Краткие распечатки по экзаменационным вопросам / ХОЛЕРА

Холера – острое заболевание, возникающее в результате бурного размножения в просвете тонкой кишки холерного виб-риона. Характеризуется развитием массивной диареи с быстрой потерей внеклеточной жидкости и электролитов, возникно-вением в тяжелых случаях гиповолемического (дегидратационного) шока и острой почечной недостаточности. Относится к карантинным инфекциям, способна к эпидемическому распространению.

Этиология: Vibrio cholerae – Гр- палочка, 2 биотипа – классический (истинный) Vibrio cholerae classica и Vibrio cholerae El Tor.

Эпидемиология: источник холерных вибрионов - только человек (больной и носитель), механизм передачи - фекально-оральный (через загрязненную воду, пищу).

Патогенез: ворота инфекции – пищеварительный тракт. Вибрионы преодолевают желудочный барьер, достигают тонкой кишки и начинают интенсивно размножаться, выделяя экзотоксин (холероген) и нейраминидазу. Холероген связывается со специфическим рецептором энтероцитов - ганглиозидом. Нейраминидаза усиливает действие холерогена, модифицируя ре-цептор. Комплекс холероген-специфический рецептор активирует аденилатциклазу, которая при участии простагландинов увеличивает образование циклического аденозинмонофосфата (АМФ). АМФ регулирует посредством ионного насоса секре-цию воды и электролитов из клетки в просвет кишечника. В результате слизистая тонкой кишки начинает секретировать огромное количество изотонической жидкости, которую не успевает всасывать толстая кишка. Начинается профузный понос изотонической жидкостью. Потеря жидкости достигает 1 л в течение часа. В результате уменьшается ОЦК, развивается внутриклеточная дегидратация с последующим развитием шока и ОПН.

Клиника: инкубационный период чаще 2-3 дня.

Формы заболевания: стертая, легкая, средней тяжести, тяжелая и очень тяжелая, определяются степень обезвоживания (I степень – потеря объема жидкости, равного 1-3% массы тела - стертые и легкие формы, II степень – 4-6% - средней тяже-сти, III степень – 7-9% - тяжелая и IV степень - свыше 9% - очень тяжелая).

а) стертые формы - может быть лишь однократно жидкий стул при хорошем самочувствии больных и отсутствии обезво-живания.

б) легкая степень – острое начало без лихорадки и продромальных явлений. Первыми клиническими признаками являются внезапный позыв на дефекацию и отхождение кашицеобразных или, с самого начала, водянистых испражнений. В после-дующем эти императивные позывы повторяются, они не сопровождаются болевыми ощущениями. Испражнения выделяются легко, интервалы между дефекациями сокращаются, а объем испражнений с каждым разом увеличивается. Испражнения имеют вид «рисовой воды»: полупрозрачные, мутновато-белой окраски, иногда с плавающими хлопьями серого цвета, без запаха или с запахом пресной воды. Больной отмечает урчание и неприятные ощущения в пупочной области. Дефекация повторяется не чаще 3-5 раз за сутки, общее самочувствие остается удовлетворительным, незначительны ощущения слабо-сти, жажды, сухости во рту. Длительность болезни ограничивается 1-2 днями.

б) средняя тяжесть - болезнь прогрессирует, к поносу присоединяется рвота вида «рисового отвара», нарастающая по частоте, не сопровождающаяся каким-либо напряжением и тошнотой. С присоединением рвоты обезвоживание (эксикоз) быстро прогрессирует. Жажда становится мучительной, язык сухим с «меловым налетом», кожа и слизистые оболочки глаз и ротоглотки бледнеют, тургор кожи снижается, количество мочи уменьшается вплоть до анурии. Стул до 10 раз в сутки, обильный, увеличивается в объеме. Возникают единичные судороги икроножных мышц, кистей, стоп, жевательных мышц, нестойкий цианоз губ и пальцев рук, охриплость голоса. Развивается умеренная тахикардия, гипотензия, олигурия, гипока-лиемия. Заболевание длится 4-5 дней.

в) тяжелая форма - резко выраженные признаки эксикоза из-за очень обильного (до 1-1,5 л за одну дефекацию) стула, который становится таковым уже с первых часов болезни, и такой же обильной и многократной рвоты. Больных беспокоят болезненные судороги мышц конечностей и мышц живота, которые переходят от редких клонических в частые и даже сме-няются тоническими судорогами. Голос слабый, тонкий, часто чуть слышный. Тургор кожи снижается, собранная в складку кожа долго не расправляется. Кожа кистей и стоп становится морщинистой – «рука прачки». Лицо принимает характерный для холеры вид: заострившиеся черты лица, запавшие глаза, цианоз губ, ушных раковин, мочек ушей, носа. При пальпации живота определяются переливание жидкости по кишечнику, усиленное урчание, шум плеска жидкости. Пальпация безбо-лезненна. Печень, селезенка не увеличены. Появляется тахипноэ, нарастает тахикардия до 110-120 уд/мин. Пульс слабого наполнения («нитевидный»), тоны сердца глухие, АД прогрессивно падает ниже 90 мм рт. ст. сначала максимальное, затем минимальное и пульсовое. Температура тела нормальная, мочеотделение уменьшается и вскоре прекращается. Сгущение крови выражено умеренно. Показатели относительной плотности плазмы, индекса гематокрита и вязкости крови на верхней границе нормы или умеренно увеличены. Выражены гипокалиемия плазмы и эритроцитов, гипохлоремия, умеренная ком-пенсаторная гипернатриемия плазмы и эритроцитов.

