и экономич.меры,информированность, соц.активность,системность.

Вопрос №8.

остеопорозф-ры риска-насл-ть,возраст,женский пол-в 3 раза чаще,низкий вес, горм .дисбаланс,ранняя менопауза,позднее менархе,вредные привычки, адинамия, нед-к кальция, вит.д,гиперпаратиреоз,тиреотоксикоз,СД,с-м Кушинга, б.Аддисона,сист.заболевания,ХПН,ГКС,тиреоидные гормоны,антикоагулянты,АБ тетрац.ряда

Патогенез:нарушение равновесия между образ.и разруш.костной ткани, истонч.кортик.слоя,уменьш.трабекул губчатого в-ва.

Долго протек.латентно,,уменьш.роста,болезненность при поколач.позв.столба,повыш.тонус мышц спины,грудной кифоз,поясн.лордоз.

Диагнлстика:опред.суточной экскреции фосфора и кальция, паратгормон, вит.д, щел.фосфатаза, КТ,МРТ,рентген.

Классиф:кортикальный,трабнкулярный,смешанный, первичный,вторичный.

Лечение:кальций-1000-1200мг,вит.д -800МЕ,остеохин длительно,оссеино-гидроксиапатитный комплекс(воздействие на метаболизм),эстрогены в менопаузе,кальцитонин,биофосфанаты-этидронат(угнетение остеокластов).

Вопрос №13. БОЛЬ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ.

Боль в нижней части спины (БНС) - боль, локализующаяся в пояснице, крестце и крестцово-подвздошной области. Боль может иррадиировать в ягодицы и/или ноги с одной или двух сторон.

На сегодня БНС является второй по частоте после острых респираторных заболеваний причиной обращения к врачу лиц молодого возраста и первой – людей старше 50 лет.

Наиболее частые причины БНС: 1. вертеброгенные: •остеохондроз позвоночника •пролапс или протрузия диска •сакрализация, люмбализация •артроз межпозвонковых суставов •спинальный стеноз •нестабильность позвонково-двигательного сегмента, •функциональные нарушения (блоки позвонков) •переломы тел позвонков •спондилоартриты 2. невертеброгенные: •миофасциальный болевой синдром •отраженные боли при заболеваниях внутренних органов •психогенные боли «Красные флажки» при боли в нижней части спины: • Анамнестические данные: злокачественные опухоли, немотивированная потеря массы тела; иммуносупрессия, включая длительное применение глюкокортикоидов; внутривенная наркомания; инфекции мочевыводящего тракта; боль, усиливающаяся или не ослабевающая в состоянии покоя; лихорадка; метаболические костные нарушения (например, остеопороз). • Настоящее состояние: существенная травма; наличие боли, усиливающейся в ночное время, лежа на спине, не ослабевающей ни в каком положении; подозрение на наличие синдрома «конского хвоста», на сдавление спинного мозга (расстройства мочеиспускания и дефекации, нарушения чувствительности в области промежности и движений в ногах);

• Физикальные и лабораторные данные: пульсирующее образование в брюшной полости; лихорадка; неврологические нарушения, не укладывающиеся в картину обычной радикулопатии и сохраняющиеся (нарастающие) в течение месяца; напряжение, тугоподвижность позвоночника; повышенные СОЭ, СРБ, необъяснимая анемия. • Картина, не укладывающаяся в представление о доброкачественной механической боли в нижней части спины. • Отсутствие положительного эффекта от общепринятого консервативного лечения пациента в течение месяца.

