Детские инфекционные болезни. Полный справочник

ГЛАВА 2. СИФИЛИС

Сифилис — общее инфекционное хронически протекаю8 щее венерическое заболевание, возбудителем которого являет8 ся микроб — бледная трепонема, с преобладанием полового пу8 ти передачи возбудителя, хотя возможны и довольно распространены бытовой и трансплацентарный (внутриутроб8 ный) пути заражения.

Заболевание носит рецидивирующий характер течения, симптомы его развиваются строго соответственно определен8 ным периодам болезни. При сифилисе поражается не только кожа, но практически все органы и системы, что ведет к значи8 тельным нарушениям их функций и чревато смертельными ис8 ходами. В вопросе об источнике сифилиса имеется несколько точек зрения:

1)завезен в Европу из Америки участниками экспедиций Хри8 стофора Колумба, которые, в свою очередь, заразились им от местных жителей (на сегодняшний день практически отвергнута в связи с тем, что имеются данные о заболевае8 мости европейцев сифилисом в более ранние периоды ис8 тории);

2)аналогична первой, однако источником полагается эквато8 риальная Африка;

3)изначально присутствовал на всех континентах.

ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ

Возбудителем сифилиса является спирохета Ээндемиче8 ская ее, подвид Т. pallidum. В благоприятных условиях раз8 множается путем двойного поперечного деления за 32 ч. Воз8 будитель сифилиса может существовать в следующих формах:

1)цистовая (микроорганизм принимает форму клубка, плот8 но сворачиваясь, и синтезирует вокруг себя плотную не8 проницаемую оболочку — цисту); в таких случаях для лече8 ния следует использовать большие дозы антибиотиков,

642

которые могут перевести цистовую форму существования микроорганизма в обычную;

2)L8форма;

3)зернистые формы.

Воздействие низких температур переносит довольно хоро8

шо и может сохраняться длительно, зато высокочувствительна к высоким температурам высушиванию, ультрафиолетовому облучению, действию простейших дезинфицирующих средств.

Заражение сифилисом происходит тогда, когда имеется источник, возбудитель, входные ворота для инфекции. Ос8 новным источником инфекции является больной сифилисом человек, особенно заразны люди, у которых наличествуют ак8 тивные проявления свежего сифилиса на внешних покровах

ислизистых оболочках. Более всего заразны и опасны влаж8 ные высыпания на коже, которые носят мокнущий характер, в биологической жидкости, которая отделяется с этих очагов, находится огромное количество возбудителей сифилиса. Пе8 редается возбудитель многими путями, основным из которых является половой контакт с больным 85–90% среди всех слу8 чаев заражения; по эпидемиологическим данным, заражение во время полового акта происходит примерно в 30% случаев. Основная масса исследователей полагают, что бледная трепо8 нема не может проникнуть сквозь неповрежденную кожу или интактные слизистые, и большинство случаев инфицирова8 ния развивается при наличии видимых или микроскопиче8 ских нарушений их целостности. Возможен также бытовой путь заражения сифилисом через предметы домашнего обихо8 да (при пользовании общей посудой, бельем, полотенцами

идаже при курении одной сигареты). Возможна также переда8 ча возбудителя от матери плоду во время беременности — за8 ражение происходит внутриутробно — через сосуды плацен8 ты, при переливании крови и ее компонентов, при инъекциях нестерильными шприцами.

