Детские инфекционные болезни. Полный справочник

желыми формами легочных и внелегочных вариантов тубер8 кулеза.

2.Ко второй группе следует причислять пациентов с реци8 дивирующим течением заболевания, пациентов, не ответив8 ших на проводимую терапию адекватной положительной ди8 намикой, больных, курс терапии которых не был завершен. Если после проведения курса противотуберкулезной терапии отмечается положительная динамика, а анализ мазка мокроты на кислотоустойчивые микобактерии отрицателен, то прово8 дят лечение по второй ступени терапии, в остальных случаях первоначальный курс лечения назначается еще на месяц.

3.Больные с вялотекущими внелегочными формами ту8 беркулеза и отграниченными участками поражения в легких, имеющие отрицательный анализ мокроты на палочку Коха.

Восновном эту категорию составляют дети и подростки.

4.К четвертой категории относят пациентов, длительно страдающих хроническими формами туберкулеза, с высокой степенью устойчивости к антибактериальным препаратам первой линии. В этих случая используются препараты группы резерва в различных сочетаниях, длительность применения определяется индивидуально для каждого пациента. Ведение таких пациентов представляет значительные трудности как для врача, так и для самого больного, так как высок риск ра8 звития осложнений, а характер прогрессирования инфекции зачастую сложно предугадать.

Схемы терапии

Весь курс противотуберкулезной терапии состоит из двух фаз: начальной — с применением высокоэффективных препа8 ратов первой линии для эрадикации микобактерий туберку8 леза, и поддерживающей — предотвращения рецидивов, ре8 инфекции. Назначенная схема лечения отражается шифром с указанием продолжительности курса данной фазы в меся8 цах, первых букв названия препарата, кратности приема пре8 парата в сутки или в неделю, если он назначается менее чем раз в сутки. После проведения первой фазы лечений проводят анализ на кислотоустойчивые бактерии и в случае его отрица8 тельного результата переходят к лечению согласно второй фа8 зе химиотерапии. После ее завершения анализ мазка на ки8 слотоустойчивые бактерии проводится повторно. Если же после проведенного лечения первой фазы анализ мокроты по8 ложителен, то первую фазу лечения продлевают еще на месяц.

661

Для удобства ориентирования и оценки исследований, аде8 кватного и унифицированного подхода к пациентам практи8 кующих врачей ВОЗ предложены единые критерии для оцен8 ки результатов анализов на кислотоустойчивые бактерии и разработки дальнейшей тактики ведения больных. Согласно этим критериям:

1)анализ мокроты на кислотоустойчивые бактерии считается положительным, если: при ее микроскопическом исследо8 вании палочки Коха определяются как минимум двукратно; либо если кислотоустойчивые бактерии выявляются в мо8 кроте однократно, а на рентгенограммах органов грудной клетки имеются признаки, характерные для активно проте8 кающего процесса легочного туберкулеза; или в том случае, если при микроскопии мокроты как минимум одна проба оказывается положительной, и микобактерия туберкулеза высевается при микробиологическим исследовании;

2)анализ мокроты больного отрицателен, если при микро8 скопии мазков мокроты не менее двух раз регистрируется отрицательный результат, а при рентгенографии органов грудной клетки выявляются признаки, свойственные ак8 тивной форме туберкулеза; либо если микроскопически как минимум однократно в мокроте не выявлены микобак8 терии, но при посеве высевается палочка Коха.

3)внелегочный туберкулез регистрируется тогда, когда имеет8 ся гистологическое заключение, подтверждающее наличие микобактерии туберкулеза и активного специфического во8 спалительного процесса, либо выраженные клинические признаки, говорящие в его пользу, либо комбинация перво8 го и второго условий; или те случаи, когда хотя бы один по8 сев материала, взятого из внелегочного очага поражения, позволяет выделить культуру микобактерии туберкулеза;

4)как новый случай расценивается вариант, когда пациент никогда не лечился противотуберкулезными лекарствен8 ными средствами более 1 месяца;