БНС может протекать: •остро - до 3 недель •подостро - 3-12 недель •хронически - более 12 недель или более 25 эпизодов в год

Острое возникновение боли в поясничной области характерно для таких вторичных БНС, как: •травматические повреждения позвонков и межпозвонковых дисков •остеопоротические переломы позвонков •разрыв или расслоение брюшной части аорты •приступ почечной колики

методы обследования: •рентгенография позвоночника в прямой, боковой и косой проекциях,

•электромиография проводится при наличии симптомов радикулопатии и неясном диагнозе; необходимости определить тяжесть поражения нервов или анатомическое местонахождение дисков; перед хирургическим вмешательством. •радиоизотопная остеосцинтиграфия костей и позвоночника проводится при подозрении на опухолевый или метастатический процесс, деформирующий остит и др. •денситометрия •компьютерная томография выявляет патологию костной ткани, позволяет диагностировать грыжи диска, стеноз позвоночного канала •магнитно-резонансная томография Показана для исследования не только позвоночника, но и спинного мозга, особенно при подозрении на опухоли, грыжи диска, стеноз позвоночного канала, патологию оболочек спинного мозга •миелография используется при подозрении на сдавление спинного мозга или конского хвоста (если КТ или МРТ недоступны), а также при планировании операции

Вопрос №14. РАК ЛЁГКОГО

Рак лёгкого — злокачественное новообразование лёгкого, происходящее из эпителиальной ткани бронхов различного калибра. Клинико-анатомические формы:1. центральный ( поражает крупные бронхи),2. периферический( поражаетболее мелкие бронхи), 3. атипичные формы( развиваются чаще при мелкоклеточном раке лёгкого), 4. медиастинальный( метастазы в л/у средостения при невыявленном первичном очаге) 5. первичный карциноматоз( двусторонний первично-множественный рак лёгких).

Рак лёгких является серьезной медицинской и социальной проблемой, в развитых странах он является наиболее часто встречающейся злокачественной опухолью и является наиболее распространенной причиной смерти от онкологической патологии. В России рак лёгких также занимает 1 место среди онкологических заболеваний. Мужчины болеют раком лёгких значительно чаще, каждая 4-я злокачественная опухоль у мужчин является раком лёгких, у женщин же — только каждая 12-я

К основным причинам любого рака относят канцерогены, ионизирующее излучение и вирусную инфекцию.

Согласно отечественной классификации, рак лёгкого подразделяется на следующие стадии:

I стадия — опухоль до 3 см в наибольшем измерении, расположена в одном сегменте лёгкого или в пределах сегментарного бронха. Метастазов нет.

II стадия — опухоль до 6 см в наибольшем измерении, расположена в одном сегменте лёгкого или в пределах сегментарного бронха. Наблюдаются единичные метастазы в пульмональных и бронхопульмональных лимфатических узлах.

III стадия — опухоль больше 6 см с переходом на соседнюю долю лёгкого или прорастанием соседнего бронха или главного бронха. Метастазы обнаруживаются в бифуркационных, трахеобронхиальных, паратрахеальных лимфатических узлах.

IV стадия — опухоль выходит за пределы лёгкого с распространением на соседние органы обширными местными и отдалёнными метастазами, присоединяется раковый плеврит.

При раке лёгкого могут наблюдаться следующие местные симптомы: кашель, выделение крови с мокротой, осиплость голоса, синдром сдавливания опухолью верхней полой вены и смещения средостения, симптомы прорастания опухолью соседних органов. Особенно характерной клинической картиной, в связи с локализацией, проявляется рак верхушки лёгкого с синдромом Панкоста (новообразования, которые возникают на крайней вершине правого или левого легкого в верхней их борозде). К общим симптомам относятся общее ухудшение состояния организма, характерное для развития злокачественных опухолей: интоксикация, одышка, слабость, потеря веса, повышение температуры тела. Для рака лёгкого добавляются также нарушение обмена кальция, дерматит и деформация пальцев по типу «барабанных палочек». В запущенных стадиях присоединяются симптомы метастатического поражения жизненно важных органов, а также присоединяющиеся к опухолевому росту процессы распада опухоли и лёгочной ткани, бронхиальной непроходимости, ателектазы, тяжёлые лёгочные кровотечения.

Диагностика: 1. рентген-наиболее информативно, 2. кт- наиболее информативный метод диагностики метастазов в других органах. 3. Бронхоскопия позволяет визуально исследовать трахею, главные, долевые, сегментарные, субсегментарные бронхи. 4. Ультразвуковое исследование является эффективным методом выявления врастания злокачественной опухоли в структуры стенки. 5. Опухолевые маркёры.