Ворганизме бледные трепонемы активно размножаются, могут распространяться с током лимфы, гематогенно, по пери8 невральным пространствам, возбудитель заносится в разные органы и ткани, что обусловливает те или иные признаки за8 болевания. По истечении некоторого времени количество ми8 кроорганизмов8возбудителей сифилиса в организме больного снижается, однако наряду с этим имеет место и сенсибилиза8 ция тканей организма. Ткани отвечают на контакт с возбуди8

643

телем более бурно, ярче выражен аллергический компонент. В связи с этим изменяются клинические проявления патоло8 гического процесса на каждом конкретном этапе протекания инфекции. В большинстве случаев после попадания возбудите8 ля в организм наблюдается классическое протекание сифилити8 ческой инфекции, отмечается типичная периодика и стадий8 ность процессов. Тем не менее в отдельных случаях возможно и длительное (многолетнее) бессимптомное течение без ярко выраженной клинической картины. В случаях с такой стертой клиникой впоследствии бессимптомное течение болезни начи8 нает проявляться и поражает внутренние органы и нервные структуры.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Клиническая картина сифилиса разнообразна и насыще8 на, развитие и выраженность ее проявлений зависит от прово8 димой терапии. Если заболевший не получает никакого лече8 ния, то в ходе заболевания выделяют следующие периоды.

1. Инкубационным периодом называют время, прошедшее от момента проникновения возбудителя в организм до по8 явления на теле первого клинического симптома — твердого шанкра. Длительность инкубационного периода при сифили8 се составляет в среднем 20–40 дней (возможны вариации от 10 до 90 дней). В ходе проведения опытов было доподлинно уста8 новлено, что время появления первичного шанкра находится в прямо пропорциональной зависимости от количества по8 павших в организм возбудителей. В среднем этот период со8 ставляет около трех недель. Типичный гунтеровский шанкр (назван по фамилии впервые описавшего его ученого) возни8 кает строго на месте внедрения бледных трепонем в организм и представляет собой безболезненную язву овальной блюдце8 образной формы с дном красновато8синего цвета, плотным инфильтрированным краем и скудным отделяемым. Размер ее непостоянен и может составлять от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре. Затем в течение пер8 вых нескольких часов микроорганизмы с током крови и лим8 фы попадают в регионарные лимфатические узлы, вызывая их воспаление регионарный лимфаденит, он может быть од8 носторонним и двусторонним и имеет место у 50–85% боль8

644

ных. Явления регионарного лимфаденита становятся хорошо выраженными через неделю после появления первичной яз8 вы. Примерно в половине случаев шанкр может быть атипич8 ным: иметь мягкую, неуплотненную консистенцию, быть бо8 лезненным, возможно присоединение вторичной инфекции или развитие множественных язв, возможно внутреннее рас8 положение шанкра, описаны случаи течения сифилиса без по8 явления первичного твердого шанкра.

2. Первичным периодом сифилиса называют промежуток времени от возникновения твердого шанкра до развития перво8 го генерализованного высыпания. Его длительность составляет 6–8 недель. Типичны три симптома: твердый шанкр, воспале8 ние регионарных лимфатических узлов и мелких лимфатиче8 ских сосудов — регионарный лимфангиит. При этом лимфати8 ческие узлы неравномерно увеличены в размерах, подвижны, безболезненны, плотноэластической консистенции, нагнои8 тельные явления нехарактерны, хотя возможно небольшое временное повышение температуры, слабость и головокру8 жение. Тем не менее эти явления быстро стихают. Состояние, при котором у больного развивается острая лихорадочная ре8 акция, пациент испытывает сильный озноб, слабость, недо8 могание, головную боль и головокружение, боли в горле, со8 провождающиеся местным воспалением зон кожи и слизистых, где произошло внедрение возбудителя, называется реакцией Яриша8Герксгеймера. Она развивается обычно по проше8 ствии нескольких часов после начала лечения сифилиса. На8 блюдается у половины больных первичным сифилисом и 3/4 больных вторичным сифилисом, а также одной трети боль8 ных с нейросифилисом. Имеются свидетельства о том, что ре8 акция Яриша—Герксгеймера развивается в ответ на высво8 бождение липополисахаридов из бледных трепонем, которые действуют как бактериальный эндотоксин. Для постановки диагноза одной только клинической картины недостаточно, а поскольку получить культуру не представляется возможным из8за плохого роста бледной трепонемы на средах, то ведущим методом в диагностике сифилиса становится микроскопия от8 деляемого с шанкра в темном поле. Может также быть исполь8 зовано аспирированное содержимое увеличенного лимфати8 ческого узла. Отрицательный результат может быть убедительным лишь в том случае, если он получен как мини8 мум троекратно при проведении ежедневного исследования

