41. Показатели кислотно-основного состояния, нормативные величины. Методы оценки, диагностическое значение

рН артериальной крови поддерживается в узких интервалах - 7,37-7,44. рH артериального крови зависит от вентиляционной функции легких, уровня оксигенации, гемодинамики, характера тканевого метаболизма, выделительной функции почек. Выявление изменения рН крови само по себе не позволяет установить причину нарушения КОС. Для этого необходимо определять и другие параметры.

рСО2 – парциальное давление углекислого газа, характеризует количество растворенной СО2

в плазме крови. СО2 находится также в составе Н2СО3, бикарбонатов (НСО3-) и частично связан гемоглобином (карбогемоглобин). При нормальной вентиляции диапазон значений рCО2 составляет 38-42 мм рт.ст. Патологическими принято считать значения рCО2 < 30 и > 50 мм рт.ст. Гиповентиляция приводит к

накоплению СО2, избытку Н2СО3 и Н+, что служит причиной дыхательного ацидоза. При

гипервентиляции избыточное удаление СО2 снижает содержание Н+ в крови (увеличение рН) и

развивается дыхательный алкалоз.

Таким образом, рCО2 представляет индекс, характеризующий дыхательный компонент КОС.

АВ – актуальный (истинный) бикарбонат. Концентрация бикарбонатов (НСО3-) в крови

при 38^оС и данных значения рН и рСО2. Может изменяться вследствие как дыхательных, так и метаболических нарушений.

АВ рассчитывается по уравнению Гендерссона – Гассельбаха:

-lg (НСО3-) = рН-lg (рСО2 x 0,0367) – 0,6105.

Нормальная концентрация НСО3- составляет 19-25ммоль/л.

Величина АВ рассчитывается для водной части плазмы, т.к. вводимые в уравнение величины

рН и рСО2 определяются именно в водной части плазмы. Расчетная величина концентрации НСО3-

эквивалентна истинному содержанию гидрокарбоната, т.к. на величину определяемой практически

концентрации НСО3- влияют растворимые в плазме липиды и белки. Правильнее использовать

расчетную величину НСО3-.

SВ (стандартный бикарбонат) – это концентрации всех форм бикарбоната в плазме, уравновешенной при рСО2 40мм рт.ст. и насыщении крови кислородом на 100%. Референтные величины – 21-25 ммоль/л. SB зависит только от тканевого метаболизма. Характер дыхания на него не влияет.

При оценке способности крови противодействовать изменению рН необходимо принимать во

внимание участие всех буферных систем крови. Адекватным этой задаче показателем является

концентрация буферных оснований (ВВ).

ВВ (Buffer Bases) – буферные основания. ВВ представляют сумму всех анионов крови,

обладающих буферным действием в условиях полного насыщения крови кислородом при 38оС,

показатель мощности всех буферных систем, позволяющий судить о метаболических ацидозе и

алкалозе. ВВ отражает состояние тканевого метаболизма, частично функции почек и не зависит от

парциального давления СО2 в крови. Референсные величины в крови составляют 40-60 ммоль/л.

Если измерить ВВ при полном насыщении крови кислородом в стандартных условиях (рН 7,38,

рСО2 40 мм рт.ст., to 38oC), то нормальное значение ВВ составит 48ммоль/л. Этот показатель и

называют нормальные (должные) буферные основания (NBB).

Удобным для оценки состояния КОС является показатель избытка (дефицита) буферных

оснований – ВЕ (bases excess), определяемый как разница между истинной и должной

концентрацией буферных оснований:

ВЕ = ВВ – NВВ

В норме ВЕ должен быть равным нулю. С учетом биологической вариабельности в качестве

референсных значений ВЕ приняты 0± 2,5ммоль/л для взрослых и 0±3ммоль/л для детей.

Положительные значения характерны для избытка, отрицательные – для дефицита буферных

оснований. Выраженный дефицит имеет место при ацидозе, а избыток при алкалозе. Предел дефицита составляет –30ммоль/л.

ВЕ имеет важное диагностическое значение. Он позволяет:

1. оценить степень метаболических нарушений КОС;

2. оценить степень метаболической компенсации дыхательных нарушений КОС;

3. вычислить общий недостаток или избыток буферных оснований всего организма (ОВЕ).

Показатель ВЕ является основой для определения дозировки лекарственных препаратов, для__ коррекции метаболических нарушений.

Буферные системы крови отражают действие всех гомеостатических механизмов, влияющих

на изменение [Н+] или рН через изменение двух компонентов:

1. метаболического, оцениваемого по величинам ВВ и ВЕ;

2. дыхательного, оцениваемого по величине рСО2.

Такая независимая оценка метаболической и дыхательной функции позволяет более

объективно охарактеризовать состояния КОС организма.