ЛЕЧ: Хир.вмеш-во: радикальное, условно-радикальное и паллиативное. Лучевая терапия. Химиотерапия (доксорубицин, цисплатин, винкристин, этопозид, циклофосфамид, метотрексат, блеомицин)

Паллиативное лечение рака лёгкого применяется в том случае, когда возможности противоопухолевого лечения ограничены или исчерпаны. Такое лечение направлено на улучшение качества жизни неизлечимых больных и включает в себя: обезболивание, психологическую помощь, детоксикацию, паллиативное хирургическое вмешательство.

Паллиативная помощь при раке лёгкого применяется для борьбы с одышкой, кашлем, кровохарканьем, болевыми ощущениями. Проводится лечение присоединяющеся к опухолевому процессу пневмонии и пневмонита, возникающего при лучевой и химиотерапии.

Вопрос №15. РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Рак молочной железы — это злокачественная опухоль железистой ткани молочной железы. В мире это наиболее частая форма рака среди женщин, поражающая в течение жизни от 1:13 до 1:9 женщин в возрасте от 13 до 90 лет. Это также второе по частоте после рака лёгких онкологическое заболевание в популяции в целом.

Различают две основные формы рака молочной железы: неинвазивная и инвазивная. Неинвазивный рак (по-другому называется карцинома in situ, рак «на месте») представляет собой раннюю форму рака, которая не прорастает в окружающие ткани молочной железы и может быть успешно вылечена. Неивазивный рак может располагаться в протоке или в дольке молочной железы. Инвазивные формы рака прорастают окружающие ткани молочной железы и являются более злокачественными (агрессивными). Различают следующие типы инвазивного рака молочной железы:

Протоковая (дуктальная) форма рака молочной железы развивается в стенке молочного протока и постепенно проникает в окружающие ткани молочной железы.

Дольковая (лобулярная) форма рака молочной железы возникает в железистой ткани груди, а затем прорастает в окружающие ткани.

Воспалительная форма рака молочной железы встречается редко, проявляется симптомами, характерными для мастита

Болезнь Педжета – это рак протока молочной железы, который приводит к появлению язвы или изменению формы соска и ареолы молочной железы.

Другие редкие формы рака молочной железы: муцинозный, тубулярный  и медуллярный рак.

Сигналы тревоги рака молочной железы:

наличие уплотнений или опухолевидных образований в одной или обеих молочных железах;

выделения из соска любого характера, не связанные с беременностью или лактацией;

эрозии, корочки, чешуйки, изъязвления в области соска, ареолы;

беспричинно возникающая деформация, отек, увеличение или уменьшение размеров молочной железы;

увеличение подмышечных или надключичных лимфоузлов.

Рак молочной железы на ранних стадиях протекает бессимптомно и не причиняет боли. Обычно рак молочной железы обнаруживают до появления симптомов — либо на маммографии, либо женщина чувствует появление уплотнения в груди. Также может появиться не исчезающее в течение менструального цикла уплотнение в подмышечной ямке или над ключицей. Прочие симптомы:

Прозрачные или кровянистые выделения из груди

Втяжение соска

Изменение цвета или структуры кожи груди

Диагностика: анамнез и физикальное обследование, маммография, УЗИ, КТ, МРТ, тонкоигольная аспирационная биопсия, трепан-биопсия, хирургическая биопсия.

Профилактика: маммография всем женщинам, начиная с 40 лет; самообследование с 20 лет, на 2-3 день после месячных, приём тамоксифена женщинам из группы риска.

ЛЕЧЕНИЕ: хирург. леч., лучевая терапия, химиотерапия.

Дальнейшее ведение: сасообследование,клин.осмотр каждые 3 мес-1й год, 6 мес-2й и 3й год, затем 1 раз в год, ежегодная маммография.

