II. Инвазии:

1. Пневмоцистная пневмония.

2. Токсоплазмоз (с поражением дыхательной и центральной нервной системы).

3. Криптоспоридиоз (кишечная форма с длительной диареей).

4. Стронгилоидоз (пневмонии, поражения нервной системы, диссеминированные процессы).

III. Микозы:

1. Кандидоз (чаще пищевода и полости рта).

2. Криптококкоз (поражение легких, ЦНС, диссеминированный

процесс).

IV. Бактериальные инфекции:

1. Легионеллезная пневмония.

2. Атипичный микобактериоз (диссеминирование инфекции).

3. Сальмонеллез (энтерит, сепсис).

V. Вирусные инфекции:

1. Цитомегаловирусная инфекция (поражение легких, ЖКТ и ЦНС).

2. Прогрессирующая лейкоэнцефалопатия.

3. Герпетические инфекции.

Особенности оппортунистических инфекций при СПИДе:

1. В качестве возбудителя часто фигурируют условно-патогенные микроорганизмы, обычно не являющиеся причиной патологических процессов или вызывающие их только у определенных контингентов (маленькие дети, старики, лица, подвергшиеся гормонотерапии или облучению).

2. Возбудителями могут быть микроорганизмы, характеризующиеся длительной персистенцией в организме и в нормальном его состоянии не обуславливающие патологических процессов.

3. Оппортунистические инфекции в развернутой клинике СПИДа характеризуются злокачественным течением, склонностью к диссеминации, длительностью, высокой летальностью.

4. Часто оппортунистические инфекции рецидивируют, в других случаях на смену одной оппортунистической инфекции приходит другая, может быть сочетание нескольких оппортунистических инфекций одновременно.

Дерматологические проявления при ВИЧ инфекции

При всех манифестных формах ВИЧ инфекции наиболее частыми клиническими проявлениями являются поражение кожных покровов и слизистых оболочек. На ранних стадиях ВИЧ-инфицирования на больного приходится приблизительно 2,5 дерматологических симптомов; на поздних стадиях этот показатель возрастает до 3,7.

В процессе развития ВИЧ-инфекции поражения кожи и слизистых оболочек могут регрессировать, появляться вновь, сменять одно другим, давать разнообразные сочетания. Они могут стать распространенными и тяжелыми, принимая порой не свойственные им клинические характеристики, особенно в фатальной фазе, т.е. при СПИДе. Их природа весьма многообразна, чаще инфекционно-паразитарная, причем с отпечатком микробного пейзажа того или иного региона страны.

Для наших широт наибольшее практическое значение имеют кандидоз, вирусные заболевания, пиодермиты, сосудистые изменения, себорейный дерматит, опухолевые процессы.

Дерматологические изменения имеют важное диагностическое и прогностическое значение и позволяют впервые заподозрить СПИД у многих больных. В частности, в число 12 "индикаторных" болезней, позволяющих установить диагноз СПИДа даже при отсутствии лабораторного подтверждения ВИЧ-инфекции, входит 5 заболеваний, проявляющихся поражением слизистых оболочек или кожных покровов:

1. Кандидоз пищевода, бронхов, легких.

2. Внелегочный криптококкоз.

3. Герпетическая инфекция с персистирующими более одного месяца язвенными поражениями кожи и слизистых оболочек.

4. Саркома Капоши у больных моложе 60 лет.

5. Диссеминированная микобактериальная инфекция, обусловленная M. Avium или M. Kansasii.

При положительных серологических реакциях на ВИЧ перечень СПИД-индикаторных болезней расширяется и включает еще 2 заболевания, при которых могут иметь место поражения кожи и слизистых оболочек:

1. Диссеминированный кокцидиоидный микоз.

2. Диссеминированный гистоплазмоз.

Кроме того, при лабораторно подтвержденной ВИЧ-инфекции "индикаторными" заболеваниями являются саркома Капоши у больного любого возраста и диссеминированная микобактериальная инфекция, обусловленная любым видом микобактерий.

Следует подчеркнуть, что многие врачи недооценивают диагностического и прогностического значения поражения кожи и слизистых оболочек при ВИЧ-инфекции, считая основным "индикаторным" дерматологическим заболеванием саркому Капоши. Действительно, у каждого 4-го, а то и 3-го больного пре-СПИДом или СПИДом регистрируется именно это поражение кожи или слизистых оболочек. Однако, анализ новейших отечественных и зарубежных данных показывает, что при использовании соответствующих лабораторных методов более, чем у половины больных ВИЧ-инфекцией обнаруживаются вирусные, грибковые, бактериальные и протозойные поражения кожи и слизистых оболочек. На первых этапах болезни в ряде случаев эти инфекции клинически могут не проявляться. Знание этиологии, патогенеза и симптоматологии СПИД-ассоциированных дерматозов обеспечивает раннее и более полное выявление больных с ВИЧ-инфекцией.

Уже через несколько недель после инфицирования у ряда больных может появиться острая экзантема, обусловленная непосредственно возбудителем ВИЧ-инфекции. В дальнейшем, в процессе развития последовательных ее стадий (хроническая бессимптомная ВИЧ-инфекция, персистирующая генерализованная лимфаденопатия и СПИД-ассоциированный комплекс или преСПИД) у больных возникают различные кожные изменения. Спектр поражений кожи и слизистых оболочек при ВИЧ-инфекции весьма широк. Их условно можно разделить на 3 основные группы: неопластические, инфекционные (вирусные, грибковые, бактериальные, паразитарные) и прочие дерматозы с неясным патогенезом.