5)рецидив — случай заболевания, развившийся после того, как ранее фтизиатром было констатировано полное излечение;

6)неудача при лечении — вновь выявленный случай заболева8 ния, при котором больной остается резистентным к про8 водимой терапии, а анализы мазков мокроты на кисло8 тоустойчивые бактерии сохраняются положительными на протяжении пяти месяцев и более после проведения терапии

662

противотуберкулезными препаратами первой линии; либо пациент, который с положительными реакциями мазков на кислотоустойчивые бактерии после назначения терапии не получал препараты более двух месяцев, но менее пяти;

7)излечение констатируется в тех случаях, если мазки мокро8 ты минимум дважды оказываются отрицательными после проведенного двухфазного лечения;

8)возобновленное лечение после перерыва — больной снова получает противотуберкулезные препараты по прежней схеме после перерыва в проведении химиотерапии продол8 жительностью более двух месяцев;

9)курс лечения считается выполненным тогда, когда больной получил более 80% прописанных ему противотуберкулез8 ных лекарственных средств;

10)перерывом называют промежуток более двух месяцев, в те8 чение которого больной по каким8либо причинам не полу8 чает назначенной ему терапии;

11)хронический случай — больной, анализы мазков мокроты которого остаются положительными после по окончании повторного курса лечения, проводимого под контролем медицинского персонала.

Стандартный девятимесячный режим терапии

Пациент принимает по 0,3 г изониазада и по 0,3 г рифам8

пицина в день в таблетированной форме утром натощак. Дли8 тельность такой схемы лечения составляет примерно девять месяцев. Эффективность такого курса высока в отношении легочных форм и при внелегочных локализациях специфиче8 ского воспалительного процесса. Если к одному или обоим указанным препаратам имеется резистентность, то к этой схе8 ме следует добавлять пиразинамид в дозе 0,025 г на килограмм массы тела, 1 г стрептомицина или этамбутол в дозе 0,025 г на килограмм массы тела. Эта схема лечения на сегодняшний день пользуется меньшей популярностью у врачей в силу на8 личия более коротких по продолжительности курсов терапии.

Шестимесячный режим терапии

В настоящее время более эффективной считается так назы8 ваемая квадротерапия в течение полугода: назначение четырех мощных антибактериальных препаратов одновременно — ри8 фампицин, стрептомицин, изониазид, пиразинамид. Приме8 нение этих препаратов составляет первый этап лечения (ин8 тенсивную фазу), который продолжается в течение двух

663

месяцев. Основными здесь являются рифампицин и изониа8 зид, стрептомицин при его отсутствии может быть заменен на этамбутол. При эффекте от проведенного лечения переходят ко второй фазе, ее основу составляет прием рифампицина и изониазида в течение следующих четырех месяцев. Общая продолжительность курса лечения может быть увеличена, если у данного штамма возбудителя имеется устойчивость

крифампицину: в этом случае длительность лечения соста8 вит 1,5–2 года. При этом наличие устойчивости возбудителя

кизониазиду не влияет на клинический эффект квадротера8 пии в значительной степени и не является поводом к увеличе8 нию продолжительности курса лечения.

Лечение проводится под непосредственным контролем ме8 дицинского персонала.

По результатам некоторых исследований, было замечено, что причиной неудач в лечении туберкулеза в большинстве случаев является не резистентность возбудителя к каким8либо препаратам, а в большей степени нарушение режима назначен8 ной терапии: нерегулярность приема лекарственных средств, несоответствие принимаемых доз препаратов. Причинами не8 соблюдения больными схем лечения могут быть как отсутствие заинтересованности и веры у больного и его близких в успех лечения, так и забывчивость больных в тех случаях, когда им предписаны новые курсы лечения, предусматривающие прием препаратов реже чем один раз в сутки. Лечение под контролем медицинского персонала предусматривает контроль за своевре8 менным приемом больным всех назначенных ему препаратов, такой подход значительно повышает эффективность проводи8 мой терапии и уменьшает вероятность развития резистентности

ккомпонентам терапии.