Вопрос №16.Рак желудка.

Рак желудка — злокачественная опухоль, происходящая из эпителия слизистой оболочки желудка. Является одним из наиболее распространённых онкологических заболеваний.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В мире ежегодно регистрируют около 798 ООО первичных больных раком желудка (628 ООО умирают).

В России и странах СНГ рак желудка является второй по частоте злокачественной опухолью.

В 2001 г. в России выявили 46 957 первичных больных раком желудки Умерли от этого заболевания за год 42 647. Средний возраст заболевших — 65,8 лет.

Рак желудка обычно выявляют в пожилом возрасте. У 80% больных симптомы появляются в возрасте старше 65 лет.За последние десятилетия отмечают повышение частоты поражения проксимальной трети желудка.

ПРОФИЛАКТИКА

Ежедневное употребление свежих фруктов и овощей не менее 5 раз в сутки, назначение антиоксидантов, отказ от курения и злоупотреблении алкоголем снижает риск рака желудка®.

Интенсивное лечение инфекции Helicobacter pylori: хотя риск рака желудка снижается, пока не ясно, справедливо ли это утверждение после избавления от длительно существовавшей активности Н. pylori в слизистой оболочке желудка®.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Морфологическая классификация: I. Ограниченно растущий рак (экзофитная форма): 1)полипообразная, грибовидная, капустообразная формы; 2)блюдцеобразная форма; 3)плоский, бляшкообразный рак с поверхностным изъязвлением или без него. II. Инфильтративно растущий рак (эндофитная, диффузная форма): 1) язвенно-инфильтративная форма; 2) диффузный рак: а)фиброзного характера (скиррозная); б) коллоидного характера. III. Переходные формы (смешанные,неясные формы).

Гистологическая классификация :Классификация ВОЗ I. Аденокарцинома (железистый рак): 1)Папиллярная; 2)Тубулярная; 3)Муцинозная;Каждый тип разделяется по степени дифференцировки на высоко-, умеренно- и низкодифференцированную аденокарциному. II. Перстневидноклеточный рак; III.Железисто-плоскоклеточный рак; IV. Плоскоклеточный рак; V.Мелкоклеточный рак; VI.Недифференцированный рак.

Классификация по Лаурену: 1)Кишечный тип; 2)Диффузный тип.

Классификация по системе TNM :

T — первичная опухоль:Tx — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;Tis — carcinoma in situ, поражена только слизистая оболочка без прорастания базальной мембраны;T0 — первичная опухоль не определяется;T1 — поражение слизистой оболочки и подслизистой основы желудка;T2 — поражение мышечного слоя и субсерозного (Т2а — инфильтрация мышечной пластинки, Т2b — инфильтрация субсерозного слоя);T3 — поражение всех слоев, включая серозный;T4 — прорастание за пределы желудка;

N — метастазы в регионарные лимфатические узлы:Nx — недостаточно данных для оценки пораженности лимфоузлов;N0 — лимфоузлы не поражены;N1 — поражены лимфоузлы не далее 3 см от опухоли по малой или большой кривизне;N2 — метастазами поражены более удаленные узлы;

M — отдаленные метастазы:Mx — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;M0 — нет признаков отдаленных метастазов;M1 — имеются отдаленные метастазы.