Ниже приведены наиболее частые кожные проявления, связанные с ВИЧ-инфекцией (Fisher B., Warner L., 1987):

1. Неопластические:

- саркома Капоши;

- лимфома (чаще В-клеточная);

- плоскоклеточный рак;

- базалиома;

- меланома.

2. Вирусные инфекции:

- простой герпес;

- опоясывающий герпес;

- ветряная оспа;

- контагиозный моллюск;

- "волосатая" лейкоплакия;

- вульгарные бородавки;

- остроконечные кондиломы;

- экзантема, обусловленная вирусом Эпштейна-Бар.

3. Бактериальные инфекции:

- абсцессы;

- фолликулиты;

- импетиго;

- эктима;

- целлюлит;

- язвы (псевдомонадные и полимикробные);

- микобактериальная инфекция;

- актиномикоз;

- атипичный сифилис;

- синдром "обожженой кожи".

4. Микотические инфекции:

- кандидоз;

- дерматомикозы;

- отрубевидный лишай;

- криптококкоз;

- гистоплазмоз;

- споротрихоз;

- скопуляриопсидоз.

5. Смешанные инфекции:

- вирусные, бактериальные, грибковые.

6. Протозойные инфекции:

- амебиаз кожи.

7. Паразитарные болезни:

- чесотка;

- норвежская чесотка.

8. Сосудистые поражения:

- васкулиты;

- телеангиоэктазии;

- геморрагии;

- тромбоцитопеническая пурпура;

- гиперальгезический псевдотромбофлебитический синдром;

- мраморная кожа.

9. Папулосквамозные дерматозы:

- себорейный дерматит;

- псориаз;

- розовый лишай.

10. Поражение слизистой оболочки рта:

- ангулярный стоматит;

- афтоз:

- гингивит (простой и некротический).

11. Изменения волос и ногтей:

- истончение волос;

- гипертрихоз;

- очаговая алопеция;

- деформация ногтей;

- изменение цвета ногтей.

12. Обострение уже существующих заболеваний:

- инфекционных (сифилис);

- паразитарных (чесотка);

- воспалительных дерматозов (псориаз).

13. Прочие дерматозы:

- экзантема и эритродермия;

- ксероз и ихтиоз;

- атопический дерматит;

- трофические нарушения;

- эозинофильный пустулезный фолликулит;

- папулезные и лихеноидные высыпания;

- кольцевидная гранулема;

- медикаментозные токсидермии;

- зуд;

- гангренозная пиодермия;

- локализованный акантолитический дискератоз;

- буллезный пенфигоид;

- erythema elevatum et diutinum;

- крапивница;

- преждевременное старение кожи.

Развитие кожных поражений первых двух групп обусловлено тяжелой иммунодепрессией, патогенез третьей, возможно, связан с непосредственным воздействием ВИЧ на кожу. Установлено, в частности, что в коже ВИЧ поражает не только T-лимфоциты-хелперы, но и клетки Лангерганса, играющие важную роль в дермальных иммунных реакциях и, возможно, являющиеся местом первичного внедрения и накопления ВИЧ в коже.

Поражение кожи и слизистых оболочек у лиц, инфицированных ВИЧ, характеризуются тем, что обычные неопластические и инфекционные (в большей степени вирусные и грибковые) заболевания приобретают ряд особенностей: возникают в необычных возрастных группах, имеют тяжелое течение, проявляются атипично, плохо поддаются терапии. Характер этих изменений кожи и слизистых зависит от стадии ВИЧ-инфекции, ее клинических форм, биологических свойств возбудителей вторичных инфекций, степени выраженности иммунодепрессии. Наибольшее диагностическое значение при ВИЧ-инфекции имеют следующие заболевания: саркома Капоши, кандидоз (стойкий кандидоз слизистой оболочки полости рта и перианальной области), простой и опоясывающий лишай, себорейный дерматит, контагиозный моллюск, "волосатая" лейкоплакия полости рта, вульгарные бородавки. Тяжелое течение всех указанных выше дерматозов, их генерализация при наличии общих симптомов (лихорадка, слабость, диарея, потеря массы тела и т.д.) являются плохими прогностическими признаками и свидетельствуют о развитии клинически развернутого СПИДа.

Ниже приведена краткий перечень наиболее частых СПИД-ассоциированных дерматозов:

1. Острая экзантема, обусловленная ВИЧ.

2. Микотические заболевания:

а) кандидоз слизистых оболочек и кожи;

б) дерматомикозы;

в) кератомикозы;

г) криптококкоз;

3. Вирусные заболевания:

а) пузырьковый лишай;

б) опоясывающий лишай;

в) "волосатая" лейкоплакия;

г) контагиозный моллюск;

д) вульгарные бородавки.

4. Бактериальные инфекции кожи;

5. Паразитарные болезни:

а) чесотка;

б) норвежская чесотка.

6. Себорейный дерматит.

7. Псориаз.

8. Синдром Рейтера.

9. Саркома Капоши.

10. Другие опухоли кожи.

ПРОБЛЕМА СПИДа В ПЕДИАТРИИ

Дети могут быть инфицированы ВИЧ двумя путями:

1. От инфицированной матери: трансплацентарно и при прохождении по родовым путям.