645

на протяжении трех суток. В противном случае отрицательные пробы в количестве менее трех не имеют под собой диагности8 ческой значимости и не могут быть основанием для снятия диагноза сифилиса. Полезными и информативными методами диагностики первичного сифилиса являются исследование биоптата из области первичной язвы. Из этой области можно так же взять материал на микроскопию. Распространенным способом диагностики считается реакция Вассермана и реа8 ниновая экспресс8проба, а также реакция на основе абсорб8 ции флюоресцирующих спирохетозных антител. Нарастание титра антител в этих пробах свидетельствует о высокой веро8 ятности диагноза сифилиса. Эти исследования обычно прово8 дятся еженедельно не менее одного месяца.

Первичный сифилис лечат наиболее часто препаратами пенцилинового ряда. Альтернативным препаратом считается тетрациклин. Чтобы избежать неудач в лечении первичного сифилиса, рекомендуется повторное проведение сывороточ8 ных реакций дважды после окончания курса лечения с интер8 валами в три месяца. При этом титры антител должны умень8 шиться как минимум в четыре раза.

3. Второй период характеризуется тем, что картина генера8 лизованного высыпания уступает место бугоркам или гуммам. Эти элементы обобщенно называют третичными сифилида8 ми (т. е. появляющиеся во время третьей по счету фазы забо8 левания). Около половины пациентов в этот период заболева8 ния испытывают слабость и недомогание (23–46%), частым симптомом при вторичном сифилисе является головная боль (9–46%), повышение температуры тела и явления озноба со8 провождают течение заболевания в 5–39%, зуд отмечают чуть меньше половины больных (42%), четверть пациентов предъя8 вляют жалобы на потерю аппетита. Значительно реже встреча8 ются такие симптомы, как болезненность в глазных яблоках при их движениях, болезненные ощущения в костях и суста8 вах, хрипота, менингиальные симптомы, воспаление радужки. Этот период довольно продолжителен и длится 3–4 года, тече8 ние его волнообразно и изобилует разнообразием клиниче8 ских симптомов. Основной орган, отображающий происходя8 щие в организме процессы, — кожа, хотя могут поражаться все органы и системы. Гуммы образуются при проникновении возбудителя из системного кровотока в слои кожи. Твердый шанкр сменяется появлением генерализованной сыпи на 2–3

646

месяца, которая в свою очередь уступает место гуммам, затем все проявления исчезают на некоторое время и вскоре возоб8 новляются в той же последовательности, исключая появление твердого шанкра. Первая волна высыпаний обычно наиболее выражена. Во вторичном периоде выделяют пять различных групп сифилидов: сифилитическая розеола, сифилитические папулы, лейкодерма сифилитическая, сифилитические пусту8 лы, сифилитическая плешивость.

Их примерное внешнее строение нужно знать для более легкого выявления больных сифилисом и для проведения диф8 ференциальной диагностики. Розеолы представляют собой пятна, локализующиеся, как правило, на кожных покровах туловища, их цвет бледно8розовый, форма округлая, поверх8 ность не шелушится. Папулы внешне напоминают гладкие узелки округлой формы сине8красного цвета, вегетирующие в складках кожи и в области заднего прохода, сифилитические папулы приобретают название «остроконечные кондиломы». Пустулы при сифилисе мало чем отличаются от обычных гной8 ничковых заболеваний кожи, со временем они изъязвляются, но могут покрываться гнойными корочками. Плешивость про8 является потерей волос, что носит очаговый характер и не со8 провождается какими8либо изменениями со стороны кожи. Сифилитической лейкодермой называют участки кожи с ги8 попигментацией в форме пятен или по типу кружев, в основ8 ном этот элемент проявляется на шее. При внедрении возбу8 дителя в слизистую оболочку зева возможно развитие его воспаления (ангины сифилитической), что встречается доволь8 но часто. По морфологической картине такие ангины могут быть гнойничково8язвенными, папулезными, эритематозны8 ми. Клинически сифилитические ангины можно отдифферен8 цировать от обычных стрептококковых на основании отсут8 ствия резких воспалительных проявлений в виде повышения температуры тела, ознобов, болей и т. д. Если сифилитические высыпания затрагивают голосовые складки, голос больного становится охриплым или осиплым.

