Детские инфекционные болезни. Полный справочник

тельным или пассивным, тревожным, беспокойным, из8за трудностей с сосанием груди затруднен процесс кормления. На ладонях и подошвах стоп могут появляться гнойничковые высыпания.

При врожденном сифилисе раннего детского возраста ос8 новными патологическими проявлениями остаются пораже8 ния кожных покровов, слизистых и костной системы. Высы8 пания менее обильны, локализованы, сходны с таковыми при вторичном рецидивном сифилисе (часто встречаются широ8 кие кондиломы, выпадение волос).

Сифилис, проявляющийся в промежуток от 5 до 17 лет, на8 зывают поздним врожденным. Симптомы и признаки, харак8 терные для этой формы заболевания, напоминают таковые при третичном сифилисе. Тем не менее выделяют ряд призна8 ков, патогномоничных для позднего врожденного сифилиса. Среди них выделяют безусловные, иначе — признаки, обра8 зующие триаду Гетчинсона:

1)гетчинсоновские зубы (резцы на верхней челюсти имеют бочкообразную форму и выемку на переднем крае;

2)паренхиматозный кератит;

3)лабиринтная глухота.

Они нередко встречаются одновременно.

Признаки, патогномоничные для позднего врожденного

сифилиса и в то же время встречающиеся и при других нозо8 логических формах, отнесены в группу вероятных. Ими явля8 ются деформация мало берцовых костей по типу «саблевид8 ных голеней», нарушение развития костно8мышечных элементов черепа по типу «готического неба», утолщенный медиальный конец ключицы, всевозможные нарушения ра8 звития и формирования зубов такие, как диастема, макро8 или микродентия, недоразвитие клыков и др.

При постановке диагноза необходимо основываться как на особенностях клинических симптомов и лабораторных дан8 ных, так и на результатах диагностики вероятного источника заражения. Реакция Вассермана (РВ) положительная у всех больных во второй половине первичного периода и в течение всего вторичного. В третичном периоде заболевания реакция может быть отрицательной у 30% больных. Поэтому предпоч8 тительнее по возможности использование новых и более со8 вершенных методов сывороточной диагностики. К ним отно8 сятся реакция иммунофлюоресценции (РИФ) — при наличии

651

у обследуемого пациента сифилиса она дает положительный результат в почти в 100% случаев вне зависимости от периода заболевания. Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ) при наличии сифилиса у больного дает с высокой степенью достоверности положительный результат во вто8 ричном и третичном периодах. Если при отсутствии каких8 либо клинических проявлений у больного сохраняются поло8 жительные результаты серологических тестов несколько раз подряд, то следует думать о наличии у пациента латентного сифилиса.

В терапии сифилиса используются антибактериальные препараты группы пенициллинов. Раньше практиковалось назначение постоянного приема препаратов, но в настоящее время чаще прибегают к курсовой терапии. Ее продолжитель8 ность, компоненты и их дозировка, а также пути введения вы8 бираются лечащим врачом в соответствии с сопутствующей патологией у больного, стадии выраженности проявлений за8 болевания. Применяют также неспецифическую терапию (пи8 рогенные вещества, витамины, биологически активные до8 бавки, иммуномодуляторы), особенно при вторичном рецидивном и латентном сифилисе. Лечение начинают в ста8 ционаре.

После завершения лечения все больные без исключения должны находиться под продолжительным наблюдением дли8 тельностью от 1 года до 5 лет. По истечении этого периода их тщательно исследуют и, если признаков заболевания или по8 ложительных результатов серологических не выявлено, сни8 мают с учета.

Основой профилактики сифилиса является повышение общекультурного уровня общества посредством проведения научно8просветительской работы, пропаганды здорового об8 раза жизни и важной роли личной и социальной гигиены, проведения регулярных медицинских обследований. Важным компонентом борьбы с распространением инфекции является активное выявление и госпитализация всех больных, четкий контроль за ними до снятия с учета, поиск и выявление источ8 ников заражения, обязательное обследование беременных и проведение им и всем больным, находящимся на стационар8 ном лечении, реакции Вассермана, санитарно8просветитель8 ная работа, организация пунктов индивидуальной профилак8 тики при вендиспансерах.