2. При переливании инфицированной крови или ее компонентов. Соответственно, заболевание может развиться внутриутробно, так и в постнатальном периоде. Наиболее частыми клиническими признаками как врожденной, так иприобретенной ВИЧ-инфекцииявляются:снижение массы тела, гепатоспленомегалия,тромбоцитопения, анемия, реже - желтуха. Заболевание, возникшее во внутриутробном периоде, характеризуется рядом признаков, встречающихся с большой частотой: задержка роста (75%); микроцефалия (50%); выступающая лобная часть, напоминающая по форме коробку (75%); уплощение носа (70%); умеренно выраженное косоглазие (65%); удлиненные глазные щели и голубые склеры (60%); значительное укорочение носа (65%).

У детей, инфицированных ВИЧ, наблюдаются неспецифические симптомы, определяемые изолированно, либо в различных сочетаниях. Это повторяющиеся эпизоды лихорадки, энантемы, диаррея, лимфаденопатия.

Клинические проявления СПИД у детей отличаются от таковой у взрослых больных.

1. Более редко встречаются саркома Капоши и лимфомы.

2. Реже наблюдается инфицированность вирусом гепатита В, сочетающаяся с ВИЧ-инфекцией.

3. Более выражена гипергаммаглобулинемия.

4. Реже встречается лимфопения.

5. Чаще наблюдается лимфоидная интерстициальная пневмония.

6. При сниженном количестве Т-хелперов возможно нормальное соотношение хелперы/супрессоры.

7. Очень часто развивается бактериальный сепсис, который является главной проблемой ВИЧ-инфекции у детей.

8. Первичная манифестация ВИЧ (острое мононуклеозоподобное начало) у детей встречается значительно реже.

9. В связи с первичным поражением ЦНС возбудителем СПИДа, у детей чаще имеет место и более выражена психоневрологическая симптоматика в клиническом течении заболевания.

Основной причиной заболеваемости и смертности от вторичной патологии на фоне ВИЧ являются заболевания легких. Как и у взрослых, основным этиологическим фактором служат - Pneumocystis carinii. У больных нередко наблюдается лихорадка, тахипноэ, при аускультации определяются укорочение слышимости вдоха, свистящие сухие и влажные хрипы.

Частота оппортунистических инфекций у детей, больных СПИД:

Инфекция	Частота
пневмоцистная пневмония	53 %
лимфоидная интерстициальная пневмония	39 %
диссеминированная цитомегаловирусная инфекция	17 %
кандидозный эзофагит	15 %
диссеминированная микобактериальная инфекция	8 %
криптоспоридиаз	5 %
инфекция вирусом Эпштейна-Барра	4 %
другие инфекции	6 %

У детей, больных СПИД, отмечаются диссеминированная цитомегаловирусная инфекция, тяжелая герпетическая инфекция и токсоплазмоз. Патологические процессы, вызванные микобактериями, криптоспоридиями и криптококками, весьма редки. Распространенный тяжелопротекающий кандидоз кожи и слизистых оболочек наблюдается практически у всех детей с синдромом приобретенного иммунного дефицита.

Широко распространены у детей с ВИЧ-инфекцией и поражения ЦНС. Признаки ВИЧ-энцефалопатии могут предшествовать другим клиническим проявлениям СПИДа. На первый план выступает задержка психомоторного развития либо утрата отдельных поведенческих характеристик, соответствующих уровню психомоторногоразвития в данном возрасте. На фоне вторичной микроцефалии имеют место признаки нарушения развития головного мозга.

Одним из распространенных проявлений СПИДа у детей являются гематологические нарушения: анемия, тромбоцитопения.

Симптоматика поражений желудочно-кишечного тракта полиморфна:

- кандидозный эзофагит;

- мальабсорбция, связанная с атрофией ворсинок энтероцитов;

- энтероколиты, вызванные микобактериями;

- цитомегаловирусные некротизирующие поражения тощей кишки;

- гипертрофические полипы толстой кишки;

- непроходимость желчевыводящих путей.

Дерматологическая патология:

- экзематозные и кандидозные стоматиты;

- остроконечные кондилломы половых органов;

- резкая задержка оволосения.

Клинико-лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции у детей имеет особенности. Очень редко встречается лимфопения, может не быть снижения соотношения хелперы/супрессоры.

Интересной особенностью является длительное пассивное носительство после рождения антител к ВИЧ у детей от инфицированных матерей. Поэтому важно обнаружение вируса, а ни антител к нему. Диагностика ВИЧ особенно сложна при сочетании врожденных иммунодефицитов либо субклинических состояний, характеризующихся гипофункцией имунной системы. Кроме того, в первые 4 - 12 недель жизни антитела к ВИЧ могут не выявляться.

ПЕРЕЧЕНЬ КАТЕГОРИЙ БОЛЬНЫХ, ПОДЛЕЖАЩИХ ОБСЛЕДОВАНИЮ

НА НАЛИЧИЕ АНТИТЕЛ К ВИЧ ПО КЛИНИЧЕСКИМ ПОКАЗАНИЯМ

1. Лица, у которых отмечается:

- лихорадка более 1 месяца;

- увеличение лимфатических узлов 2-х и более групп продолжительностью 1 месяц и более;

- диарея, которая продолжается более 1 месяца;

- немотивированная потеря массы тела 10% и более;

- повторные пневмонии (2 случая и больше) в течение последних 12 месяцев;

- рецидивирующие или затяжные гнойно-бактериальные, паразитарные заболевания, сепсис;

- ворсистая лейкоплакия языка;

- рецидивирующая пиодермия.