Курсы химиотерапии туберкулеза с продолжительностью ме! нее 6 месяцев

Несмотря на полученные данные об эффективности новых схем лечения продолжительностью менее полугода (двух8 и че8 тырехмесячные курсы) применительно к некоторым легким формам туберкулеза, лидирующим постулатом в лечении ту8 беркулеза остается проведение химиотерапии в течение как минимум шести месяцев.

Терапия множественнорезистентного туберкулеза

Безусловно, желательным мероприятием, которое следует провести до назначения больному лечения, является опреде8

664

ление чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам у каждого отдельно взятого больного. В случае на8 личия устойчивости микроорганизма к какому8либо проти8 вотуберкулезному препарату первой линии следует заменять их резервными средствами, к которым относятся фторхинолоны, представленные офлоксацином, спарфлоксацином, ципро8 флоксацином и др., аминогликозиды (амикацин, канамицин), циклосерин, капреомицин, этионамид.

Вслучае развития рецидива назначается повторный курс ле8 чения. Однако чтобы правильно избрать наиболее подходящую тактику терапии, необходимо проанализировать возможные причины рецидивирования инфекции. Так, скорое проявление рецедива после получения отрицательных результатов на ми8 кроскопии мокроты несколько раз подряд, как правило, указы8 вает на преждевременную отмену препаратов. В этом случае необходимо возобновить прием лекарственных средств в преж8 них дозах, так как чувствительность микроорганизмов к препа8 ратам еще остается, и при своевременном возвращении к про8 водимой терапии отмечается положительный эффект.

Если причиной рецидивирования инфекционного процесса явилось приобретение возбудителем резистентности к изониа8 зиду, то больному назначается новый курс лечения с обязатель8 ным приемом рифампицина и еще двух противотуберкулезных препаратов, к которым еще не приобретена резистентность. Длительность нового курса лечения составляет два года.

Часто причиной развития рецидива инфекции является появление у возбудителя устойчивости к назначенным препа8 ратам из8за несвоевременного их приема и несоблюдения пред8 писанной схемы лечения в целом. При этом нужно провести анализ на чувствительность микроорганизма к антибакте8 риальным препаратам и на основании этих результатов назна8 чить больному новые противотуберкулезные средства с учетом чувствительности к ним выделенного штамма.

Вредких случаях отмечается поливалентная устойчивость возбудителя ко всем основным противотуберкулезным препа8 ратам, о которых сказано выше. В таких ситуациях прибегают

кназначению резервные препараты: парааминосалициловая кислота, циклосерин, капреомицин, этионамид. Используют одновременно четыре лекарственных средства. Возможно до8 полнительное назначение изониазида в высоких дозах даже при наличии к нему резистентности.

665

Терапия туберкулеза у ВИЧ!инфицированных

Поскольку многие антиретровирусные препараты взаимо8 действуют с препаратами группы рифампицина, следует уде8 лять внимание профилактике взаимоослабления лекарствен8 ных средств при назначении лечения. Не следует одновременно принимать ингибиторы протеаз и рифабутин и его аналоги. При необходимости лечения одновременно инфекции ВИЧ

итуберкулеза необходимо не только разделять по времени при8 ем отдельных препаратов, но и корректировать режимы тера8 пии. Возможно увеличение количества средств в курсе проти8 вотуберкулезной терапии и увеличение продолжительности его до года при обязательном приеме препаратов в течение еще ше8 сти месяцев после отрицательных результатов при анализе мо8 кроты на кислотоустойчивые бактерии.

Терапия туберкулеза при беременности

Беременность является абсолютным противопоказанием к назначению стрептомицина в силу его токсичности для пло8 да (возможно развитие патологии слухового анализатора у ре8 бенка вплоть до полной глухоты) и пиразинамида, который может приводить к уродствам ребенка. В остальном тактика лечения туберкулеза у беременных не отличается от стандарт8 ной вышеописанной терапии.