Нечасто встречаются патологические изменения со сторо8 ны костной системы в виде воспалительных реакций в костной ткани и надкостнице. При этом чаще поражаются большие и малые берцовые кости. Осложнения проявляются болевыми ощущениями преимущественно в ночное время суток, оно мо8 жет протекать по типу артрита как изолировано, так и поражать

647

несколько суставов. В процесс могут вовлекаться и синовиаль8 ные влагалища мышц, воспаление сопровождается скоплением жидкости в синовиальных пространствах суставов. Наряду с поражениями костной системы встречаются и нарушения функции печени, желудка, кишечника, почек, воспаления нер8 вов.

При постановке диагноза вторичного сифилиса необхо8 димо уделить достаточно внимания дифференциальному диагнозу, так как именно на этом этапе течения сифилиса встречается больше всего неточностей и неверных заключе8 ний. Для того чтобы отличить сифилитическую розеолу от элементов розеолезной сыпи, развивающейся при тифах, необходимо обратить особое внимание на ее распространен8 ность и наличие шелушения, которые типичны для пораже8 ния сифилисом, наличие точечных кровоизлияний и пете8 хий, наоборот, более характерно для других заболеваний. Кроме того, на коже обычно вдобавок к сыпи имеются вто8 ричные изменения, называемые сифилидами. Четкое указа8 ние в анамнезе на предшествующее употребление каких8ли8 бо лекарственных или химических веществ заставляет больше задуматься о токсикодермиях, нежели о сифилити8 ческих проявлениях. Также для таких явлений более харак8 терен аллергический оттенок реакции: шелушение элемен8 тов, чувство зуда и жжения.

Клиническая картина описанных проявлений довольно быстро сворачивается при отмене препарата, прекращении поступления в организм триггерного агента. Определяющим методом диагностики является постановка сывороточных ре8 акций, наиболее популярной из них остается реакция Вассер8 мана. В то время как кожные проявления вторичного сифили8 са могут протекать нетипично, имитировать течение других заболеваний, сывороточные тесты практически всегда дают определенный ответ на вопрос, касающийся присутствия в организме возбудителя сифилиса, что не вполне характерно для первичного периода заболевания. Ложноотрицательные результаты могут встречаться при развитии феномена прозо8 ны, когда титры антител настолько высоки, что реакция «ан8 тиген8антитело» не протекает в полном объеме. Если такую сыворотку немного развести, то можно получить желаемый положительный результат. Лечение вторичного сифилиса проводится по тем же принципам, что и первичного.

648

Примерно на третьем году течения заболевания вторичный сифилис переходит в третичный. Если больной не получает адекватного лечения, третичный период сифилиса затягивает8 ся и может длиться всю оставшуюся жизнь. Это наиболее тя8 желый период для пораженного, уродующий его физически, приводящий к инвалидизации и в некоторых случаях к смер8 ти. Благодаря значительным успехам в совершенствовании методов диагностики ранних форм сифилиса, отработанным схемам лечения и появлению новых высокоэффективных препаратов, на сегодняшний день это заболевание в третич8 ном периоде практически не встречается. На поздних стадиях сохраняется тенденция к волнообразному течению, однако продолжительность каждого последующего рецидива удлиня8 ется; количество микроорганизмов в покровных тканях значи8 тельно уменьшается, из8за чего велика вероятность получения ложноотрицательных результатов при проведении серологиче8 ских исследований, а заразность больного для окружающих сводится почти к нулю. Наиболее подвержены повреждающему действию инфекции в третичном периоде кожа, слизистые обо8 лочки, костные образования. Элементами третичного периода, являющиеся визитной карточкой этой фазы течения сифилиса, являются бугорки, которые в большом количестве образуются