652

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА СИФИЛИСА У ДЕТЕЙ

Для лечения детей также с успехом используют препараты пенициллина. Детям младше двух лет предпочтительнее наз8 начать внутримышечно натриевую и новокаиновую соли бен8 зилпенициллина в дозе 100 000 ЕД на килограмм для детей младше шести месяцев, далее с увеличением возраста на каж8 дые шесть месяцев, доза пенициллина на килограмм массы те8 ла уменьшается на 25 000 ЕД. Обычный пенициллин вводят шесть раз в сутки, дозу новокаиновой соли пенициллина раз8 деляют на два приема.

Детям старше двух лет можно назначать бициллины81, 3, 5, которые назначают по 300 000 ЕД в сутки однократно. Если при этом препарат переносится хорошо, то вскоре рекомендуют переходить на внутримышечное введение 600 000 ЕД (причем по половине дозы вводят в обе ягодицы) через день. В случае если ребенок не переносит пенициллины, можно использо8 вать ампициллин или оксациллин.

Превентивное лечение проводят в течение двух недель, про8 должительность профилактического лечения составляет как правило 2–4 недели. В случае раннего врожденного сифилиса назначается специфическое лечение длительностью около од8 ного месяца, если у ребенка выявлен поздний врожденный сифилис, то в течение месяца ему будет назначаться терапия антибактериальными препаратами в комбинации с висмутовы8 ми препаратами. В течение двух недель лечат детей со свежими формами приобретенного сифилиса. Рецидивы и латентные формы следует лечить как минимум месяц. Оксациллин наз8 начают внутримышечно в следующих суточных дозах: ново8 рожденным — 240 мг/кг массы тела, детям в возрасте до 3 ме8 сяцев — 200 мг/кг, от 3 месяцев до 2 лет — 1,0 в сутки, от 2 лет и старше — 2,0 г в сутки.

Возможно применение оксациллина внутрь, за 1 ч до еды или через 2–3 после нее в следующих суточных дозах: ново8 рожденным 90–150 мг/кг, в возрасте до 3 месяцев 200 мг/кг, от 3 месяцев до 2 лет и старше 2,0 г в сутки.

Ампициллина натриевую соль применяют внутримышечно в следующих дозах: новорожденным — 100 мг/кг, остальным детям — 50 мг/кг, максимально — 2,0 г в сутки. Суточную до8 зу делят на 4–6 инъекций.

653

Суточную дозу таблетированных форм ампициллин разде8 ляют на несколько приемов, которые не обязательно должны быть связаны с приемом пищи.

В случае непереносимости полусинтетических пеницилли8 нов возможно использование эритромицина детям в возрасте от 1 года до 3 лет — в дозе 0,4 г в сутки, 3–6 лет — 0,5–0,75, 6– 8 лет — 0,75, 8–12 лет до 1,0 г в сутки. Препарат дают равными дозами 4–6 раз в сутки.

Обязательным компонентом терапии должны быть проти8 воаллергические препараты (кестин, супрастин, тавегил, ло8 ратадин, цетрин, ксизал и другие) во избежание развития ал8 лергических реакций на антибактериальные препараты. Желателен также прием препаратов кальция.

Превентивное лечение. Если установлена возможность зара8 жения детей от пораженных сифилисом людей при бытовом контакте, либо по прошествии не более трех месяцев после последнего контакта зараженным сифилисом, проводится превентивное лечение.

Если срок, прошедший с момента контакта, превышает три месяца, то ребенку необходимо пройти детальное обследова8 ние на выявление сифилиса. В том случае, если признаки за8 болевания у ребенка отсутствуют, то ему назначается повтор8 ное обследование через полгода после последнего контакта с больным, и лечение не проводится.

