Краткие распечатки по экзаменационным вопросам / осмотр больного
.docОсновные методы диагностики инфекционных болезней
Распознавание инфекционных болезней, особенно в раннем периоде их развития, нередко представляет большие трудности. Только тщательное сопоставление всех клинических, эпидемиологических и лабораторных данных, а также результатов специальных исследований (например, рентгенограмма легких и постановка кожной аллергической пробы при бронхопульмональной форме туляремии) позволяет установить правильный диагноз инфекционного заболевания.
Уже при первичном осмотре больного на дому или в амбулатории врач (фельдшер) должен стремиться выяснить все эпидемиологические данные, которые могли бы облегчить распознавание инфекционной болезни. При этом должны быть учтены перенесенные ранее инфекционные болезни, профилактические прививки, имевшиеся за последние 25 дней контакты с инфекционными больными или бактерионосителями, наличие эпизоотии в данном районе, санитарно-гигиенические и природные условия, в которых жил больной за последнее время, соблюдение им требований личной гигиены, обнаружение на больном, его белье или одежде эктопаразитов, следы укусов (животных или кровососущих паразитов), первичные эффекты на месте внедрения инфекции.
При подозрении на эпидемический гепатит (болезнь Боткина), инкубационный период которого может достигать 1 '/г—2 месяцев, а в случаях парентерального («шприцевого») заражения удлиняется до 6 месяцев, необходимо тщательно выяснить контакты, имевшиеся с больными, произведенные данному лицу инъекции, взятия крови, которые делались больному за указанный период. Если при осмотре больного возникает подозрение на столбняк, то необходимо тщательно выяснить, не было ли у заболевшего за последние 2—3 месяца травм кожи и ранений, особенно таких, которые сопровождались загрязнением землей. Во всех случаях следует помнить о максимальной продолжительности инкубационного периода той или иной инфекционной болезни. Необходимо вносить перечисленные сведения об эпидемиологическом анамнезе в сопроводительную карту, с которой больной поступает в больницу. Эти же данные должны быть тщательно собраны и в приемном отделении инфекционной больницы от самого больного, его родственников и сопровождающих лиц.
Следует обратить большое внимание на анамнез больного — на его жалобы и наиболее ранние признаки заболевания, замеченные как самим больным, так и окружающими его лицами (озноб, рвота в первые часы заболевания, потеря сознания и т. п.).
Затем следует перейти к собиранию сведений, которые характеризуют состояние больного в настоящий момент. Все полученные данные фиксируют в истории болезни.
Состояние нервно-психической сферы и сознания (возбуждение, «оглушенность», кома, резкая заторможенность, бессознательное состояние, бред, агрессивные действия и т. п.), наряду с жалобами на ощущение тех или иных болей (например, при движении глазных яблок у больных гриппом или в икроножных мышцах при возвратном тифе), имеет весьма важное значение для диагностики многих инфекционных болезней.
Исследование нормальных и патологических рефлексов, выявление менингеальных симптомов дополняют картину патологии нервной системы инфекционного больного.
Важные симптомы могут быть получены для диагностики инфекционных болезней при осмотре кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Так, например, в первые 3—4 дня заболевания сыпным тифом характерна гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер и конъюнктив; на 4— 6-й день болезни появляется розеолезная или розеолезно-пе-техиальная полиморфная сыпь с преимущественной локализацией на боковой поверхности грудной клетки и на сгиба-тельной поверхности рук.
Розеола представляет небольшое (2—3 мм в диаметре) розовое пятно, исчезающее при растяжении кожи; она образуется в результате воспалительных изменений и расширения в этом месте мелких сосудов кожи. Форма розеолы может быть правильной, округлой (брюшной тиф) или вытянутой с фестончатыми, зазубренными краями (сыпной тиф).
Петехии представляют точечные кровоизлияния в кожу, не исчезающие при растяжении кожи или надавливании на нее (сыпной тиф, сепсис).