г) очень тяжелая форма (алгидная) - отличается бурным внезапным развитием болезни, начинающейся с массивных беспрерывных дефекаций и обильной рвоты. Через 3-12 ч у больного развивается тяжелое состояние алгида, которое ха-рактеризуется снижением температуры тела до 34-35,5°С, крайней обезвоженностью (больные теряют до 12% массы тела – дегидратация IV степени), одышкой, анурией и нарушениями гемодинамики по типу гиповолемического шока. К моменту поступления больных в стационар у них развивается парез мышц желудка и кишечника, вследствие которого у больных прекращается рвота (сменяется судорожной икотой) и понос (зияющий анус, свободное истечение «кишечной воды» из зад-непроходного отверстия при легком надавливании на переднюю брюшную стенку). Понос и рвота возникают вновь на фоне или после окончания регидратации. Больные находятся в состоянии прострации, сонливость переходит в сопор, далее в ко-му. Расстройство сознания совпадает по времени с нарушением дыхания – от частого поверхностного к патологическим ти-пам дыхания (Чейна-Стокса, Биота). Окраска кожи приобретает пепельный оттенок (тотальный цианоз), появляются «тем-ные очки вокруг глаз», глаза запавшие, склеры тусклые, взгляд немигающий, голос отсутствует. Кожа холодная и липкая на ощупь, тело сведено судорогами (поза «борца» или «гладиатора» в результате общих тонических судорог). Живот втянут, при пальпации определяется судорожное сокращение прямых мышц живота. Судороги болезненно усиливаются даже при легкой пальпации живота, что вызывает беспокойство больных. Наблюдается выраженная гемоконцентрация – лейкоцитоз (до 20*109/л), относительная плотность плазмы крови достигает 1,035-1,050, индекс гематокрита 0,65-0,7 л/л. Уровень ка-лия, натрия и хлора значительно снижен (гипокалиемия до 2,5 ммоль/л), декомпенсированный метаболический ацидоз.

Диагноз: эпиданамнез (вспышка холеры), клиника, бактериологическое исследование (испражнения и рвотные массы), се-рологические методы (в основном используют для ретроспективной диагностики): реакция агглютинации и определение титра вибриоцидных АТ, иммунофлуоресцентный анализ, РНГА и др.

Лечение: основные принципы: а) восстановление объема циркулирующей крови; б) восстановление электролитного состава тканей; в) воздействие на возбудителя.

1. Начинается в первые часы болезни, при тяжелой гиповолемии сразу необходимо проводить первичную регидратацию - внутрисосудистую инфузионную терапию подогретыми полиионными растворами (лактосоль, дисоль, хлосоль, «раствор ВОЗ» – на 1 л апирогенной воды 4 г натрия хлорида, 1 г калия хлорида, 5,4 г натрия лактата и 8 г глюкозы). Введение прес-сорных аминов (адреналин, мезатон и др.) противопоказано. При легкой форме регидратация – пероральная.

2. Вторичная регидратация проводится на основании потерь больным жидкости с рвотой, испражнениями, мочой, через ко-жу, с дыханием (необходим сбор и измерение всех выделений).

3. При появлении пирогенных реакций (озноб, повышение температуры тела) введение раствора не прекращают, к нему добавляют 1% раствор димедрола (1-2 мл) или пипольфена. При резко выраженных реакциях назначают преднизолон (30-60 мг/сут).

4. Критерий прекращения водно-солевой терапии - появление испражнений калового характера при отсутствии рвоты и преобладание количества мочи над количеством испражнений в последние 6-12 ч.

5. АБ-терапия: тетрациклин по 0,3-0,5 г через 6 ч в течение 3-5 дней или доксициклин 300 мг однократно, также можно ко-тримаксозол, фторхинолоны (офлоксацин)

Критерии выписки: клиническое выздоровление и три отрицательных бакисследования испражнений, исследования желчи однократно. У работников пищевой промышленности, водоснабжения, детских и лечебно-профилактических учреждений испражнения исследуют пятикратно (на протяжении пяти дней) и желчь однократно.

холера Эль-Тор (этиопатогенез, клинические особенности современной холеры).

Этиология: вибрион Эль-Тор. Патогенез: см. вопрос ХОЛЕРА

Особенности течения современной холеры:

1) возможность длительного вибриононосительства и большая частота стертых форм болезни

2) большая устойчивость возбудителя во внешней среде по сравнению с классическим вариантом холерного вибриона.

Клиника: см. вопрос ХОЛЕРА (стертая и легкая форма).