Если ребенку перелита кровь, содержащая бледную трепо8 нему, то в течение трех месяцев с момента трансфузии ему проводят лечение по всем стандартам, соответствующим лече8 нию первичного периода серопозитивной формы сифилиса, и подлежат диспансерному наблюдению в течение последую8 щих двух лет.

Профилактическое лечение. Если мать ребенка болеет, или перенесла сифилис ранее, либо контактировала с зараженны8 ми сифилисом будучи беременной, то ребенок в первые три месяца жизни должен находиться под пристальным медицин8 ским контролем, ему должны быть проведены все доступные методы исследования и консультации специалистов на пред8 мет выявления сифилиса его осложнений. По показаниям необходимо выполнение люмбальной пункции.

Как вариант профилактического лечения можно использо8 вать пенициллин или в случае противопоказаний оксацил8 линн, ампициллин, препараты группы макролидов, цефалос8

654

поринов III поколения. Если же мать получала адекватное ле8 чение до беременности и в течение ее с профилактической це8 лью, то ее ребенку профилактическое лечение не проводят. Как и в случае, если мать до беременности получила полноцен8 ное специфическое лечение, а у родившегося ребенка отсут8 ствуют клинические, рентгенологические и серологические проявления заболевания. Если же мать не получала адекват8 ного лечения во время беременности и до нее, то ребенку необходимо провести лечение согласно курсу, положенному при раннем врожденном сифилисе.

Длительность профилактического лечения детей, матери которых не получали такового, составляет 15 дней, каждый день ребенку назначается по 100 000 ЕД антибактериального препарата пеницилинового ряда на 1 кг массы тела ребенка, прием лекарства шестикратный, строго через каждые 4 ч.

Детям, матери которых получили профилактическое лече8 ние не в полном объеме, с положительными результатами сы8 вороточных реакций, назначают профилактическое лечение на 218й день в той же терапевтической дозе. Если клинические и лабораторные признаки, говорящие за наличие сифилиса у ребенка сомнительны, то проводится курс антибиотикотера8 пии в течение двух недель с последующим проведением де8 тального медицинского контроля.

Специфическое лечение детей, больных врожденным си8 филисом, проводится стационарно в течение четырех недель с использованием бензилпенициллина в форме его натриевой или новокаиновой солей.

Детям с поздним врожденным сифилисом назначают также пенициллин в комбинации с препаратами висмута. Лечение начинают бийохинилом или бисмоверолом, которые вводятся внутримышечно два раза в неделю в возрастной дозировке: для детей до 3 лет — бийохинолы в разовой дозе 0,5 мл, 12,0–15,0 мл на курс; бисмоверол в разовой дозе 0,2–0,4 мл, по 4,0–4,8 мл на курс. Для детей 3–5 лет — бийохинол 1– 1,5 мл, по 15,5–20 мл на курс и бисмоверола в разовой дозе 0,4–0,6 мл по 8 мл на курс. Для детей от 6 до 10 лет бийохино8 лы назначаются в разовой дозе 1–2 мл по 20–25 мл на курс ле8 чения, бисмоверол в разовой дозе 0,4–0,8 мл до 10 мл на весь курс лечения. Для детей в возрасте 11–15 лет бийохинолы наз8 начают в дозах 1–2 мл на один прием с курсовой дозой 30 мл, бисмоверол 0,6–0,8 мл с курсовой дозой 10–12 мл.

655

ГЛАВА 3. ТУБЕРКУЛЕЗ

Туберкулез — инфекционное заболевание, вызывается специфическим возбудителем — микобактериями туберку8 леза.

ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ

Различается несколько видов микобактерий — человече8 ский, бычий, птичий, которые патогенны для человека и при заражении ими могут вызвать туберкулез. Имеется также большая группа микобактерий, которые принято называть атипичными, они условно патогенны для человека. При зара8 жении ими и развитии заболевания его называют микобакте8 риозом.