ДИАГНОСТИКА

Методами диагностики рака желудка являются: I.гастроскопия — диагностический метод выбора (благодаря возможности не только визуализировать изменённые участки слизистой желудка, но и осуществлятьбиопсию ткани для последующей оценки) II. рентгеноскопия желудка с пероральным введением контрастного препарата (сульфат бария). Один из основных методов определения локализации и протяжённости поражения стенки желудка. Наиболее важными рентгенологическими признаками рака желудка являются: 1.наличие дефекта наполнения или ниши в пределах тени желудка 2.потеря эластичности и растяжимости желудочной стенки 3.локальное отсутствие или уменьшение перистальтики в районе опухоли 4.изменение рельефа слизистой оболочки в месте расположения опухоли 5.изменение формы и размеров желудка III.ультразвуковое исследование — УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и лимфатических коллекторов шейно-надключичной области — обязательный метод обследования больных раком желудка, применяемый для выявления метастазов. IV.компьютерная томография в некоторых случаях позволяет выявить рак желудка, однако основной целью исследования является оценка распространённости злокачественного процесса, наличия метастазов. V.лапароскопия не столько помогает в диагностике рака (что возможно лишь в поздних стадиях), сколько используется для определения стадии заболевания и выявления мелких субкапсулярных метастазов в печени и на париетальной брюшине, не видимых при УЗИ и КТ. Тем самым лапароскопия сводит до минимума число эксплоративных лапаротомий. VI. онкомаркеры высокоспецифичны (95%), но малочувствительны. Наиболее распространенные онкомаркеры СА72.4, РЭА и СА19.9 по чувствительности варьируют в 40-50% случаев и повышаются при метастазах на 10-20%.

ЛЕЧЕНИЕ

Операция-метод выбора при раке желудка.

Лечение ранних форм рака: Принципиально новые подходы к лечению: эндоскопическая резекция слизистой оболочки, лазерная деструкция, фотодинамическая терапия.

ПАЛЛИАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Запущенный(нерезектабельный) рак желудка диагностируют у 30 % впервые обратившихся больных. План лечения рассматривает онкологический консилиум с участием нескольких специалистов.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

Для ранней диагностики рака большое значение имеет диспансеризация лиц, имеющих повышенный риск развития этого заболевания. В группу наблюдения должны быть включены больные старше 40 лет, имеющие следующие заболевания:язвенная болезнь желудка, полипы желудка, неэпителиальные опухоли желудка, хронический атрофический гастрит с кишечной метаплазией, больные, перенёсшие резекцию желудка. За этими пациентами необходимо вести активное наблюдение с ежегодным эндоскопическим и рентгенологическим контролем и исследованием кала на скрытую кровь каждые 6 месяцев.

Вопросы №17,18 Острый живот.

Острый живот — термин, принятый для обозначения предполагаемой катастрофы в брюшной полости (перитонит, кровотечение), требующей и экстренного хирургического вмешательства. Это понятие употребляют только в рамках предварительного диагноза при направлении в стационар.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Хирургические причины:1. Острый аппендицит (одна из наиболее частых причин гнойного перитонита).2. Кишечная непроходимость (в анамнезе — грыжи, операции на органах брюшной полости, спаечная болезнь, периодически возникающие болевые симптомы; при осмотре живота — видимая перистальтика и конту­ры раздутых кишечных петель).3.Перфорация пептической язвы (острое начало, признаки раздражения брюшины; иногда может быть первым проявлением язвенной болезни).4.Острый холецистит (боли и болезненность в правом подреберье, может и нитроваться увеличенный желчный пузырь, симптомы раздражения прюшины в правой половине живота).5.Острый панкреатит (в анамнезе — употребление алкоголя; этиологическим фактором могут быть жёлчные камни; характерны сильнейшие боли и эпигастрии с иррадиацией в поясницу, многократная рвота; повышенная концентрация амилазы в сыворотке крови и моче — ориентировоч­ный, но не обязательный симптом).6.Тромбоз брыжеечных сосудов (диагностика, основанная на клинических проявлениях, может быть затруднена; у больных часто выявляют заболевания сердца, сопровождающиеся мерцательной аритмией: митральный порок, постинфарктная аневризма левого желудочка).7.Дивертикулит толстой кишки или перфорация дивертикула частая локализация — сигмовидная кишка).

Урологические причины 1.Перекрут яичка. Яичко резко болезненно при пальпации, часто боли локализуются внизу живота.

2.Острая задержка мочи (распирающие боли в нижних отделах живота, где пальпируется болезненный растянутый мочевой пузырь, небольшие порции мочи могут отходить — парадоксальная ишурия).