2. Лица с подозрением или подтвержденным диагнозом:

- бактериальные инфекции у детей младше 13 лет, множественные и рецидивирующие;

- кандидоза пищевода, трахеи, бронхов или легких, цервикального инвазивного рака;

- диссеминированного или внелегочного кокцидиомикоза;

- криптококкоза внелегочного;

- криптоспоридиоза с диареей в течение 1 мес и более;

- цитомегаловирусные поражения других органов, кроме печени, селезенки, лимфатических узлов у больных старше 1 месяца;

- цитомегаловирусного ретинита с потерей зрения;

- герпетической инфекции, вызывающей многоочаговые язвы, которые не излечиваются на протяжении 1 месяца, или бронхит, пневмонию, эзофагит;

- гистоплазмоз диссеминированный или внелегочный;

- изоспороз с диареей свыше 1 месяца;

- инфекции, вызванной micobacteria tuberculosis распространенный или внелегочной;

- туберкулеза легочного у взрослых или подростков старше 13 лет;

- туберкулеза внелегочного;

- другого заболевания, вызванного микобактериями, кроме micobacteria tuberculosis диссеминированного или внелегочного;

- пневмонии, вызванной пневмоцистами;

- прогрессирующей многофокусной лейкоэнцефалопатией;

- сальмонеллезной (кроме Salmonella typhy) септицемией, рецидивирующей;

- токсоплазмоза мозга у детей старше 1 месяца;

- ВИЧ-энцефалопатии (ВИЧ-деменции, СПИД-деменции, подострого энцефалита, вызванного ВИЧ);

- саркома Капоши;

- лимфоидной интерстициальной пневмонии у детей младше 13 лет;

- лимфомы Беркита;

- иммунобластной лимфомы;

- первичной лимфомі мозга;

- синдром истощения, обусловленный ифекцией ВИЧ;

- гепатит "В", носительство HBsAg;

- инфекционного мононуклеоза;

- рецидивирующий опоясывающий лишай у лиц старше 60 лет;

- болезни, передающиеся половым путем.

Л а б о р а т о р н а я д и а г н о с т и к а:

В связи с исключительно высокой медико-социальной значимостью ВИЧ-инфекции особое значение приобретает своевременная и точная лабораторная диагностика этого заболевания, особенно на ранних стадиях инфицирования, при отсутствии или минимальном проявлении клинических признаков заражения. В общем перечне лабораторных исследований, обеспечивающих идентификацию ВИЧ-инфекции (определение циркулирующих в крови антител, антигенов и иммунных комплексов; культивирование вируса, выявление его геномного материала и ферментов; оценка функций клеточного звена иммунной системы и др.), основная роль принадлежит, несомненно, методам серологической диагностики, направленным на определение антител, а также антигенов возбудителя в крови и других биологических жидкостях организма. Особенно велико значение серодиагностики для лабораторного практического звена службы по профилактике и борьбе со СПИДом в связи с чем выделение вируса и идентификация его геномного и (или) ферментного материала требует особых условий, которыми располагают лишь немногие централизованные лаборатории при НИИ.

Материалы для исследования:

Серодиагностика подавляющего большинства вирусных инфекций осуществляется, как известно, посредством регистрации нарастания титра антител к возбудителю в крови, респираторных секретах и других биологических жидкостях, собранных в начале и в конце заболевания.

Отличительной особенностью как скрининговых, так и верификационных серологических исследований при ВИЧ-инфекции является индикация антител в единичной пробе, в основном крови или плазмы, с формированием ответа по принципу "да-нет". Это связано с продолжительностью инфекционного процесса, исчисляемой годами, с невозможностью, как правило, определить его начало и с особенностями формирования иммунного ответа на стадиях заболевания.

Хотя традиционным материалом для определения ВИЧ-антител и антигенов продолжают оставаться сыворотка и(или) плазма крови, спектр биологических материалов для таких исследований в настоящее время значительно расширился. В число биологических материалов для определения ВИЧ-антител и антигенов входят следующие материалы:

Сыворотка (плазма) крови.При необходимости массового скрининга образцов крови рекомендуется тестировать сывороточные смеси (пулы), составленные с таким расчетом, чтобы конечное разведение каждого образца не превышало 1:100. При получении положительного результата повторно исследуют каждую сыворотку положительной смеси. Способ не ведет к потере чувствительности как в ИФА, так и в Иммуноблотте, снижая трудозатраты и стоимость первичного обследования на 60-80%. Для сбора образцов крови пригодны ватные тампоны, сохраняемые при -20°С. Антитела в элюатах из тампонов обнаруживают после 4 месяца их хранения.

Актуальную проблему представляет обследование образцов трупной крови с целью посмертной диагностики ВИЧ-инфекции, подтверждения прижизненного диагноза, скрининга доноров трупной роговицы, решения ряда спорных эпидемиологических и юридических вопросов.

Приобретает широкое распространение метод сбора капиллярной крови из пальцев на диски из специальной фильтровальной бумаги с последующим их высушиванием - метод "сухой капли". Упакованные герметично в полиэтиленовые пакеты с влагопоглотителем, такие образцы могут храниться более 6 месяцев при комнатной температуре и подлежат транспортировке на дальние расстояния в обычных условиях. Ig G в сухой капле стабильны. В дальнейшем растворяются растворами и исследуются в ИФА. В сухой капле возможен поиск не только антител но и антигенов ВИЧ. Следовательно метод пригоден для ранней диагностики ВИЧ-инфекции и слежения за течением заболевания.