Клетки служат постоянным источником СО2 и нелетучих кислот. Как СО2, так и нелетучие

кислоты способствуют накоплению Н+. Показателем способности клеток утилизировать ионы Н+

служит изменение содержание ионов К+ в плазме. Дело в том, что поступление Н+ в клетку сопряжено с перемещением ионов К+ из нее. Поэтому чаще всего ацидоз сопровождается гиперкалиемией, а алкалоз – гипокалиемией. Показателем, отражающим образование и (или) задержку в организме нелетучих кислот, является анионный интервал плазмы крови.

АИ (анионный интервал) рассчитывают по разнице суммарных концентраций катионов (Nа+

и К+) и анионов (Cl-и НСО3-)в плазме крови: АИ = ([Na+] + [К+]) – ([CI-] + [НСО3-])

Нормальные значения АИ составляют 16± 4мЭкв/л. Увеличение АИ связано с накоплением

органических кислот (ацидоз) или с гиперпротеинемией. Уменьшение АИ характерно для

гипопротеинемии.

При метаболическом ацидозе накопление органических анионов (лактата, гидроксибутирата,

ацетоацетата) эквивалентно накоплению Н+. Электроотрицительность поддерживается за счет

одновременного снижения НСО3-. Увеличение АИ отмечается при отравлении метанолом и

этиленгликолем. В большинстве случаев при метаболическом ацидозе снижение уровня бикарбоната

в плазме крови не сопровождается увеличением концентрации анионов хлора, что приводит к

увеличению АИ.

В то же время, при почечном канальциевом ацидозе, связанном с потерей бикарбоната,

происходит повышение в плазме ионов Cl-и АИ остается в пределах нормы. Поэтому расчет АИ имеет диагностическое значение, особенно при анализе комплексных нарушений КОС.

Респираторный (дыхательные) ацидоз – связан с гиповентиляцией легких. Наблюдается при: астматическом статусе, воспалительных процессах легких, повышении порциального давления СО₂ крови. Проявляется компенсаторная реакция - повышение актуального бикарбоната (АВ).

Респираторный алкалоз – усиление вентиляции легких при нахождении в разряженной атмосфере, вдыхании чистым кислородом, заболеваниях ЦНС, легких с одышкой, опухолях, инфекции. В крови наблюдается понижение порциального давленияСО₂, понижение АВ. Моча щелочной реакции.

Метаболический ацидоз – а) гиперхлорэмические нарушения – характеризуются накоплением Сl в крови, т.е. накоплением НСl, снижается количество бикарбонатов. Причина – увеличение продукции Н⁺ ионов, введение Н⁺ или медикаментов, которые превращаются в кислоты, нарушается выведение Н⁺ почками, потеря бикарбонатов из ЖКТ при диарее, с мочой при болезни почек.

Б) ацидоз с высоким аммонийным дефицитом. В результате снижается Cl^-, H^-CO₃ т.к. в кровь поступают анионы органических кислот. Наблюдается при диабете, голодании, гипоксии, интоксикации метанолом, этиленгликолем. Сопровождается повышением в крови лактата или кетоновых тел, или других органических веществ. В крови понижается АВ. Компенсаторная реакция – повышение вентиляции легких, снижение порциального давления СО₂, увеличение выведения кислых и аммонийных соединений с мочой.

Метаболический алкалоз – при потере водородных ионов с желчным содержимым при рвоте, при введении щелочных растворов, дефиците калия в организме, при альдостеротизме – введение стероидных гормонов. Характеризуется повышением АВ, гипокалийэмия, при тяжелой форме дегидратации, геперкалийэмия. Компенсаторная реакция –повышение порциального давления СО₂, повышении секреции бикарбонатов почками.

Показатели КОС определяются по прибору микроАструп: 1) актуальный рН = 7,36-7,44. 2) порциальное давление кислорода = 90-100 мм рт ст. 3) порциальное давление углекислого газа = 36-44 мм рт ст.

Первые три показателя определяются прямым путем на приборах, остальные показатели определяются по специальным номограммам.

3. АВ – актуальный бикарбонат – отражает концентрацию бикарбоната в плазме крови в физиологическом состоянии. В норме равен 19-25 ммоль/л. 4) ВВ – буферные основания – сумма всех анионов крови, которые обладают буферным действием. Равен 40-60 ммоль/л.

Если провести определение бикарбоната и буферных оснований при полном насыщении крови в стандартных условиях, то можно определить SB и NBB. NBB – нормальные буферные основания – 40-60 ммоль/л. SB – стандартный бикарбонат – 21-25ммоль/л. Разница между ними – это ВЕ – избыток или дефицит оснований – «+» или «-» 2,5 ммоль/л.