Папулезная сыпь, появляющаяся у больных корью, состоит из ряда мелких округлой формы элементов высыпания розового цвета, возвышающихся над поверхностью кожи. При некоторых инфекционных болезнях на коже образуются пузырьки, наполненные прозрачным (ветряная оспа) или гнойным (натуральная оспа) содержимым: в первом случае их называют везикулами, во втором — пустулами.
Характерные высыпания на слизистой оболочке рта появляются при кори в ее продромальном периоде (симптом Вельского—Филатова—Коплика) и ящуре (афты).
Исключительно большое значение имеют симптомы поражения кожи и подкожной клетчатки в месте входных ворот инфекции; это — первичный аффект, который может быть представлен в виде: 1) крупной багрового цвета папулы при укусе клеща в случаях заражения клещевым риккетсиозом; 2) образования язв на коже при кожном лейшманиозе и язвенно-бубонной форме туляремии; 3) характерного сибиреязвенного карбункула и т. п.
Многим инфекционным болезням свойственно увеличение регионарных (по месту внедрения инфекции) лимфатических узлов (туляремия, бубонная чума). В ряде случаев инфекционные болезни сопровождаются поражением суставов. Так, например, при сформировавшейся клинической картине бруцеллеза, особенно в фазе локальных поражений, наблюдаются ограничение подвижности, боли в отдельных крупных суставах и увеличение их размеров. Фиброзиты, целлюлиты, бурситы — вот симптомы, нередко встречающиеся при подостром и хроническом бруцеллезе.
Клиническое и рентгенологическое исследование органов дыхания, анализ мокроты позволяют выявлять весьма важные для диагностики данные (легочные формы сибирской язвы, туляремии и чумы).
При исследовании сердечно-сосудистой системы инфекционного больного можно выявить ряд существенных симптомов.
Так, например, у больных брюшным тифом в лихорадочном периоде наблюдается отставание частоты пульса от уровня температуры (относительная брадикардия), а нередко и двухволновой пульс (дикротия).
При осмотре зева обращают внимание на состояние слизистой оболочки рта, миндалин, твердого и мягкого неба. Наличие на слизистой оболочке щек мелкого отрубевидного шелушения в виде белесоватых кучек слущенного эпителия (симптом Вельского—Филатова—Коплика) является важным диагностическим признаком кори в продромальном периоде. Наряду с этим, видя.на миндалинах больного отдельные «островки» серовато-белого цвета, представляющие плотные пленки фибрина, следует в первую очередь подумать о дифтерии зева. Увеличение одной из миндалин, поверхностный некротический налет на ней и регионарный (подчелюстной) лимфаденит дают основание заподозрить ангинозно-бубонную форму туляремии.
Не менее важен для диагностики осмотр языка. Отечный, увеличенный язык с отпечатками зубов по краям, покрытый со спинки сероватым налетом так, что его края и кончик остаются чистыми и имеют красный цвет, — очень характерный симптом брюшного тифа; типичен вид языка при чуме («меловой» язык) и на 3-й день заболевания скарлатиной (5, см. цветную вклейку). Осматривая живот больного, нужно отметить его величину, конфигурацию (вздут или втянут), болезненность при пальпации на том или ином участке. Весьма характерно вздутие живота (метеоризм) при брюшном тифе, что зависит от скопления газов в кишечнике у больных. Болезненность и спазм сигмовидной кишки наблюдаются при дизентерии; урчание при пальпации в правой подвздошной области характерно для брюшного тифа.
При многих инфекционных болезнях наблюдается увеличение печени и особенно увеличение селезенки как органов, содержащих в большом количестве ретикуло-эндотелиальные элементы; в развитии же ряда инфекционных заболеваний ретикуло-эндотелиальная система принимает непосредственное участие. Особенно резко селезенка увеличивается при малярии, возвратном тифе и лейшманиозе.