Слюна.Поиск антигенов к ВИЧ в слюне с помощью ИФА и ряда агглютинационных тестов оправдан как альтернатива исследованию крови в условиях отсутствия оборудования и квалифицированного персонала. Антитела слюны синтезируются локально и принадлежат к Ig A. У серопозитивных лиц антитела ко всем структурным белкам ВИЧ обнаружены с помощью Иммуноблота в слюне из ротовой полости, однако концентрация а/т достаточной была не высока.

Слезная жидкость. Может служить материалом для ИФА и Иммуноблота. Ig А-антитела слез продуцируются местно, их концентрация увеличивается по мере прогрессирования заболевания. Определение антител в слезах позволяет отличить развивающуюся ВИЧ-инфекцию от пассивной серопозитивности у детей.

МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АНТИТЕЛ.

Процесс формирования антител (гуморальный иммунный ответ) у ВИЧ-инфицированных лиц тесно связан с основными стадиями развития заболевания, к которым относятся: первичное инфицирование, латентный период, персистентная генерализорванная лимфаденопатия (ПГЛ), СПИД-ассоцииированный комплекс и собсвенно СПИД. На каждом этапе развития ВИЧ-инфекции, характеризующимся определенными иммунопатологическими особенностями, серодиагностика должна рассматриваться как часть комплексной оценки состояния пациента, включающей, помимо клинического обследования, ряд лабораторных тестов. Составной частью

последних является определение в крови и других биологических жидкостях ВИЧ-антител и антигенов. Наиболее распространенным способом первичной серодиагностики ВИЧ-инфекции являются определение суммарных антител с помощью скринингоавые пробы отборочных тестов - ИФА и агглютинационных реакций. На втором (арбитражном) этапе используют более сложные современные тесты (Иммуноблот (ИБ), РИП), которые позволяют не только подтвердить, (или отклонить) первоначальное заключение, но и сделать это на уровне определения антител к индивидуальным белкам вируса.

Иммуно-ферментный анализ.

ИФА - является основным и наиболее широко применяемым методом определения антител к ВИЧ. В ИФА последовательно взаимодействует иммуносорбент, исследуемая сыворотка, конъюгат и хромоген. Инкубация каждого компонента с предыдущим завершается промывкой планшета для удаления несвязавшихся остатков очередного реагента. Итогом реакции является окрашивание содержимого лунок (обычно желто-оранжевое), интенсивность которого регистрируют на спектрофотометре с вертикальным прохождением луча по показателям оптической плотности. Особенностью применения ИФА в серодиагностике ВИЧ-инфекции являются частые ложноположительные результаты (ЛПР). Именно поэтому результат в ИФА не является основанием для заключения о ВИЧ-серопозитивности пациента. Причины ЛПР многобразны. Наиболее простые технические причины заключаются в нарушении правил постановки ИФА, а именно в несоблюдении режима промывочных процедур, фотозасвечивании при инкубации на свету после внесения хромогена. В этих случаях увеличивается интенсивность окрашивания жидкости в лунках. ЛПР могут провоцироваться после повторного замораживания и оттаивания, а также после прогревания. Однако в основе большей части ЛПР лежат процессы специфического взаимодействия белковых компонентов испытываемой сыворотки, не относящихся к ВИЧ-антителам, и антигена-иммуносорбента. Можно выделить следующие основные причины причины ЛПР при ВИЧ-инфекции:

- недостаточная очистка иммуносорбента от балластных белков;

- спонтанное связывание антител сыворотки с пластиком, если его участки, не занятые иммуносорбентом, недостаточно блокированы или не блокированы совсем специальным нейтральным белком, например бычьим сывороточным альбумином;

- перекрестное взаимодействие с ВИЧ-белками иммуносорбента различных протеинов, присутствующих в крови лиц с определенными, чаще аутоиммунными патологическими процессами (рассеянный склероз, СКВ, лепра, туберкулез). К этой категории можно отнести ЛПР, связанные с частым донорством, инфекционны ми и онкозаболеваниями, ожогами, беременностью, повторными гемотрансфузиямия, пересадкой органов, тканей, а также лиц, находящихся на гемодиализе (6-8%);

- "эндемическое" происхождение ЛПР - образцы из регионов с определенной краевой патологией (малярия, висцеральный лейшманиоз), ведущей к структурной модификации сывороточных иммуноглобулинов, после которой они начинают взаимодействовать с белками ВИЧ;

- присутствие в крови ревматоидного фактора, часто провоцирующего ВИЧ-ЛПР. Ревматоидный фактор является мощным индуктором аутоиммунных процессов, сопровождающихся формированием антител с высокой степени гомологии к антигенным детерминантам некоторых белков ВИЧ, например gp 41. Кроме того, сам ВИЧ индуцирует аутоиммунные процессы. Из этого следует, что сыворотки ВИЧ-инфицированных больных и особенно больных СПИДом пациентов, положительные в ИФА, содержат, как правило, определенную долю ложноположительной активности, связанной с ВИЧ опосредованно;

- наличие в крови обследуемых людей антител к gag-белкам ВИЧ и прежде всего к белку P24. Это - одна из основных и наиболее значимых причин ЛПР в ИФА. Сыворотки, имеющие в ИБ антитела только к P24 (реже в сочетании с антителами к P17 и/или к P55) и не имеющие антител к основным диагностическим (поверхностным) белкам ВИЧ, составляют весьма часто встречающуюся и сложную для оценки категорию ЛПР-образцов. Существует ряд гипотез об их происхождении, в частности с наличием антител к экзо- или эндо- генным не идентифицированными еще ретровирусами. Вместе с тем анти-P24 синтезируются в обязательном порядке на ранних стадиях ВИЧ-сероконвенрсии. Поэтому практически обоснованным является иммунологическое наблюдение за лицами с антителами к gag-белкам ВИЧ, а также отстранение их от донорства.