Основным источником заражения микобактериями тубер8 кулеза является больной человек, выделяющий в окружаю8 щую среду возбудителя болезни при кашле, чихании, разго8 воре, плевках и др. Определенную опасность для человека представляет больной туберкулезом крупный рогатый скот, в меньшей мере — другие животные, в том числе домашние; заражение в этих случаях наступает микобактериями бычьего вида. Куры изредка также могут быть источником заражения человека птичьим видом микобактерий; болезнь характеризу8 ется тяжелым прогрессирующим течением. Заражение проис8 ходит чаще всего аэрогенным путем, возбудитель проникает через бронхиальное дерево в легкие. Возможно также зараже8 ние алиментарным путем — через желудочно8кишечный тракт и редко — контактным путем. Постепенно развивается аллер8 гия; от момента заражения до ее появления проходят 4–6 не8 дель, иногда больше.

Совокупность развивающихся изменений аллергического характера принято называть термином «повышение чувстви8 тельности замедленного типа». Это состояние характеризует8 ся, в частности, наличием антител.

656

Первичное заражение может наступить в детстве, чаще — в подростковом возрасте. При неосложненном первичном ту8 беркулезе при лечении наступает заживление с минимальными остаточными изменениями, при осложненном и прогресси8 рующем течении также может наступить заживление, но с уже более выраженными остаточными изменениями.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация туберкулеза сложна и неоднородна, учиты8 вает наряду с легочными и внелегочные проявления инфекции. Следующие признаки были взяты в основу клинической клас8 сификации туберкулеза: клинико8рентгенологические особен8 ности клинических форм туберкулеза, его течение, т. е. фазы, бактериовыделения, протяженность (локализация) процесса.

Клиническая классификация туберкулеза

А. Основные клинические формы.

Группа 1 — туберкулезная интоксикация у детей и подро8 стков.

Группа 2 — туберкулез органов дыхания.

1.Первичный туберкулезный комплекс.

2.Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

3.Диссеминированный туберкулез легких.

4.Очаговый туберкулез легких.

5.Инфильтративный туберкулез легких.

6.Туберкулема легких.

7.Кавернозный туберкулез легких.

8.Фиброзно8кавернозный туберкулез легких.

9.Цирротический туберкулез легких.

10.Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема).

11.Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, брон8 хов и др.

12.Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пы8 левыми профессиональными заболеваниями легких.

Группа 3 — туберкулез других органов и систем.

1.Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы.

2.Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лим8 фатических узлов.

3.Туберкулез костей и суставов.

657

4.Туберкулез мочевых, половых органов.

5.Туберкулез кожи и подкожной клетчатки.

6.Туберкулез периферических лимфатических узлов.

7.Туберкулез глаз.

8.Туберкулез прочих органов.

Б. Характеристика туберкулезного процесса. Локализация и протяженность: в легких по долям и сегмен8

там, а в других системах — по локализации поражения. Фаза течения туберкулезного процесса:

а) инфильтрация, распад, обсеменение; б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление.

По наличию возбудителя в мокроте (бацилловыделению): а) больные с выделением микобактерий туберкулеза (БК+); б) больные без выделения микобактерий туберкулеза (БК8). В. Осложнения.

Легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, ле8 гочно8сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, по8 чечная недостаточность, свищи бронхиальные, торакальные

идр.

Г.Остаточные изменения после извлеченного туберку8

леза.

а) по системе органов дыхания: фиброзные, фиброзно8 очаговые, буллезные изменения, наличие кальцинатов

влегких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз,

цирроз, бронхоэктатические явления, состояния после хирургического вмешательства и др.;

б) по другим системам: рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествления, состояние после оперативных вмешательств.

ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ, МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Туберкулез органов дыхания включает поражения легких, внутригрудных лимфатических путей, плевры и перикарда, крупных и мелких бронхов, трахеи, гортани.

При изучении анамнеза особое внимание следует уделить выявлению контакта с больными туберкулезом, а также указа8 ниям на заболевание туберкулезом членов семьи и ближайших родственников.