втолще кожи, безболезненные. Спустя некоторое время на их месте появляются мелкие язвочки, которые затем организуются

вмаленькие рубчики или пигментные пятнышки. Они плотные по консистенции, сине8красные, с гладкой поверхностью, ча8 сто их сравнивают с вишневыми косточками.

Второй элемент, характерный для третичного периода си8 филиса, — сифилитическая гумма. Основное место локализа8 ции — кожа голеней и предплечий, слизистые языка, зева, носа, реже — кожа головы. Гумма выглядит как узел, располагаю8 щийся в глубине подкожно8жировой клетчатки, при пальпации он безболезненный. Он также имеет сине8красный цвет и окру8 глую форму, по величине как грецкий орех, однако на ощупь имеет эластичную структуру. Гуммы склонны к болезненным изъязвлениям с формированием в их центре некротического стержня. Организующиеся язвы оставляют после себя рубцы с неровными краями в форме звезды.

Прорастая в подлежащие ткани, они искажают процесс зву8 кообразования в гортани, глотание, дыхание, способствуют деструкции костных элементов носовой перегородки, что при8

649

водит к изменению формы носа, который западает и становит8 ся седловидным.

Если во время беременности мать будущего ребенка зара8 жена сифилисом, то его возбудитель с током крови через сосу8 ды плаценты проникает в организм плода по пупочной вене. При этом велика вероятность выкидышей, внутриутробной гибели плода.

Различают ранний сифилис, развивающийся в возрасте до четырех лет, и поздний, если заражение произошло позднее. К раннему врожденному сифилису относятся также следую8 щие периоды, отличающиеся клинически друг от друга: сифи8 лис плода, если ребенку меньше года, то это сифилис грудно8 го возраста, если больше года, но меньше 4 лет, то это сифилис раннего детского возраста. Для сифилиса плода характерно начало патологических процессов примерно с середины бере8 менности. При этом страдают внутренние органы, опорно8 двигательный аппарат плода, что проявляется появлением фо8 кусов воспаления в тканях, заменяющихся затем элементами соединительной ткани. Это может серьезно нарушать функ8 ции соответствующих органов и приводить к гибели плода. Наиболее часто поражаются печень, селезенка и трубчатые кости.

Для врожденного сифилиса грудного возраста характерны как общие признаки: дистрофические явления с повышениями температуры тела, потливостью, тревожностью и беспокойно8 стью ребенка, — так и развитие повреждений и патологии ра8 звития во внутренних органах. К ним относятся поражения пе8 чени, патология почек, пневмонии, воспаления костной ткани и повреждения хрящевых структур. Кроме того, он проявляется наличием обильной сыпи на коже и слизистых, представленной разнообразными элементами. Картина высыпаний во многом сходна с таковой при клинике вторичного периода. Тем не ме8 нее имеется у детей и ряд особенностей: папулезные высыпа8 ния носят эрозивный характер, имеют влажную мокнущую поверхность. В околоротовой области могут образовываться так называемые диффузные инфильтрации Гохзингера, кото8 рые представляют собой сливающиеся папулезные элементы, трескающиеся по мере подсыхания. Подобные элементы, воз8 никающие на слизистой оболочке носа, впоследствии покры8 ваются корками. Это обстоятельство значительно затрудняет ребенку процесс дыхания, из8за чего он становится раздражи8

650