ИММУНОБЛОТИНГ (Вестерн-блот).

Является фактически конечным верификационным методом в цепи серологических исследований, позволяющих сделать окончательное заключение о ВИЧ-позитивности пациента или же отвергнуть таковую. Для постановки ИБ используют нитроцеллюлозные полоски, на которые методом горизонтального и затем вертикального иммунофореза заранее перенесены белки ВИЧ в порядке нарастания их молекулярных масс. Антитела испытываемых сывороток взаимодействуют с белками определенных зонах полоски. Дальнейший ход реакции не отличается от такового для ИФА, то есть предусматривает обработку полоски (стрипа) конъюгатом и хромоген-субстратом с отмыванием не связавшихся компонентов и прекращением реакции дистиллированной водой.

Предварительное электрофоретическое разделение белков и их фиксацияна нитроцеллюлозе позволяет идентифицировать антитела к конкретным белкам в соответствии с наличием (или отсутствием) окрашивания (серовато-голубого) соответствующих зон полоски. Иммуноблотинг не может использоваться для массового скрининг исследования вследствие высокой стоимости и является методом индивидуального арбитража на заключительном этапе серологического исследования.

Существует достаточно четкие корреляции между результатами исследования сывороток в ИБ и ИФА. Дважды положительные в ИФА (в разных тест-системах) сыворотки интерпретируются затем в ИБ как ВИЧ-позитивные в 97-98% случаев. Сыворотки, положительные в ИФА лишь в одной из двух использованных тест-системах, оказываются ВИЧ-позитивными в ИБ не чаще, чем в 4% случаев. При проведении подтверждающих исследований около 5% ИБ могут давать так называемые "неопределенные" результаты, которым, как правило, соответствуют положительные ИФА, но не РИП. Примерно в 20% случаев "неопределенные" ИБ вызывают антитела к gag- белкам ВИЧ-1 (p55, p25, p18). Однако есть данные о связи неспецифической реактивности с присутствием в сыворотке антител только к белку gp160 или gp41. В последнем случае обычно наблюдается одна четкая полоса в области gp41 вместо обычной для этого белка многополосной зоны окрашивания.

Наличие в сывортоке антител только к gag-белкам ВИЧ-1 всегда является поводом для дополнительного обследования пациента на инфицирование ВИЧ-2. Положительным результатом считается выявление не менее 2 (из 3-х возможных) env-полос, при наличии или отсутствии любых полос, соответствующих gag- и (или) pol-белкам. Отрицательному результату соответствует полное отсутствие полос. Другие профили принято относить к неопределенным результатам.

ПОЛИМЕРАЗНАЯ ЦЕПНАЯ РЕАКЦИЯ (ПЦР)

ПЦР выявляет предварительно усиленные (умноженные) нуклеотидные последовательности специфичные для генома данного возбудителя. Широко используется в исследовании ВИЧ для решения проблем, требующих детекции геномного материала вируса в организме in vitro и в окружающей среде. Во всех случаях из тотального препарата клеточной РНК, включающей и РНК вируса, если он репродуцировался в клетке или был интегрирован в ее геном, с помощью обратной транскрипции и гибридизации с мечеными олигонуклеотидными "зондами" получают

достаточное для анализа количество провирусной ДНК. Последнюю выявляют и характеризуют количественно, как и в отношении принадлежности к геному ВИЧ, по радиоактивной или иной метке зонда устанавливая гомологию ДНК и специфических для вируса аминокислотных последовательностей. Метод имеет множество модификаций для поиска геномного материала ВИЧ непосредственно в сыворотке крови. Можно использовать для быстрого ВИЧ-скрининга образцов крови по наличию или отсутствию в сыворотке ДНК-геномных последовательностей этого вируса.

ЛЕЧЕНИЕ

Радикальная терапия СПИДа остается не решенной проблемой. Выделяют ряд направлений в лечении больных СПИДом:

1. Этиотропная терапия.

2. Патогенетическая терапия.

3. Лечение оппортунистических состояний.

Этиотропные препараты воздействуют на возбудитель, в частности, на вирусную обратную транскриптазу. Это ацикловир, рибоверин, сурамин, азидотимидин. Последний препарат имеет наибольшую эффективность. К методам этиотропного лечения относят и применение интерферона и его аналогов в больших дозировках (реаферон, плаферон) для антивирусного воздействия.

Вторая группа медикаментозных средств, применяемых в плане иммунокоррекции - тимомиметики - тималин, тимозин, Т-активин, тимостимулин. Самым эффективным препаратом является интерлейкин-2.

Для терапии оппортунистических инфекций применяют массивные дозы антибиотикотерапии и иммуноглобулины. Для лечения пневмоцистной пневмонии используют в/в введения бисептола, 1-дифтормтилорнитина (ДМФО), для лечения герпеса - ацикловир, завиракс, виролекс и др. Микотические поражения лечат амфотеррицином В, саркому Капоши - винкристином и эпидодовиллотоксином.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

1. Выявление и борьба с гомосексуализмом, проституцией, беспорядочными половыми связями, наркоманией.