658

Специфических симптомов, типичных только для туберку8 леза, нет. Тем не менее необходимо обратить внимание на син8 дром интоксикации (повышение температуры тела, слабость, снижение аппетита) и «грудные симптомы»: кашель, выделе8 ние мокроты, кровохарканье, боли в груди, одышка. Также на притупление перкуторного звука, измененное дыхание, хрипы в легких.

Наиболее важным методом является рентгенологическое исследование: рентгенография и томография органов грудной клетки в прямом и боковом положении больного. Поражение трахеи и крупных бронхов выявляется при бронхоскопии. Бронхологический метод позволяет получить материал из лег8 ких и внутригрудных лимфатических узлов для последующего цитологического исследования.

Из лабораторных методов наиболее важным и информа8 тивным является микроскопическое и бактериологическое исследование материала на наличие микобактерий туберку8 леза.

Туберкулиновые пробы: внутрикожный тест Манту или градуированная накожная проба с различными концентра8 циями туберкулина имеет очень большое значение в детской практике и при дифференциальной диагностике туберкулеза с другими заболеваниями в любом возрасте.

Противотуберкулезные препараты

Палочка Коха (микобактерия туберкулеза) чувствительна к большому числу антибактериальных препаратов. Все они имеют разное химическое строение, фармакокинетику и фармакодинамику. Для клинических специалистов наибо8 лее приемлемой является градация данных препаратов по выраженности терапевтического эффекта, в соответствии с которой выделяют противотуберкулезные препараты пер8 вой линии (в России к ним относят изониазид, этамбутол, рифампицин, стрептомицин, пиразинамид, а в других стра8 нах еще и амикацин, капреомицин, рифабутин и препараты группы налидиксовой кислоты II и III поколений) и препа8 раты второй линии (фторхинолоны, протионамид, рифабу8 тин, циклосерин, канамицин, этионамид, амикацин, капре8 омицин).

По рекомендациям международного общества борьбы с ту8 беркулезом в зависимости от степени эффективности проти8 вотуберкулезные препараты разделяют на III группы.

659

I группа антибактериальных средств с высокой степенью эффективности: изониазид, рифампицин.

II — антибиотики средней степени эффективности: стреп8 томицин, протионамид, канамицин, циклосерин, этамбутол, этионамид, флоримицин (виомицин), пиразинамид.

III — препараты с наименьшей эффективностью при кли8 ническом применении: парааминосалициловая кислота, тио8 ацетазон.

Как видно из представленных данных, наиболее выражен8 ным бактерицидным эффектом и, следовательно, наибольшей эффективностью при лечении среди всех противотуберкулез8 ных препаратов обладают изониазид и рифампицин, отнесен8 ные к первой линии. В свете этого на сегодняшний день так8 тика лечения больных основывается на применении в первую очередь противотуберкулезных препаратов в сочетании с ан8 тибиотиками I и II групп. Такой подход в абсолютном боль8 шинстве случаев высокоэффективен и приводит к излечению 90–95% больных. За рубежом существуют сложные препара8 ты, имеющие в своем составе II—III антибиотика с обязатель8 ным наличием рифампицина или изониазида, заменяющие сложные многокомпонентные схемы. Опыт их использования в России пока недостаточен.

Противотуберкулезные средства второй линии являются препаратами резерва и используются при непереносимости пациентами антибиотиков первой группы, при их неэффек8 тивности, а также для лечения особых, так называемых поли8 резистентных, форм туберкулеза. Режим их применения осно8 вывается на клиническом варианте туберкулеза у данного пациента, чувствительности выделенного штамма, предше8 ствующей медикаментозной терапии, длительности течения заболевания.

Выбор режима терапии

Основным ориентировочным фактором в выборе режима противотуберкулезной терапии имеют особенности выделен8 ного штамма микобактерии туберкулеза и длительность ее персистирования в организме. На основе этих критериев всех больных разделяют на следующие группы.

1. Больные, у которых туберкулез обнаружен в первый раз, впервые зарегистрированные случаи вновь развившегося ту8 беркулеза легких, при которых анализ мазков на кислотоу8 стойчивые бактерии оказался положительным, больные с тя8

660