Гинекологические причины 1. Внематочная беременность (боль локализуется внизу живота с иррадиацией в плечо, область подреберья, ключицы или лопатки (френикус- симптом), симптомы анемии; тест на беременность может быть отрицательным, более чувствителен серологический тест].2.Заболевания яичников — разрыв кисты, перекрут ножки кисты яичники, сальпингоофорит.3.Миома — перекрут ножки субсерозного миоматозного узла, некроз, кровотечение в брюшную полость. Нехирургические причины острого живота 1. Метаболические нарушения — диабетический кетоацидоз, порфирия, гипертриглицеридемия, гемохроматоз. 2.Инфекционные причины — гастроэнтерит, дивертикулит, гепатит, инфекционный мононуклеоз, опоясывающий лишай, пиело­нефрит, эпидидимит, орхит, сепсис.3. Иррадиирующая боль — инфаркт миокарда, перикардит, плеврит, инфаркт лёгкого, сердечная недостаточность (застой в печени), камни в мочках. 4.Иммунологические расстройства — ангионевротический отёк, yзелковый периартериит, пурпура Шенляйн—Геноха, реакции гиперчувствительности.

ДИАГНОСТИКА

план обследования

Важно своевременно заподозрить хирургическую причину острого живота, оценить общее состояние больного и незамедлительно госпитализировать его в хирургический стационар.

анамнез и физикапьное обследование

Анамнез

Необходимо выяснить, возникли ли симптомы острого живота внезапно впервые в жизни либо развились при усугублении длительной боли и животе. Острое начало может указывать на перфорацию органа или колику.Локализация вторичных болей может указывать на распространение патологического процесса. Панкреатическая боль, например, локализуется в эпигастрии; часто иррадиирует в левое подреберье, может носить опоясывающий характер.Отвращение к пище и связь боли с едой могут помочь при установлении диагноза. Боль после приёма пищи типична для язвы желудка, однако она может быть связана и с другими заболеваниями верхнего отдела ЖКТ: Рвота предполагает нарушение прохождения пищи через желудок или кишечную непроходимость;Рвота съеденной пищей характерна для стеноза привратника;Рвота жёлчью позволяет предположить кишечную непроходимое на уровне проксимального отдела тонкой кишки; Каловая рвота — поздний признак тяжёлой кишечной непроходимости;Непроходимость проксимальных отделов тонкой кишки проявляем и неукротимой обильной рвотой. При непроходимости дистальных отделов рвота не настолько выражена;Рефлекторная рвота может быть связана с интенсивным болевым сии дромом при коликах (почечной, печёночной);Запоры обычно носят хронический характер. Изменение характера кала — важный признак, позволяющий заподозрить органическую патологию кишечника, которая может стать причиной непроходимости.

Во всех случаях следует выяснить, нет ли у больного поноса, примеси крови или слизи в стуле, а также боли при дефекации. Физикальное обследование

Общий осмотр:обследование сердца и лёгких;измерение АД.

Осмотр живота:живот плоский или вздутый;есть ли рубцы после операций;имеются ли грыжи (видимые или пальпируемые).

Пальпация живота:

боль и область наибольшей болезненности;состояние передней брюшной стенки — живот мягкий либо напря­жённый (при воспалении брюшины); пальпируемые образования; локализация грыж; асцит.

Пальпация наружных половых органов: грыжи;

боль или припухлость яичек.

Ректальное обследование:

нависание и болезненность передней стенки прямой кишки при наличии в брюшной полости гнойного экссудата; опухоли, кровотечение; состояние предстательной железы; наличие кала в прямой кишке, цвет кала. Аускультация живота —информативное исследование. Усиление шумов и перистальтики и шум плеска говорят о механической непроходимости; отсутствие шумов — о паралитической непроходимости. Звонкие многочис­ленные кишечные шумы можно выслушать только на первых этапах меха­нической кишечной непроходимости, затем кишечные шумы исчезают.

Лабораторное обследование

Имеет небольшое значение. Проводят:

общий анализ крови; t общий анализ мочи;