2. Тщательное эпидемиологическое и иммунологическое обследование лиц, прибывающих из стран, неблагополучных в отношении СПИДа.

3. Применение презервативов при половых контактах.

4. Контроль доноров, обследование крови и ее препаратов на ВИЧ, отстранение от сдачи крови доноров с положительной реакцией на антитела к ВИЧ-1 и ВИЧ-2.

5. Учет и диспансеризация лиц с обнаруженными в их крови антителами к ВИЧ, предупреждение распространения этими людьми ВИЧ-инфекции.

6. Широкое внедрение санпросветработы.

Борьба с ВИЧ-инфекцией в учреждениях здравоохранения.

Так как кровь и прочие жидкие среды организма могут переносить ВИЧ и другие возбудители инфекционных болезней, медицинские работники всегда должны обращаться с кровью и другими жидкостями организма как, если бы они были инфицированными.

Мытье рук. Руки и другие части тела, загрязненные кровью или жидкостями организма, необходимо тщательно вымыть водой с мылом. Руки также необходимо вымыть сразу после снятия защитных перчаток.

Перчатки и другие принадлежности. При прямом контакте с кровью и содержащимися в организме жидкостями медицинским работникам следует надевать перчатки соответствующего качества. В случае отсутствия перчаток необходимо использовать другие методы во избежания прямого контакта с кровью, например пинцет, марлю, полотенце. Если перчатки не одноразовые, их необходимо снять, промыть, дезинфицировать или стерилизовать после каждого пациента. Когда существует вероятность повреждения острым инструментом (при мытье), рекомендуется надевать специальные прочные перчатки и обращаться с инструментами с

особой осторожностью.

Во время процедур, допускающих разбрызгивание крови (хирургические операции, родовспоможение) глаза, нос и рот должны быть защищены повязкой или маской и очками; следует надевать халат или передник.

Укол иглой и другие повреждения острым предметом. Следует предусмотреть риск укола иглой или других повреждений острыми предметами, с которыми всегда следует обращаться с крайней осторожностью. Работа с острыми предметами должна быть сведена к минимуму. Во избежание укола иглой следует избегать всяческих манипуляций с ней, в частности при удалении колпачка, сгибания, поломки, отделения от шприца, если он одноразовый. После использования

иглы и другие острые инструменты нужно поместить в прочные контейнеры, расположенные как можно ближе к месту использования, и обращаться с ними как с инфицированными материалом.

Изоляция.Если все описанные меры предосторожности предприняты, необходимость в изолировании пациентов с ВИЧ-инфекцией отпадает, за исключением тех случаев, когда изоляция показана по поводу других инфекций.

Предупредительные мероприятия при аварийной ситуации:

Все рабочие места должны быть обеспечены дезинфицирующими растворами и аптечками, в которые входит 70° спирт, йод, перевязочный материал, марганцевокислый калий и соответствующее количество дистилированной воды для его розведения 1:10000.

Необходимо предусмотреть неснижающийся запас дезинфицирующих средств.

О каждой аварийной ситуации следует срочно поставить в известность заведующего подразделением.

При попадании заразного или подозрительного на заразный ВИЧ материала на халат, одежду, это место немедленно обрабатывают одним из дезрастворов, потом обеззараживат перчатки, снимают халат, и замачивают в одном из дезрастворов (кроме 6% перекиси водорода, нейтрального гипохлорида кальция).

Обувь обрабатывают двукратным протиранием тряпкой, смоченной в одном из дезрастворов.

Кожу рук и других частей тела под загрязненной одеждой протирают 70° спиртом.

При попадании заразного материала на лицо его тщательно моют с мылом, глаза промывают водой или раствором марганцевокислого калия в розведении 1:10000.

При попадании зараазного материала в рот, ротовую полость полоскают 70° спиртом.

При нарушении целостности кожных покровов (порезы, уколы) с травмированной поверхности выдавливают кровь, кожу обрабатывают 70° спиртом, потом йодом.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА ПО ПРОБЛЕМЕ СПИДа

Азбука СПИДа/Под ред. М.Адлера. - М.: Мир, 1991. - 69 с.

Андрейчин М.А., Iщук I.С., Бегер В.Р. та iн. Синдром набутого iмунодефiциту у дiтей (Огляд лiтератури). - ПАГ. - 1989. - N6. - С.3-7.

Артур Д. Амманн Синдром приобретенного иммунодефицита у детей// Иммунология. - 1989. - N1. - С.20-24.

Брязгунов И.П. Синдром приобретенного иммунодефицита у детей// Вопр. охраны материнства и детства. - 1989. - Т.34, N2. - С.48-51.

Галкин Ю.Н., Нильсон Й.О., Эриксон Т., Быченко Б.Л. О клинической классификации синдрома приобретенного иммунодефицита//Клиническая медицина. - 1990. - N10. - С.99-102.

Гирин В.Н., Липкин Г.Н., Порохницкий В.Г. Синдром приобретенного иммунодефицита. - К.: Здоров'я, 1991. - 144 с.

Дмитриев В.И., Платонова Т.Н. Особенности течения ВИЧ-инфекции у детей (Обзор литературы)// Вопр. охраны материнства и детства. - 1991. - Т.36, N9. - С.3-8.

Дмитриев В.И. Инфекция ВИЧ у детей// Врачебное дело. - 1991. - N7. - С.11-17.

Дмитриев В.И., Шейбак В.В., Барсуков М.И. Массовый скрининг в первом детском очаге ВИЧ-инфекции// Педиатрия. - 1992. - N1. - С.86-91.