Терапия туберкулеза при выраженной почечной недостаточ! ности и уремии

Основная масса противотуберкулезных препаратов не влияет на почки. Однако если у больного почечная недоста8 точность выражена значительно, то дозы пиразинамида

иэтамбутола следует несколько уменьшить, а при назначении аминогликозидов отслеживать уровень их концентрации в сы8 воротке крови. Необходимо также учитывать, что изониазид

ирифампицин больным, находящимся на диализе, нужно принимать после проведения этой процедуры, так как они вы8 водятся при проведении этой манипуляции.

Терапия туберкулеза при патологии печени

Восновной массе случаев при заболеваниях печени нет необходимости изменять дозировку противотуберкулезных препаратов или продолжительности курса лечения. Однако не рекомендуется проведение химиотерапии во время стадии обострения хронических гепатитов.

666

ГЛАВА 1. ИММУНОПРОФИЛАКТИКА

Иммунная система человека выполняет важную функцию: осуществляет защиту от чужеродных агентов. Это происходит при помощи разнообразных неспецифических и специфиче8 ских механизмов.

Противоинфекционный иммунитет представляет собой приобретенную защитную реакцию, возникшую против опре8 деленного возбудителя инфекционного заболевания, основной целью которой является выведение инфекционного агента из организма.

Существует следующая классификация противоинфек8 ционного иммунитета.

I. По своему развитию:

1)естественный иммунитет:

а) естественный пассивный, т. е. иммунитет, который переда8 ется пассивно, от матери плоду во время беременности через плаценту. Ребенок получает иммунитет только от тех болез8 ней, которыми переболела сама мать за свою жизнь или про8 тив которых осуществлялась иммунизация. Необходимо помнить о том, что ребенок получает защитные антитела не только во время внутриутробного развития, но и в процес8 се вскармливания грудным молоком (он получает иммуно8 глобулины А);

б) естественный активный иммунитет возникает после пере8 несенного самим ребенком заболевания. Развивается он не сразу, а через 1–3 недели после начала заболевания, сохра8 няется от нескольких месяцев до нескольких лет и даже по8 жизненно;

2) искусственный иммунитет:

а) искусственный пассивный иммунитет образуется после введения готовых защитных антител. Формируется сразу, продолжается от двух до пяти недель;

б) искусственный активный иммунитет возникает в результа8 те введения вакцин (антигены инфекционных возбудите8 лей).

669

II.По взаимодействию с возбудителем:

1)стерильный или постинфекционный иммунитет, возника8 ющий после перенесенной инфекции. Сохраняется после удаления инфекционного агента из организма (корь, диф8 терия);

2)нестерильный или инфекционный иммунитет действует только тогда, когда в организме имеется возбудитель забо8 левания (туберкулез, сифилис).

III.По охвату организма:

1)общий иммунитет — проявляется в защите всего организма;

2)местный иммунитет — характеризуется защитой опреде8 ленного органа.

IV. По механизму возникновения:

1)гуморальный иммунитет;

2)клеточный иммунитет;

3)смешанный (основной) иммунитет.

V. По направленности действия:

1)антитоксический иммунитет направлен против токсинов возбудителя. В основе лежит гуморальный иммунный ответ. Выведение токсина осуществляется благодаря взаимодей8 ствию защитных антител с токсином, их обезвреживанию, изменению свойств (токсин не может прикрепиться к клет8 ке — мишени), осаждению;

2)антибактериальный иммунитет проявляется формирова8 нием защитных антител против всех антигенов бактерий;

3)противовирусный иммунитет возникает против различных вирусов;

4)антигрибковый (против антигенов грибков) — близок к ан8 тибактериальному.

В результате взаимодействия организма с микробными

агентами развивается временный или постоянный иммунитет к ним. Иммунопрофилактика позволяет выработать иммуни8 тет до того, как произойдет естественный контакт с возбудите8 лем.

Иммунопрофилактика представляет собой способ индиви8 дуальной или массовой защиты людей от инфекционных за8 болеваний, который осуществляется благодаря созданию или повышению искусственного иммунитета.

Существует несколько видов иммунопрофилактики.

1. Специфическая — проводится против определенного инфекционного агента.

670