Здоровье мира. - 1988. - N3. (СПИД - зловещая тень над миром)

Кожемякин Л.А., Бондаренко И.Г., Тяптин А.А. СПИД: синдром приобретенного иммунодефицита. - Л.: Знание, 1990. - 112 с.

Нестеренко В.Г. Новый подход к проблеме СПИДа// Иммунология. - 1989. - N1. - С.20-24.

Петров Р.В., Борисова А.М. Синдром приобретенного иммунодефицита. Эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Обзорная информация ВНИИМИ. Вып.4. - 1988. - 79 с.

Писачов С.О., Яковлєва Е.Б. СНIД. Значення для акушерства i пеpинатальної патологiї (Огляд лiтератури). - ПАГ. - 1989. - N5. - С.33-35.

Поражения кожи и СПИД. Рекомендации для врачей. Составители: Родионов А.М., Чайка Н.А. - Л., 1989. - 30 с.

Предупреждение передачи вируса иммунодефицита человека половым путем// ВОЗ. - Серия "СПИД" N6. - Женева, 1992. - 29 с.

Рекомендации по оказанию первой помощи на рабочем месте с учетом проблемы СПИДа// ВОЗ. - Серия "СПИД" N7. - Женева, 1992. - 45 с.

Рытик П.Г., Коломиец А.Г., Коломиец Н.Д. СПИД. - синдром приобретенного иммунодефицита. - Минск: Беларусь, 1988. - 126 с.

Синдром приобретенного иммунодефицита//Руководство по педиатрии/Под ред. Р.Е.Бермана, В.К.Вогана. - М.: Медицина, 1989. - Т.6. - С.48-54. 349-357.

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД)//Клиническая иммунология и аллергология/Под ред. Л.Йегера. - М.: Медицина, 1990. - Т.1. - С. 349-357.

СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита/Под ред. В.П.Широбокова. К.: Здоров'я, 1988. - 232 с.

Султанов Г.Ф., Таран И.Ф. СПИД: синдром приобретенного иммунодефицита. - Махачкала, 1988. - 32 с.

Хаитов Р.М., Маркова Т.П. СПИД: Этиология, патогенез, эпидемиология (Текст лекций). - М., 1989. - 14 с.

Учайкин В.Ф., Молева Т.П., Каганов Б.С. и др. Клиника ВИЧ-инфекции у детей// Педиатрия. - 1990. - N8. - С.70-74.

Чайка Н.А., Рахманова А.Г. 111 вопросов и ответов о СПИДе. - Л., 1990. - 125 с.

Что наука знает о СПИДе// В мире науки. - 1988. - N12. - 132 с.

Абдухамедов Н.А. О синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД)// Здравоохранение Таджикистана. - 1987. - N5. - С.22-25.

Булычев В.В. Об этиологии, патогенезе, клинике и профилактике синдрома приобретенного иммунодефицита//Клиническая медицина. - 1991. - Т.69, N2. - С.105-107.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Утверждены постановлением Кабинета Приложение

министров Украины от 10 августа к распоряжению представителя

1992 г. президента Украины от 04.09.92 г.

460 223

ПРАВИЛА

Медицинского осмотра с целью выявления заражения вирусом иммунодефицита человека, учета, медицинского обследования и профилактического наблюдения за ВИЧ-инфицированными.

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ.

1. Правила, разработанные в соответствии с Законом Украины "О предупрежде нии заболевания СПИДом и социальной защите населения", устанавливают условия и порядок медицинского осмотра граждан Украины, других государств и лиц без гражданства, которые проживают или находятся на территории Украины, с целью выявления заражения вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ),а также порядок учета,медицинского обследования и профилактического наблюдения за ВИЧ-инфицированными.

2. Правила обязательны для выполнения всеми министерствами, ведомствами, предприятиями, учреждениями, организациями, гражданами.

3. Основные употребляемые термины и понятия:

-ВИЧ-инфекция - заболевание, вызванное вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ);

-ВИЧ-инфицированные - лица,в организме которых выявлен вирус иммунодефицита человека. К категории ВИЧ-инфицированных относятся как лица без клинических проявлений заболевания(носители ВИЧ),так и больные СПИДом; СПИД-синдром приобретенного иммунодефицита - конечная стадия ВИЧ-инфекции; больные СПИДом - лица с различными патологическими проявлениями, обусловленными глубоким поражением иммунной системы вирусом иммунодефицита человека; медицинский осмотр - лабораторное обследование крови или других био логических жидкостей с целью выявления заражения ВИЧ; медицинское обследование - углубленное клиническо-лабораторное обсле дование лиц с целью установления диагноза ВИЧ-инфекции; профилактическое наблюдение - динамическое наблюдение за состоянием здоровья ВИЧ-инфицированных; медицинские контакты - реципиенты крови,ее препаратов и других биологических жидкостей, органов и тканей от ВИЧ-инфицированных,а также лица, которые объединены одним медицинским учреждением с ВИЧ-инфицированными

и получали одновременно с ними медицинские манипуляции, связанные с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек.

4. Медицинский осмотр и медицинское обследование, основной целью которого является обеспечение защиты населения от заражения ВИЧ-инфекцией и предупреждение ее распространения, проводятся только в государственных медицинских учреждениях независимо от ведомственной принадлежности.

5. Министерство здравоохранения устанавливает лиц, которые представляют эпидемическую опасность для населения, а также порядок медицинского осмотра и медицинского обследования.